KETOASIDOSIS DIABETIKUM Pengertian Ketoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang disebabkan oleh defisiensi insulin relatif

atau absolut. Ketoasidosis Diabetikum terjadi pada penderita IDDM (atau DM tipe II) Tanda dan Gejala Hiperglikemia Glukosuria berat Penumpukan keton bodies Asidosis Metabolik Diuresis osmotik, dengan hasil akhir dehidrasi dan penurunan elektrolit Hipotensi dan syock Koma/penurunan kesadaran Patofisiologi Adanya gangguan dalam regulasi Insulin, khususnya pada IDDM dapat cepat menjadi Diabetik ketoasidosis manakala terjadi (1) Diabetik tipe I yang tidak terdiagnosa (2) Ketidakseimbangan jumlah intake makanan dngan insulin (3) Adolescen dan pubertas (4) Aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes (5) Stress yang berhubungan dengan penyakit, trauma, atau tekanan emosional. Gangguan Produksi atau gangguan reseptor Insulin Penurunan proses penyimpanan glukosa dalam hati Penurunan kemampuan reseptor sel dalam uptake glukosa Kelaparan tingkat seluler Peningkatan proses glukolisis dan glukoneogenesis Shift cairan intraseluler ekstaseluler Pembentukan benda keton Poliuria Dehidrasi Keseimbangan kalori negatif Polipagi dan tenaga << Rangsang metbolisme anaerobik Asidosis

Kadar glukosa darah >> Hiperosmolar darah

Proses pemekatan << Glukosuria

Kesadaran terganggu Nutrisi : kurang dari kebutuhan Resiko tinggi cidera Pengkajian Identitas Usia : anak-anak cenderung mengalami IDDM Tipe I Riwayat Penyakit Sekarang Datang dengan atau tanpa keluhan Poliuria, Polidipsi, Poliphagi; lemas, luka sukar sembuh atau adanya koma/penurunan kesadaran dengan sebab tidak diketahui. Pada lansia dapat terjadi nepropati, neurophati atau retinophati, serta penyakit pembuluh darah. Riwayat penyakit Sebelumnya Mungkin klien telah menderita penyakit sejak beberapa lama dengan atau tanopa menjalani program pengobatan. Penyakit paru, gangguan kardiovaskuler serta penyakit neurologis serta infeksi atau adanya luka dpat memeprberat kondisi klinis Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit Diabetik dikenal sebagai penyakit yang diturunkan (herediter) walaupun gejala tidak selalu muncul pada setiap keturunan atau timbnul sejak kecil (kongenital). Genogram mungkin diperlukan untuk menguatkan diagnosis Data dasar Pengkajian Aktivitas / Istirahat Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur/istirahat Tanda : Takikardia dan tachipnea pada saat istirahat atau aktivitas, letargi, disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot Integritas Ego Gejala : Stress, tergantung orang lain, masalah finansial Tanda : kecemasan, peka rangsang Eliminasi Gejala : Poliuria, nokturia, disuria, ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare Tanda : Urine encer pucat, kuning; poliuria (dapat menjadi oliguria), urine berkabut, bau bususk (infeksi) abdomen keras, terdapat ascites, Bising usus lemah/menurun; hiperaktif (diare)] Makanan/cairan Gejala : Hilangg nafsu makan, mual/muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus, Gangguan kes. Cairan & elektolit

Tanda

: Kulit kering bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran thiroid, bau halitosis (manis) bau buah (napas aseton)

