RANCANGAN KONSEPTUAL
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI PENGKAJIAN /
PERENCANAAN KONSTRUKSI
PEMBANGUNAN…….
Lokasi Pekerjaan :
Nomor Pekerjaan :
Waktu Pelaksanaan :
Nama dan Jabatan Tanda Tangan
Konseptor
Diperiksa Oleh
Disahkan Oleh
Status Dokumen : COPY / ASLI *)
Distribusi Ke :
No Urut. Nama Unit Kerja Tanggal Distribusi
*) coret yang tidak perlu
RANCANGAN KONSEPTUAL
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI PENGKAJIAN /
PERENCANAAN KONSTRUKSI
1. DATA UMUM
Nama Proyek :
Nama Paket Pekerjaan :
Lembar Pekerjaan :
Nomor Kontrak :
Nama Konsultan :
Pengkajian / Perencanaan
Konstruksi
Lingkup Tanggung Jawab : 1.
Konsultan Pengkajian / 2.
Perencanaan Konstruksi …
2. IDENTIFIKASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
Tabel 1 Identifikasi Keselamatan Konstruksi
No Aspek Informasi Awal Rekomendasi Teknis
.
1 Lokasi
2 Lingkungan Fisik
3 Sosio-Ekonomi
4 Dampak Lingkugan
RANCANGAN KONSEPTUAL
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
PERANCANGAN KONSTRUKSI
……….
Lokasi Pekerjaan :
Nomor Kontrak :
Waktu Pelaksanaan :
DISUSUN OELH:
……………………………………………………….
RANCANGAN KONSEPTUAL
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
PERANCANGAN KONSTRUKSI
………………………………..
Nama Paket Pekerjaan
……………………………………
Periode pelaksanaan pekerjaan
Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa
Dibuat Oleh : Disetujui Oleh:
…………………………….. Penanggung Jawab Kegiatan
(Nama Jabatan)
ttd ttd
………………………………… …………………………….
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
(NIP:)
RANCANGAN KONSEPTUAL
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI PERANCANGAN
KONSTRUKSI
1. DATA UMUM
Nama Proyek :
Nama Paket Pekerjaan :
Lembar Pekerjaan :
Nomor Kontrak :
Nama Konsultan :
Perancangan
Lingkup Tanggung Jawab : 1.
Konsultan Perancangan 2.
…
2. METODE PELAKSANAAN
No Lingkup Pekerjaan Metode Pekerjaan Bahaya Utama
3. STANDAR PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Rencana
Kegiatan Waktu
No Referensi Pemeriksaan dan
(Aktivitas) Pengujian
Pengujian
4. REKOMENDASI RENCANA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
No Kegiatan (Aktivitas) Dampak pada Rekomendasi
Lingkungan
(1) (2) (3)
5. RENCANA MANAJEMEN LALU LINTAS
No Kegiatan (Aktivitas) Data lalu lintas Rekomendasi
harian rata-rata
(1) (2) (3)
6. IDENTIFIKASI BAHAYA, MITIGASI BAHAYA, DAN PENETAPAN
TINGKAT RISIKO
Penilaian Tingkat Resiko
N PEKER IDENT Pekerja Peralata Material Publik Lingkun
O JAAN IFIKA n gan
BERISI SI Hidup
KO BAHAY
A
K A TR = K A TR K A TR K A TR K A TR =
KxA = = = KxA
KxA KxA Kx
A
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Resiko
No Uraian Identifikasi Risiko Penetapan Rencana
Kegiatan Bahaya Pengendalian Tindakan
Risiko
Tabel Penetapan Tingkat Keparahan
Skala Konsekuensi Keselamatan
Tingkat Manusia Peralatan Material Lingkungan /
Keparahan (Pekerja & Fasilitas Publik
Masyakarat)
Identifikasi Bahaya dan Pendengalian Risiko
No Uraian Kegiatan Identifikasi Dampak / Penetapan
Bahaya Risiko Pengendalian
Risiko
7. Standar dan/ atau Peraturan Perundang-undangan
Pengendalian Peraturan
No Klausul/Pasal
Risiko Perundangan &
8. Pernyataan Penetapan Tingkat Risiko Keselamatan Konstruksi
Berdasarkan hasil identifikasi bahaya untuk pelaksanaan pekerjaan :
Nama Paket Pekerjaan :
Harga Penilaian Perancangan :
(Estimate Engineer)
Lokasi Pekerjaan :
Maka dengan ini menetapkan bahwa tingkat Risiko Keselamatan Konstruksi untuk paket
pekerjaan sebagaimana maksud diatas adalah :
RISIKO KESELAMATAN KONSTRUKSI (BESAR / SEDANG / KECIL )*
* Coret yang tidak perlu
Jabatan :
Nama :
Tanda Tangan :
9. Dukungan Keselamatan Konstruksi
No Jabatan Jumlah Personel
1 Ahli / Petugas Konstruksi
a. Ahli K3 Konstruksi Utama
b. Ahli K3 Konstruksi Muda
c. Petugas Keselamatan Konstruksi
3 Petugas P3K
4 Flagman
5 Tenaga Kesehatan
6 Personel Penjamin Mutu
7
8 dst
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Pengendalian dan Peluang.
