BERITA ACARA

SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS SUB PIN POLIO PUTARAN I

PUSKESMAS MLANDINGAN

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Empat bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat Kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rona Novia Prihantini, A.Md.Kep
Jabatan : Koordinator Imunisasi
Instansi : Puskesmas Mlandingan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Riris Handini, A.Md.Kes
Jabatan : Sanitarian
Instansi : Puskesmas Mlandingan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No Jenis Limbah Jumlah

1. Vial Rusak 0
2. Vial Kadaluarsa 0
3. Vial Kosong 52
4. Vial Utuh 0
5. Dropper Rusak 0
6. Droper Terpakai 52
7. Dropper Tidak Terpakai 0

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus di dalam wadah/ container, sejak penandatanganan berita
acara ini maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk dilakukan penyimpanan
dan pengolahan limbah medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat oleh kedua belah pihak agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Riris Handini, A.Md.Kes Rona Novia Prihantini, A.Md.Kep

NIP. 19970512 201903 2001 NIP. 19821107 200801 2012

Mengetahui,
UPT PUSKESMAS MLANDINGAN

dr. Ni Made Rai Putri Miranti

NIP.19830228 201001 2 025