Neurosensori Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemuatan, kebas, kelemahan pada otot, parastesia, gangguan pengglihatan Tanda : disorientasi, mengantuk, letargi, stupor/koma (tahap lanjut) gangguan memori (bau, masa lalu, kacau mental), refleks tendon dalam menurun, kejang Nyeri/Kenyamanan Gejala : Abdomen tegang/nyeri Tanda : wajah meringis dan palpitasi, tampak sagnat berhati-nati Pernafasan Gejala : Merasa kurang oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum purulen Tanda : Pernafasan cepat, batuk dengan/tanpa sputum Keamanan Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit Gejala : Demam, diaforesis, kulit rusak, menurunnya rentang gerak, parastesia/paralisis otot, termasuk otot pernafasan (jika kadar kalium menurun tajam) Seksualitas Gejala : Kebas vagina, impotensi pada pria, kesulitan orgasme pada wanita Pemeriksaan Diagnostik Glukosa darah : meningkat > 200 mg/dl atau lebih Aseton plasma : Positif secara mencolok As. Lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meninggkat Elektrolit : Na normal/menurun; K normal/meningkat semu; F turun Hemoglobin glikosilat : Meningkat 2-4 X normal Gas Darah Arteri : pH rendah, penurunan HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik Trombosit darah : Ht mungkin meningkat, leukositosis, hemokonsentrasi Ureum/creatinin : meningkat/normal Amilase darah : meningkat mengindikasikan pancreatitis akut RENCANA KEPERAWATAN Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea Intervensi Kaji pola nafas tiap hari Rasional Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan.

Kaji kemungkinan adanya secret yang mungkin timbul Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton

Pastikan jalan nafas tidak tersumbat Berikan bantuan oksigen

Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling berpengaruh Penurunan kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik dan atau penurunan kemampuan menelan Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang munkin terjadi Pernafasan musmaull sebagai kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2 Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen

Kaji Kadar AGD setiap hari

Kekurangan Volume Cairan dan Elektolit Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium dalam batas normal. Rasional Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya proses infeksi mengakibatkan demam yang meningkatkan kehilangan cairan IWL Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri Kaji pernafasan Paru-paru mengeluarkan asam karbonat kusmaul atau melalui pernafasan yang menghasilkan pernafasan keton kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungn dngan pemecvahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi Kaji nadi perifer, Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan pengisian kapiler, turgor yang adekuat kulit dan membrana mukosa Ukur BB tiap hari Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari Intervensi Kaji riwayat pengeluaran berlebih : poliuri, muntah, diare Pantau tanda vital

Pantau masukan dan pengeluaran, catat BJ Urine Berikan cairan paling sedikit 2500 cc/hr Catat hal-hal seperti mual, nyeri abdomen , muntah, distensi lambung Kolaborasi Berikan NaCl, NaCl, dengan atau tanpa dekstrose Berikan Plasma, albumin

status cairan yang sedang berlangsung dan selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang diberikan Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan atau elektrolit Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad kekurangan cairan dan respon pasien individual Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan dehidrasiberat atau reabsorbsi Na akibat sekresi aldosteron. Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar Kalium absolut tubuh kurang Kalium untuk mencegah hipokalemia harus ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki asidosis Mendekompresi lambung dan dapat menghilanggkan muntah

Pantau pemeriksaan laboraorium : Ht, BUN/Creatinin, Na, K

Berikan Kalium atau elektrolit IV/Oral Berikan Bikarbonat Pasang selang NG dan lakukan penghisapan

Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap Intervensi Timbang BB tiap hari Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai indikasi Berikan makanan cair yang Rasional Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorbsi dan utilisasinya Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi dan ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi Pemberian makanan peroral lebih baik

mengandung zat makanan dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransi melalui oral Identifikasi makanan yang disukai/dikehendaki Libartkan keluarga/pasien dalam perencanaan makanan

