Format Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota PPS

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS
KABUPATEN/KOTA*) NAGAN
RAYA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Puja Permata Sari
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Blang Luah, 09 Mei 2005, 19 Tahun
Pekerjaan/Jabatan :-
Alamat :Dusun mekar jadi, desa blang luah kecdarul
makmur. Kab.Nagan raya

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di

Kecamatan/Kelurahan/Desa Blang luah berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Ogan KomeringIlir Nomor:
………../PP.04.1-Pu/1602/2022 tanggal 18 Desember 2022.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Blang luah, 02 Mei 2024

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan:*)Coret yang tidak diperlukan

Format Surat Pernyataan Calon Anggota PPS

SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yangbertandatangandibawahini:
Nama : Puja Permata Sari
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia: Blang Luah, 09 Mei 2005, 19 Tahun
Pekerjaan/Jabatan :-
Alamat :Dusun mekar jadi, desa blang luah kec darul
makmur. Kab.Nagan raya

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS

Kabupaten/Kota Nagan RayaKecamatan/Kelurahan/Desa Blang luah:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. bebas dari penyalah gunaan narkotika;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu danPemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulisdan
berhitung; dan
10. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
11. Sehatrohani
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS.

Blang luah, 02 Mei 2024

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp10.000,-

(……………………………)

Keterangan:*)Coret yang tidak diperlukan

Format Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota PPS

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PPS
KABUPATEN/KOTA*)…….. Foto4x6
KECAMATAN……..

1. Nama : Puja Permata Sari

2. JenisKelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Blang Luah, 09 Mei 2005, 19 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan :-
5. Alamat : Dusun Mekar Jadi,Desa Blang Luah.Kec.Darul
Makmur,Kab. Nagan Raya
6. StatusPerkawinan : Belum Kawin
a. Belum/Sudah/PernahKawin*
b. NamaIstri/Suami :-
c. JumlahAnak :-
7. RiwayatPendidikan:
NamaSekolah TahunSekolah
a. SD : SDN Seunaam 1 Darul Makmur : 2011-2016 Tahun
b. SMP :SMPN7 Darul Makmur : 2017-2019Tahun
c. SMA/SMK : SMK Darma Shalihat : 2020-2023 Tahun
d. Diploma :-
e. Sarjana :-
f. Magister :-
g. Doktor :-
8. PengalamanPekerjaan:
9. KhususKepemiluan : Anggota KPPS : 2024 Tahun
a. NonKepemiluan :-
10. KaryaTulis/Publikasi :
a. KhususKepemiluan :-
b. NonKepemiluan :-
11. PengalamanOrganisasi
NamaOrganisasi Jabatan PeriodeAktif
……………………………… ……………………………… …....................Tahun
……………………………… ……………………………… …....................Tahun
 ……………………………… ……………………………… …....................Tahun
……………………………… ……………………………… …....................Tahun
……………………………… ……………………………… …....................Tahun
12. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS.

Blang luah,02 Mei 2024

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)
Keterangan:*)Coret yang tidak diperlukan