SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : .............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................

NISN : .............................................................................................

Asal SMP/MTs : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................

: .............................................................................................

Nomor HP/WA Aktif : .............................................................................................

Nama Orang Tua / Wali : .............................................................................................

Hubungan Wali dengan Siswa : .............................................................................................

Nomor HP Orang Tua / Wali : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi siswa/siswi SMK Negeri 3 Balikpapan
bersedia MEMATUHI SELURUH TATA TERTIB SEKOLAH yang berlaku. Bila terjadi
pelanggaran-pelanggaran, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan dan ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya, dengan
kesadaran penuh tanpa paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, .................................. 2020

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Peserta Didik

MATERAI
6000

(......................................................) (......................................................)