jika pasien sadar gastrointestinal baik

dan

fungsi

Jika makanan yang disuai dapat dimasukkan dalam perencanaan makan Meningkatkan rasa keterliatan keluarga; memeberikan informasi pda keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien Observasi tanda hipoglikemia : Karena metabolisme karbohidrat mulai penuruann kesasadaran, kulit terjadi (gula darah akan berkurang, dan lembab/dingin, nadi cepat, sementara tetap diberikan insulin maka lapar, sakit kepala, peka hipoglikemia mungkin terjadi tanpa rangsang memperhatikan perubahan tingkat kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat dan ditangani melalui protokol yang direncanakan Kolaborasi Lakukan pemeriksaan gula Analisa di tempat tidur terhadap gula darah denggan menggunakan darah lebih akurat dibandingkan dengan finger stick reduksi urine Pantau pemeriksaan Gula darah akan menurun perlahan laboratorium seperti glikosa dengan pengantian cairan dan terapi darah, aseton, pH dan HCO3 insulin terkontrol. Dengan pemberian insulin optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton akan menurun dan asidosis dapat dikoreksi Berikan pengobatan insulin Insulin reguler memiliki awitan cepat secara teratur dengan IV karenanya dnegan cepat pula membantu intermiten/ kontinyu (5 10 memindahkann glukosa dalam sel. IU/jam) sampai glukosa darah Pemberian melalui IV merupakan rute 250 mg/dl pilihan utama karena absorbsi jaringan subkutan tidak menentu/lambat. Lakukan konsultasi dengan Bermanfaat dalam perhitungan dan ahli diet penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien, menjawab pertanyaan dan dapat pula membantu pasien atau orang terdekat untuk mengembangkan rencana makanan PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 15 01 -2002 Ruang : ECU Interna II Pengkajian : 22 01 - 2002 A. Identitas Nama Pasien Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan : Ny. M : 50 tahun : Jawa/Indonesia : Islam : SD

Jam masuk : 23.20 WIB No. Reg Med : 10122822

Nama Suami : Tn. S Umur : 53 tahun Suku/bangsa :Jawa Agama : Islam Pendidikan : SMP

Pekerjaan Wiraswasta Alamat

: Ibu rumah tangga : Surabaya

Pekerjaan

B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Masuk Rumah Sakit : Klien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah mengalami kelemahan dan merasa pusing serta merasa sesak nafas. Klien merasa badannya terasa berat. Klien memiliki riwayat penyakit kencing manis. Hal yang paling dirasakan saat ini adalah sesak nafas. Sesak dialami ole klien dirasakan sejak tanggal 16 Januari 2002 dan dirasakan semakin berat biala klien duduk di tempat tidur. Sesak nafas dirasakan berkurang bila klien berbaring di tempat tidur, namun sesak tidak hilang. Sesak dirasakan hingga membuat klien tidak mampu untuk berdiri atau berjalan dari tempat tidur. Sesak dirasakan pada seluruh lapang dada namun tidak mengalami nyei pada saat bernafas. 2. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, gondok, Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi sejak umur 40 tahun (sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di Puskesmas. Klien juga mengalami gangren sejak sekitar 4 tahun yang lalu. Sakit yang bisa dialami klien hanyalah demam biasa atau pilek yang biasanya sembuh dengan membeli obat dari warung 3. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga klien, penyakit jantung. Genogram :

Pria Wanita Klien 4. Kebutuhan Dasar Khusus a. Breath (pernafasan) S ubyektif : Obyektif : Pernafasan 36 X/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan terpasang NGT, discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Suara nafas tidak ada stridor, vesikuler pada lapang paru.

b. Blood (Kardiovaskuler) Subyektif : Obyektif : Nadi 118 X/mnt, reguler kuat;TD : 140/90 mmHg, Suara Jantung S1S2 tanpa suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 2 menit. c. Brain (Persyarafan) Subyektif : Obyektif : GCS 3 (M 1 V 1 E 1), Refleks pupil (+) isokhor, gelisah, koordinasi gerak tidak terkaji. d. Bowel (Pencernaan) Subyektif : Obyektif : Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, nafas bau aseton, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-) skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+) tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu. e. Bladder (Perkemihan) Subyektif : Obyektif : Distensi kandung kemih (-), Produksi urine 1400 cc/24 jam, warna kuning jernih. Terpasang kateter f. Bone (Muskuloskeletal) Subyektif : Obyektif : Kekuatan otot tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak tidak beraturan kuat. g. Skin (Integumen) Subyektif : Obyektif : BB saat masuk 53 kg, TB 149 Cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus (-), spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi (-) oedema (-) Data Laboratorium Tanggal 10 Juli 2001 Hb : 15, 6 mg% PCV : 0,48 Leukosit : 4.5000 Trombosit : 387 Glukosa : 651 mmol SGOT : 31 Kreatinin : 1,56 Analisa Darah pH : 7,429 pCO2 : 18,9 mmol

( 0,38 0,42) (< 100.000)

