MASTER DATA SURA

No. Surat :
Tanggal :
Perihal :

Nama Kapal :
Bendera :
Tanda Panggilan :
Perusahaan :
Isi Kotor / GT :
Nahkoda :
Pelabuhan Asal :
Pelabuhan Tujuan :
Posisi Kapal :
Jenis Muatan :
MASTER DATA SURAT PERMOHONAN

0251/QIM-GSK/III/2024
Gresik, 17 Maret 2024
Permohonan Sertifikat NTR A

TB. MARINA 2221BG. MARINE POWER 3308

INDONESIA
YDA 3214
PT. QUANTA INTI MANDIRI
198 / 3346 GT
IBRAHIM A.
SAMPIT
BATAM
JETTY MASPION
BATU BARA6.500 TON
 PT. QUANTA INTI M
SHIPPING AGENCY AND MARINE SE
Alamat : Jl. Yos Sudarso No.28 - Gresik. Telp. 0

Gresik, 17 Maret 2024

No. Surat : 0251/QIM-GSK/III/2024

Perihal : Permohonan Sertifikat NTR A
Lampiran :-

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas II Gresik.
Di –
Gresik.

Dengan Hormat,
Bersama ini kami beritahukan dan mengajukan layananPermohonan Serti
atas kapal milik/keagenan kami dengan data sebagai berikut :

Nama Kapal : TB. MARINA 2221 / BG. MARINE POWER 3308

Bendera : INDONESIA
Tanda Panggilan : YDA 3214
Perusahaan : PT. QUANTA INTI MANDIRI
Isi Kotor / GT : 198 / 3346 GT
Nahkoda : IBRAHIM A.
Pelabuhan Asal : SAMPIT
Pelabuhan Tujuan : BATAM
Posisi Kapal : JETTY MASPION
Jenis Muatan : BATU BARA / 6.500 TON

Demikian Surat permohonan ini kami buat atas kapal diatas, atas perhatian
Gresik, 17 Maret 2024
PT. QUANTA INTI MANDIRI

Surantoko
Operasional
TA INTI MANDIRI
CY AND MARINE SERVICE
No.28 - Gresik. Telp. 082214913419

n Kelas II Gresik.
*) Tinggal Cetak Jangan Di Ubah

Permohonan Sertifikat NTR A

INE POWER 3308

diatas, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

n Di Ubah
 PT. QUANTA INTI M
SHIPPING AGENCY AND MARINE SE
Alamat : Jl. Yos Sudarso No.28 - Gresik. Telp. 0

Gresik, 17 Maret 2024

No. Surat : 0251/QIM-GSK/III/2024

Perihal : Permohonan Penerbitan PHQC
Lampiran :-

Kepada
Bpk/IbuYth,
Pimpinan Kepala Kantor
Karantina
dan Kesehatan
Pelabuhan Gresik
Di –
Gresik.

Dengan Hormat,
Bersama ini kami beritahukan dan mengajukan layanan Permohonan Pene
atas kapal milik/keagenan kami dengan data sebagai berikut :

Nama Kapal : TB. MARINA 2221 / BG. MARINE POWER 3308

Bendera : INDONESIA
Tanda Panggilan : YDA 3214
Perusahaan : PT. QUANTA INTI MANDIRI
Isi Kotor / GT : 198 / 3346 GT
Nahkoda : IBRAHIM A.
Pelabuhan Asal : SAMPIT
Pelabuhan Tujuan : BATAM
Posisi Kapal : JETTY MASPION
Jenis Muatan : BATU BARA / 6.500 TON
SSCEC :
Demikian Surat permohonan ini kami buat atas kapal diatas, atas perhatian

Gresik, 17 Maret 2024

PT. QUANTA INTI MANDIRI

Surantoko
Operasional
TA INTI MANDIRI
CY AND MARINE SERVICE
No.28 - Gresik. Telp. 082214913419

Permohonan Penerbitan PHQC

RINE POWER 3308

iatas, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
*) Tinggal Cetak Jangan Di Ubah
 PT. QUANTA INTI M
SHIPPING AGENCY AND MARINE S
Alamat : Jl. Yos Sudarso No.28 - Gresik. Telp.

Gresik, 17 Maret 2024

No. Surat : 0251/QIM-GSK/III/2024

Perihal : Permohonan Ijin Muat Limbah B3
Lampiran :-

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas II Gresik.
Di –
Gresik.

