SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERMAN IRAWAN
Tempat/tgl lahir : Wanasaba / 27-08-2008
Alamat : Dasan Bisa
No.KTP :-
No Telpon :-
Selanjutnya disebut pemberi kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada saya pihak ke-2

Nama : MUKSIN, S.Ag
Tempat/tgl lahir : Wanasaba 31-12 1974
Alamat : Terutuk Wanasaba
No.KTP : 5203143112740150
No. Telpon : 0818549672
Selanjutnya disebut penerima kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pemberi kuasa,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penanda tanganan slip pengambilan uang secara tuniai/menerima dana
tunai /pengambilan uang secara tunai menerima buku tabungan /KIP/PIN milik saya, dengan
data data sebagai berikut :
Nomor Rekening : 882149650
Atas nama : HERMAN IRAWAN
Nama bank : BNI

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT bank Negara Indonesia (persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wanasaba , 20 April 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

MUKSIN, S.Ag HERMAN IRAWAN

NIP :- NIS :,-