Deskripsi Risiko Persy Pengen Penilaian Tingkat Risiko Pengen Penliaian Sisa Risiko
N Urai Identifi Jenis aratan dalian Keke Ke Nilai Tin dalian Keke Kepa Nilai Ting Ketera
o an kasi Bahaya Peme Awal rapan par Risik gka Lanjut rapan rahan Risik kat ngan
Peke Bahaya (Tipe nuhan (F) aha o t an (F) (A) o Risik
rjaan (Skena Kecela Perat n (FX Risi (FXA o
rio kaan) uran (A) A) ko ) (TR)
Bahaya (TR
) )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
B2. Rencana Tindakan (sasaran khusus & program khusus)
No Pengendalian Sasaran Program
Risiko Uraian Tolak Uraian Sumber Jadwal Bentuk Indikator Penanggung
(Sesuai Ukur Kegiatan Daya Pelaksanaan Monitoring Pencapaian Jawab
kolom Tabel
6 IBPRP)
C. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
No Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksana
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
Tabel Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)
Nama Pekerja : Isi Nama Pekerja
Nama Paket Pekerjaan : ……
Tanggal Pekerjaan : ….. s/d …..
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:
1 Helm / Safety Helmet √ 4 Rompi Keselamatan / √
Safety Vest
2 Sepatu / Safety Shoes √ 5 Masker Pernafasan / √
Respiratory
3 Sarung Tangan / Safety √ 6 Dst… √
Gloves
Urutan Langkah Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab
Pekerjaan
E. Evluasi Keselamatan Konstruksi
E1. Pemantauan dan Evaluasi
Tabel Contoh Jadwal Inspeksi dan Audit
No Kegiatan PIC Bulan Ke-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1
2
1 Inspeksi
Keselamatan
Konstruksi
2 Patroli
Keselamatan
Konstruksi
3 Audit Internal
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) KONSULTANSI KONSTRUKSI
PENGAWASAN / MANAJEMEN PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI
……….
Lokasi Pekerjaan :
Nomor Kontrak :
Waktu Pelaksanaan :
DISUSUN OELH:
……………………………………………………….
Nama penyedia jasa konsultansi konstruksi
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) KONSULTANSI KONSTRUKSI
PENGAWASAN / MANAJEMEN PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI
………………………………..
Nama Paket Pekerjaan
……………………………………
Periode pelaksanaan pekerjaan
Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa
Dibuat Oleh : Disetujui Oleh:
…………………………….. Penanggung Jawab Kegiatan
(Nama Jabatan)
ttd ttd
………………………………… …………………………….
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
(NIP:)
IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENGENDALIAN RISIKO
No Uraian Identifikasi Risiko Pengendalian
Kegiatan Bahaya Risiko
Dibuat Oleh
Ahli Keselamatan / K3 Disetujui Oleh
Konstruksi Kepala Pengawas/ MK
Ttd Ttd
Nama Lengkap Nama Lengkap
PERATURAN PERUNDAN UNDANG DAN STANDAR
No Metode Pelaksanaan Peraturan Perundangan & Persyaratan
Lainnya Yang Menjadi Acuan
PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
No Uraian Kegiatan Sasaran Program Pengawasan
No Jabatan Jumlah Nama Personel Sertifikat
Personel
1 Ahli K3 / Keseleamatan
Konstruksi
2 Petugas K3 / Keselamatan
Konstruksi
3 Ahli Teknik Terkait / Ahli
Teknik Sesuai Bidangnya
