SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROHMATIN HASANAH
Tempat/tgl lahir : Pringgabaya , 30-05-2008
Alamat : Dusun Embur
No.NIK : 5203087005080000
No Telpon : 085931314349

Selanjutnya disebut pemberi kuasa Dengan ini memberi kuasa kepada saya pihak ke-2
Nama : MUKSIN, S.Ag
Tempat/tgl lahir : Wanasaba 31-12 1974
Alamat : Terutuk Wanasaba
No.KTP : 5203143112740150
No. Telpon : 0818549672

Selanjutnya disebut penerima kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pemberi kuasa,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penanda tanganan slip pengambilan uang secara tuniai/menerima dana tunai /pengambilan
uang secara tunai menerima buku tabungan /KIP/PIN milik saya, dengan data data sebagai berikut :
Nomor Rekening : 1610010813512
Atas nama : ROHMATIN HASANAH
Nama bank : Mandiri

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa sepenuhnya
dengan membebaskan PT Bank Mandiri (persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul
dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wanasaba , 01 Oktober 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

matrai

MUKSIN, S.Ag ROHMATIN HASANAH

NIP :- NIS :-
NO nama tempat lahir Alamat tanggal lahir nik no.hp nomor rekening atas nama
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 AMRINA SAPITRI Gelumpang Gelumpang 14-10-2008 5203145410080000 1610010813603 AMRINA SAPITRI
2 DINA MAULIDA Gerintuk Gerintuk 08-03-2009 5203064803090000 087727831095 1610010816523 DINA MAULIDA
3 IMAM SALEH HAMBALI Ampan Belak Ampan Belak 01-10-2009 085934687005 1610010819659 IMAM SALEH HAMBALI
4 IZATUL ATKIA Terantapan IZATUL ATKIA
5 LALU TEGAR ANDRIAN SALAHUDDIN Wanasaba Bale Belek 20-09-2009 5203142009090000 1610010820624 LALU TEGAR ANDRIAN SALAHUDDIN
6 LISTA SANTRINI Dedalpak Dedalpak 09-12-2008 LISTA SANTRINI
7 M. AGUSSAKBAN Wanasaba Bale Belek 01-08-2009 5203140108090000 1610010820913 M. AGUSSAKBAN
8 M.AZHARI YUSRONI ARJUNAEDI Wanasaba Dusun Bale Belek 10-10-2009 5203141010090000 1610010821580 M.AZHARI YUSRONI ARJUNAEDI
9 NABIL AL AKBAR ANANDATA Sumenep Dusun Terantapan 28-03-2009 3529240203090000 1610010824949 NABIL AL AKBAR ANANDATA
10 SURIYANI SALEHA Wanasaba Gubuk Daya 25-03-2010 5203084402090010 1610010816168 SURIYANI SALEHA
11 ZAHRATUN NAJAH Gelumpang Gelumpang 03-03-2009 5203144303090000 081917717083 1610010818164 ZAHRATUN NAJAH
12 AGITNA BIDIKOTI RAHMATIKA AGITNA BIDIKOTI RAHMATIKA
13 AHMAD ARFID AHMAD ARFID
14 HALILI ATSANI Wanasaba Tanak Mira Daya 26-07-2008 5203142607080000 1610010818735 HALILI ATSANI
15 HAPIZIN ALI Wanasaba Tanak Mira 09-06-2008 5203140906080000 1610010818867 HAPIZIN ALI
16 HULAEDI Bagek Longgek Bagek Longgek 31-12-2007 1610010819477 HULAEDI
17 LALU MUHAMMAD TAESIR Wanasaba Dusun Gelem II 29-10-2007 5203142910070000 1610010820574 LALU MUHAMMAD TAESIR
18 M. AYUDIPARI SA'BANI Wanasaba Dusun Tanak Mira 21-08-2008 5203142108080000 087822836497 1610010820962 M. AYUDIPARI SA'BANI
19 M. HAFIZHI WIRASENTANI Pringgabaya Bampak 04-11-2007 5203080411070000 1610010821051 M. HAFIZHI WIRASENTANI
20 MARLIYANA Pringgabaya Tanak Malit 17-08-2007 5203085708070010 083117963188 1610010821911 MARLIYANA
21 MOH.DANU SASTRAWAN Wanasaba Dusun Gelem 09-06-2006 5203140906060000 087723406822 1610010822364 MOH.DANU SASTRAWAN
22 MUH. GAPUR Wanasaba Dusun Tanak Mira T15-04-2008 5203141504080000 1610010822570 MUH. GAPUR
23 MUH.RAMDANI AZIZURRAHMAN Wanasaba Dusun Bale Belek 20-08-2007 5203142008070000 087789912941 1610010823016 MUH.RAMDANI AZIZURRAHMAN
24 MUH.ROY NALDI SHAPUTRA Wanasaba Bale Belek 16-12-2007 5203141612070000 087743271598 1610010823032 MUH.ROY NALDI SHAPUTRA
25 MUHAMMAD AEDI Wanasaba Tanak Mira Daya 31-12-2007 5203143112070010 1610010823446 MUHAMMAD AEDI
26 MUHAMMAD AL-GAZALI Wanasaba Dusun Gelem 17-02-2008 5203141702080000 087897835308 1610010823545 MUHAMMAD AL-GAZALI
27 MUHAMMAD HUJRI Bampak Bampak 29-03-2008 5203082903080000 083846587763 1610010823982 MUHAMMAD HUJRI
28 MUHAMMAD RASYIDIN Tanak Mira Dusun Tanak Mira 18-08-2008 5203141808080000 1610010824261 MUHAMMAD RASYIDIN
29 MUHAMMAD ZAIN AL MUZAKKI Wanasaba Baret Orong 18-06-2007 5203141806070000 0895385414893 1610010824683 MUHAMMAD ZAIN AL MUZAKKI
30 NIA ANDIKA Wanasaba Dusun Bale Belek 05-10-2007 5203144510070000 087759941673 1610010825557 NIA ANDIKA
31 RIZKIA ANANDA Wanasaba Dusun Bale Belek 17-06-2007 5203144107070210 081952126417 1610010813298 RIZKIA ANANDA
32 ROHMATIN HASANAH Pringgabaya Dusun Embur 30-05-2008 5203087005080000 085931314349 1610010813512 ROHMATIN HASANAH
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
 91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210