(7,35 7,54) (25 45 mmol)

pO2 HCO3 O2 sat Elektrolit : K Na Cl

: 10,8 mmol : 12,2 mmol : 98,3 % : 6,45 mEq : 115 mEq : 105 mEq

( 80 104 mmol) (21 25 mmol)

(3,8 5,0 mEq) (136 144 mEq) (105 120 mEq)

Urinalisis Eritrosit 3 4, Leukosit 5 6, Epitel 9 11, Kristal - , Kuman (+) Analisa Data Data Etiologi Masalah DS : Penurunan insulin/reseptor DO : insulin Pernafasan Peningkatan katabolisme tubuh kusmaull, (glukolisis, glukoneolisis) RR 36 X/mnt GCS 3 (M1 V1 Pernafasan Peningkatan produk keton dan E1) peningkatan keasaman darah HCO3 12,2 mmol Kompensasi melalui pernafasan dengan peningkatan RR dan pola DS : Peningkatan kadar glukosa DO : darah GDA : 651 Keseimbangan Hiperosmolaritas organ cairan dan PCV 4,8 elektrolit Na 115 mEq Dehidrasi jaringan (sel) Bibir kering DS : DO : Gelisah GCS 3 (M1 V1 E1) Hiperosmolaritas Peningkatan keton Sirkulasi otak < Keracunan otak Penurunan kesadaran DS : DO : Kesadaran menurun GCS 3 (M1 V1 E1) Kemampuan makan (-) Terpasang NGT Gelisah Penurunan Insulin/ggn reseptor Uptake sel << Rangsang Katabolisme >> Pemakaian simpanan energi >> Energi >> Nutrisi Keamanan/ keselamatan

Diagnosa Keperawatan :

1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik 2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekundr terhadap hiperglikemia 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake yang kurang 4. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran

Rencana Perawatan Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea Intervensi Kaji pola nafas tiap hari Rasional Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling berpengaruh Penurunan kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik dan atau penurunan kemampuan menelan Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang munkin terjadi Pernafasan musmaull sebagai kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2 Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen

Kaji kemungkinan adanya secret yang mungkin timbul Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton

Pastikan jalan nafas tidak tersumbat Berikan bantuan oksigen

Kaji Kadar AGD setiap hari

Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium dalam batas normal. Rasional Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya proses infeksi mengakibatkan demam yang meningkatkan kehilangan cairan IWL Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri Kaji nadi perifer, Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan pengisian kapiler, turgor yang adekuat Intervensi Kaji riwayat pengeluaran berlebih : poliuri, muntah, diare Pantau tanda vital

kulit dan membrana mukosa Ukur BB tiap hari Pantau masukan dan pengeluaran, catat BJ Urine Berikan cairan paling sedikit 2500 cc/hr Catat hal-hal seperti mual, nyeri abdomen , muntah, distensi lambung Kolaborasi Berikan NaCl, NaCl, dengan atau tanpa dekstrose Berikan Plasma, albumin

Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang diberikan Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan atau elektrolit Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad kekurangan cairan dan respon pasien individual Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan dehidrasi berat atau reabsorbsi Na akibat sekresi aldosteron. Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar Kalium absolut tubuh kurang Kalium untuk mencegah hipokalemia harus ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki asidosis Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah

Pantau pemeriksaan laboraorium : Ht, BUN/Creatinin, Na, K

Berikan Kalium atau elektrolit IV/Oral Berikan Bikarbonat Pasang selang NG dan lakukan penghisapan

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake yang kurang Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap Intervensi Timbang BB tiap hari Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, perut Rasional Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorbsi dan utilisasinya Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat

kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai indikasi Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransi melalui oral Libatkan keluarga/pasien dalam perencanaan makanan

menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi dan ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi Pemberian makanan peroral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik

Meningkatkan rasa keterliatan keluarga; memeberikan informasi pda keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien Observasi tanda hipoglikemia : Karena metabolisme karbohidrat mulai penurunan kesadaran, kulit terjadi (gula darah akan berkurang, dan lembab/dingin, nadi cepat, sementara tetap diberikan insulin maka lapar, sakit kepala, peka hipoglikemia mungkin terjadi tanpa rangsang memperhatikan perubahan tingkat kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat dan ditangani melalui protokol yang direncanakan Kolaborasi Lakukan pemeriksaan gula Analisa di tempat tidur terhadap gula darah denggan menggunakan darah lebih akurat dibandingkan dengan finger stick reduksi urine Pantau pemeriksaan Gula darah akan menurun perlahan laboratorium seperti glikosa dengan pengantian cairan dan terapi darah, aseton, pH dan HCO3 insulin terkontrol. Dengan pemberian insulin optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton akan menurun dan asidosis dapat dikoreksi Berikan pengobatan insulin Insulin reguler memiliki awitan cepat secara teratur dengan IV karenanya dengan cepat pula membantu intermiten/ kontinyu (5 10 memindahkann glukosa dalam sel. IU/jam) sampai glukosa darah Pemberian melalui IV merupakan rute 250 mg/dl pilihan utama karena absorbsi jaringan subkutan tidak menentu/lambat. Lakukan konsultasi dengan Bermanfaat dalam perhitungan dan ahli diet penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien, menjawab pertanyaan dan dapat pula membantu pasien atau orang terdekat untuk mengembangkan rencana makanan

Resiko tingi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran Tujuan : Tidak terjadi cidera Intervensi Kaji tingkat kesadaran klien Rasional Perubahan/dinamika derajad kesadaran dipengaruhi oleh level dehidrasi, racun keton dan keseimbangan asam-basa sebagai akumulasi gejala penyakit diabetik(hiperosmolar)

Kaji faktor-faktor resiko yang mungkin timbul Pasang restrain Kaji tanda-tanda vital Berikan lingkungan yang nyaman, bersih dan kering

Resiko jatuh, resiko terluka dan resiko kerusakan jaringan kulit merupakan hal yang perlu diperhatikan Kegelisahan dan adanya gerak yang tidak terkontrol perlu dibatasi dengan baik dengan pemasangan restrain Tanda vital merupakan patokan umum kondisi dan keparahan penyakit yang munkin muncul Resiko cidera dapat diakibatkan bendabenda tajam dan berbahaya, adanya tempat tidur yang basah atau kotor serta tidak rapi serta pengaman yang kurang kuat

IMPLEMENTASI & EVALUASI Tanggal 10 Juli 2001 Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik Jam IMPLEMENTASI T.Tang EVALUASI 08.00 Mengkaji pernafasan RR: 34 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) 08.04 Ronchii (-) Wheezing (-) Mengatur posisi kepala ekstensi 08.10 Kepala posisi ekstensi Memonitor kepatenan sistem oksigen 08.12 Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur oksigen bocor Menutup/memperbaiki sistem 10.00 oksigen Selang oksigen tidak bocor, Oksigen 2 L/mnt 12.00 Mengkaji pernafasan RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) 12.30 Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 36 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengatur posisi kepala Posisi kepala ekstensi S:O: RR 34 X/mnt, Pernafasan Kusmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) HCO3 belum diketahui pCO2 belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 10 Juli 2001 Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia Jam IMPLEMENTASI T.Tang EVALUASI 09.00 Mengkaji TD dan nadi TD: 160/90 N: 120 X/mnt S: 38,2OC 09.10 CRT 1 detik, Kulit Pucat Menentukan Intake dan Output Cairan harian 09.30 I : 2300 cc O : 1800 cc Memonitor kelancaran dan kepatenan infus 11.10 Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt Mengkaji TD dan Nadi 12.20 TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S : 38,0 OC 12.50 Memberikan Cairan KCl 25 cc/24 jam Cairan KCl diberikan perinfus 13.50 Memberikan Actrapid Personde, S:O: TD : 150/90 mmHg, N : 112 X/mnt S : 38.0 OC PCV : belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Memberikan Cairan peroral 150 cc,muntah (-) Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 112 X/mnt S : 38,0 OC