Dengan Hormat,
Bersama ini kami beritahukan dan mengajukan layanan Permohonan Ijin
atas kapal milik/keagenan kami dengan data sebagai berikut :

Nama Kapal : TB. MARINA 2221 / BG. MARINE POWER 330

Bendera : INDONESIA
Tanda Panggilan : YDA 3214
Perusahaan : PT. QUANTA INTI MANDIRI
Isi Kotor / GT : 198 / 3346 GT
Nahkoda : IBRAHIM A.
Pelabuhan Asal : SAMPIT
Pelabuhan Tujuan : BATAM
Posisi Kapal : JETTY MASPION
Jenis Muatan : BATU BARA / 6.500 TON

Demikian Surat permohonan ini kami buat atas kapal diatas, atas perhatian
Gresik, 17 Maret 2024
PT. QUANTA INTI MANDIRI

Surantoko
Operasional
TA INTI MANDIRI
NCY AND MARINE SERVICE
No.28 - Gresik. Telp. 082214913419

n Kelas II Gresik.

Permohonan Ijin Muat Limbah B3 *) Tinggal Cetak Jangan Di Ubah

RINE POWER 3308

iatas, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

k Jangan Di Ubah
 SURAT PERNYATAAN NAKHODA
(MASTER SAILING DECLARATION)
Berdasarkan pasal 138 Undang-Undang Pelayaran Nomor 17 Tahun 2008 tentang Pelayaran
In Accordance with article 138 Shipping Act. No 17 Year 2008

Yang bertanda tangan dibawah ini

The Undersign below

Nama Nakhoda : IBRAHIM A.

Master of the
ship's name

Dengan Ini menyatakan Bahwa :

Herewith declare that

Nama Kapal : TB. MARINA 2221 / Kebangsaan : INDONESIA

Ship's name BG. MARINE POWER 3308 Nationality

Tanda Panggilan : YDA 3214 GT / NT : 198

Call Sign

Nomor IMO : - No. :

IMO Number SIPI/SIKPI)*

B. Telah dimuati dengan aman, sarat, dan stabilitas yang baik

has been loaded with safe draft and stability

URAIAN JUMLAH KETERANGAN

Jenis Muatan
Total of cargoes on BATU BARA / 6.500 TON
board
Penumpang yang
diangkut
Passnger on board
Draft Kapal tolak
Departure draft
Stabilitas kapal
tolak
Departure Stability

C. Telah diawaki dengan jumlah dan kompetensi yang cukup :

Manned with proper amount and competency

JABATAN DI ATAS
JUMLAH KETERANGAN
KAPAL
Perwira Deck / deck 3
Officer
Perwira Mesin / 3 10 Orang Termasuk Nahkoda
Engine Officer
ABK / Rating 4

ABK lainnya / Others

D. Telah dilengkapi dengan peralatan navigasi, keselamatan, pemadam

kebakaran, dan pencegahan pencemaran yang berfungsi baik :
Has been equipped with navigational, life saving, fire equipment, and pollution
prevention

JENIS PERALATAN JUMLAH KETERANGA

Navigasi / Navigational …………… …………………………
Penolong / Life Saving …………… …………………………
Pemadam Kebakaran / Fire Equipment …………… …………………………
Pencegahan Pencemaran / Pollution Prevention …………… …………………………

E. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenarnya.

Herewith this declaration in tru and correct

Tempat & tanggal

Place & date
Nakhoda kapal
Master's Signature
08 tentang Pelayaran

INDONESIA

/ 3346 GT
*) Tinggal Cetak Jangan Di Ubah

ETERANGAN

6.500 TON
ETERANGAN

g Termasuk Nahkoda

KETERANGAN
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Tempat & tanggal Gresik, 17 Maret 2024
Place & date
Nakhoda kapal IBRAHIM A.
Master's Signature
k Jangan Di Ubah
 PT. Q
Maura Residence Blok C – 7
Phon
E-M

MANIFEST OF CARGO
Shipped : TB. MARINA 2221 / BG. MARINE POWER 3308

NO SHIPPER Consig

NIHIL NIH
 PT. QUANTA INTI MANDIRI
Residence Blok C – 7 Jl Banyu Urip DS Gempol Kurung,Menganti,Gresik Jawa Timur
Phone +62 31 3285870 Fax : +62 31 3285870
E-Mail : Quanta.sby001@gmail.com

Sailed
From
Voy : - Master : IBRAHIM A. To

Consigness Mark & nos No Of Packages Description of Good

NIHIL NIHIL

Gresik, 17 Maret 202

PT. QUANTA INTI M
AS AGENT
 : Gresik, 17 Maret 2024
: Gresik
: BATAM

Meassurament
escription of Good Remaks
Kg/Ton

NIHIL NIHIL

Gresik, 17 Maret 2024

PT. QUANTA INTI MANDIRI
AS AGENT