Kajian Ka Arif
Kajian Ka Arif
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
I. IDENTITAS KLIEN
Nama :…………… (L/P) Umur:……………
Pendidikan : …………… Pekerjaan : ……………
Suku bangsa : …………… Alamat : ……………
Diagnosa Medis :
Axis 1 :
Axis 2 :
Axis 3 :
Axis 4 :
Axis 5 :
Psikologis :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sosial :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
V. FAKTOR PREDISPOSISI ( PENDUKUNG)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Masalah keperawatan :
2. Pengobatan Sebelumnya
Berhasil √ Perubahan pertumbuhan
Kurang berhasil dan perkembangan
Tidak berhasil Berduka antisipasi
Berduka disfungsional
3. Trauma usia pelaku korban saksi Respon pasca trauma
Aniaya Fisik√ ……. ……… ………. Sindrom trauma perkosaan
Aniaya Seksual ……. ……… ……….. Resiko tinggi kekerasan
Penolakan ……. ……… ………..
Kekerasan dalam keluarga√ ayah ……… ………..
Tindakan criminal ……. ………. ………..
Jelaskan : …dipukul oleh ayah, di kejar dgn
peda……………………………………………………
………………………………………………………………………
…..
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
Ada
Tidak√
Kalau ada :
Hubungan keluarga : …………………………………………..
Gejala : …………………………………………………………..
Riwayat pengobatan : ………………………………………….
5. Mekanisme koping
Negosiasi/kompromi Displacement
Tehnik relaksasi regresi
Aktivitas Konstruktif
Menghindar
Mencederai diri
Lainnya ………………………………………………………
6. Sumber mekanisme koping
Jelaskan :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
7. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Masalah keperawatan :
………………………………………………………………………
1. Keadaan umum :
2. Tingkat kesadaran :
3. TTV
TD : ……..mmHg N : …….X/mnt S : ……°C P : …….X/mnt
4. Ukur : BB :75kg, TB :160…cm
5. Keluhan fisik :
……………………………………………………………………………………………………
………………………………sehat
6. Pemeriksaan fisik :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………......
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
1. Konsep diri
a. Citra Tubuh : Masalah keperawatan :
………………………………………………
……………………………………………… Pengabaian unilateral
b. Identitas : Gangguan citra tubuh
……………………………………………… Gangguan identitas pribadi
……………………………………………… Harga diri rendah kronis
c. Peran : Harga diri rendah situasional
………………………………………………
………………………………………………
d. Ideal diri :
………………………………………………
……………………………………………....
e. Harga diri :
………………………………………………
………………………………………….......
Masalah keperawatan :
2. Hubungan social
Kerusakan komunikasi
a. Orang yang berarti : mama
Kerusakan komunikasi
………………………………………………………………………
verbal
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat : Kerusakan interaksi sosial
…………………………………………………………………… Isolasi sosial
3. Spiritual
Masalah keperawatan :
a. Nilai dan keyakinan :
……………………………………………………………………… Distress spiritual
………………………………………………………………………
3. Aktivitas motorik
Lesu Masalah keperawatan :
Tegang
Gelisah Resiko tinggi cedera
Agitasi Intoleransi aktivitas
Tik Deficit aktivitas
deversional/hiburan
Grimasen
Kerusakan fisik mobilitas
Tremor
Kompulsif
Jelaskan :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Masalah keperawatan :
Resiko tinggi cedera
4. Alam perasaan Ansietas
Sedih Ketakutan
Ketakutan Keputusasaan
Putus asa Ketidakberdayaan
Kuatir Resiko tinggi membahayakan
diri
Masalah keperawatan :
Resiko tinggi cedera
Kerusakan komunikasi
Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan interaksi sosial
Masalah keperawatan :
Kerusakan komunikasi
Kerusakan interaksi social
Isolasi social
Resiko tinggi membahayakan
diri
Resiko tinggi penganiayaan diri
Resiko tinggi mutilasi diri
Resiko tinggi kekerasan
Masalah keperawatan :
Perubahan proses pikir
Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya………… Tidak…………
Masalah keperawatan:
Klien memiliki system pendukung
Perilaku mencari
Keluarga : Ya : …………. Tidak : …………..
Terapis : Ya : …………. Tidak : ………….. bantuan kesehatan
Teman sejawat: Ya : …………. Tidak : …………..
XI PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (tgl hasil,nilai normal, keterangan dalam bentuk tabel )
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Perencanaan
No No Diagnosa
Intervensi Rasional
. Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil
Keperawatan
1.
Perencanaan
No No Diagnosa
Intervensi Rasional
. Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil
Keperawatan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No.
Tanggal Diagnos
Implementasi Evaluasi
Jam a
SP
1 2 3 4
No.
Tanggal Diagnos
Implementasi Evaluasi
Jam a
SP
1 2 3 4