Tanggal 10 Juli 2001 Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake Jam IMPLEMENTASI T.Tang EVALUASI 07.30 Mengkaji tanda kurang nutrisi BB tidak dapat ditimbang setiap hari, mulut kering dan kotor, 07.34 Mengkaji faktor resiko peningkatan kebutuhan nutrisi : demam, kondisi infeksi, kemampuan energi S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan 07.35 tak terkaji Memperbaiki kloting Syringe Pump : Actrapid 2 U/jam 08.20 Kondisi Pump stabil Memberikan makanan personde 09.20 Klien tidak muntah Menentukan reduksi cairan lambung 10.50 Cairan keluar dari selang sonde + 50 cc Membantu pengukuran kadar gula darah Acak dengan Fingertip GDA : 358 S:O: GDA 358, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1 Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak mutah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 10 Juli 2001 Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran Jam IMPLEMENTASI T.Tang EVALUASI 07.30 Mengkaji derajad kesadaran GCS : 1/1/1, pasien gelisah 10.45 Memasang Restrain pada kaki dan tangan Restrain terpasang 10.50 Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi 13.45 Mengkaji lokasi pemasangan restrain Tidak terdapat kerusakan kulit/distensi cairan 10/07/01; 14.00 WIB S :O: Terpasang restrain Posisi terlentang Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit A : Masalah teratasi sebagian P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain

Tanggal 11 Juli 2001 Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik Jam IMPLEMENTASI T.Tang EVALUASI 07.30 Mengkaji pernafasan RR: 32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) 11/07/01; 14.00 WIB S:O:

07.35 Ronchii (-) Wheezing (-) Mengatur posisi kepala ekstensi 07.35 Kepala posisi ekstensi Memonitor kepatenan sistem oksigen 07.45 Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur oksigen bocor Mengkaji pernafasan 10.00 RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) 12.00 Mengkaji pernafasan RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) 12.00 Mengatur posisi kepala Posisi kepala ekstensi 14.00 Mengkaji pernafasan RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)

RR 34 X/mnt, Pernafasan Kusmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) HCO3 belum diketahui pCO2 belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 11 Juli 2001 Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia Jam IMPLEMENTASI T.Tang EVALUASI 08.00 Mengkaji TD dan nadi TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,2OC 08.10 CRT 1 detik, Kulit Pucat Menentukan Intake dan Output Cairan harian 08.30 I : 3000 cc O : 2800 cc Memonitor kelancaran dan kepatenan infus 10.10 Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt Mengkaji TD dan Nadi 13.20 TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S : 38,0 OC 12.50 Memberikan Cairan KCl 25 cc/24 jam Cairan KCl diberikan perinfus 12.00 Memberikan makanan cair Personde Memberikan Cairan peroral 150 14.00 cc,muntah (-) Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 120 11/07/01; 14.00 WIB S:O: TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt S : 38.0 OC, I: 3000 O : 2800 cc Infus lancar PCV : belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

X/mnt S : 38,0 OC Tanggal 11 Juli 2001 Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake Jam IMPLEMENTASI T.Tang EVALUASI 07.20 Mengkaji faktor resiko peningkatan kebutuhan nutrisi : demam, kondisi infeksi, kemampuan energi S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan 08.00 tak terkaji Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 110 08.35 X/mnt S : 38,0 OC Memberikan makanan personde 08.20 Klien tidak muntah Menentukan reduksi cairan lambung 09.50 Cairan keluar dari selang sonde + 50 cc Membantu pengukuran kadar 12.30 gula darah Acak dengan Fingertip 12.00 GDA : 329 Memberikan makanan personde Klien tidak muntah Memberika injeksi Insulin 4 U SC Reaksi Hipoglikemia (-) 11/07/01; 14.00 WIB S:O: GDA 329, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1 Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak mutah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 11 Juli 2001 Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran Jam IMPLEMENTASI T.Tang EVALUASI 07.30 Mengkaji derajad kesadaran GCS : 1/1/1, pasien gelisah 09.45 Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi 10.50 Mengkaji lokasi pemasangan restrain Tidak terdapat kerusakan 12.00 kulit/distensi cairan Mengkaji lokasi pemasangan restrain 12.00 Tidak terdapat tanda komplikasi pemasangan Mengkaji tanda vital 14.00 TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC Mengkaji lokasi pemasangan restrain, mengatur posisi, 11/07/01; 14.00 WIB S :O: GCS : 1/1/1, Klien gelisah Terpasang restrain Posisi terlentang Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit A : Masalah teratasi sebagian P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain

membersihkan tempat tidur Tanggal 12 Juli 2001 Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik Jam IMPLEMENTASI T.Tang EVALUASI 07.30 Mengkaji pernafasan RR:32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) 07.35 Mengatur posisi kepala ekstensi Kepala posisi ekstensi 07.35 Memonitor kepatenan sistem oksigen Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur 07.45 oksigen bocor Mengkaji pernafasan RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH 10.00 (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan 12.00 RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengatur posisi kepala 12.00 Posisi kepala ekstensi Mengkaji pernafasan 14.00 RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) 12/07/01; 14.00 WIB S:O: RR 28 X/mnt, Pernafasan Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 12 Juli 2001 Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia Jam IMPLEMENTASI T.Tang EVALUASI 08.00 Mengkaji TD dan nadi TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,0OC 08.20 CRT 1 detik, Kulit Pucat Menentukan Intake dan Output Cairan harian 08.20 I : 3000 cc O : 3000 cc Memonitor kelancaran dan kepatenan infus 10.00 Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt Mengkaji TD dan Nadi 13.20 TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt 12/07/01; 14.00 WIB S:O: TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt S : 38.0 OC, I: 2400 O : 2200 cc Infus lancar PCV : belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Intervensi

S : 38,0 OC Memberikan makanan cair 12.50 Personde Memberikan Cairan peroral 150 cc,muntah (-) 12.00 Mengukur TD dan Nadi TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC 14.00 Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC

diteruskan

Tanggal 12 Juli 2001 Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake Jam IMPLEMENTASI T.Tang EVALUASI 08.00 Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC 08.35 Memberikan makanan personde Klien tidak muntah 08.20 Menentukan reduksi cairan lambung Cairan keluar dari selang sonde 09.50 + 50 cc Membantu pengukuran kadar gula darah Acak dengan 12.30 Fingertip GDA : 342 12.00 Memberikan makanan personde Klien tidak muntah Memberika injeksi Insulin 4 U SC Reaksi Hipoglikemia (-) 12/07/01; 14.00 WIB S:O: GDA 342, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1 Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak muntah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 12 Juli 2001 Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI 09.30 Mengkaji derajad kesadaran GCS : 1/1/1, pasien gelisah 09.45 Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi 10.30 Mengkaji lokasi pemasangan restrain Tidak terdapat kerusakan kulit/distensi cairan 12.00 Mengkaji lokasi pemasangan restrain Tidak terdapat tanda komplikasi pemasangan 12.00 Mengkaji tanda vital 11/07/01; 14.00 WIB S :O: GCS : 1/1/1, Klien gelisah Terpasang restrain Posisi terlentang Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit A : Masalah teratasi sebagian P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain

TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC 14.00 Mengkaji lokasi pemasangan restrain, mengatur posisi, membersihkan tempat tidur Tanggal 13 Juli 2001 Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik Jam IMPLEMENTASI T.Tang EVALUASI 07.30 Mengkaji pernafasan RR:30 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) 07.35 Mengatur posisi kepala ekstensi Kepala posisi ekstensi 07.35 Memonitor kepatenan sistem oksigen Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur 07.45 oksigen bocor Mengkaji pernafasan RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH 10.00 (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan 12.00 RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengatur posisi kepala 12.00 Posisi kepala ekstensi Mengkaji pernafasan 14.00 RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) 13/07/01; 14.00 WIB S:O: RR 30 X/mnt, Pernafasan Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 13 Juli 2001 Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia Jam IMPLEMENTASI T.Tang EVALUASI 08.00 Mengkaji TD dan nadi TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,0OC 08.20 CRT 1 detik, Kulit Pucat Menentukan Intake dan Output Cairan harian 08.20 I : 2900 cc O : 2800 cc Memonitor kelancaran dan kepatenan infus 10.00 Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt Mengkaji TD dan Nadi 13.20 TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt 13/07/01; 14.00 WIB S:O: TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt S : 38.0 OC, I: 2400 O : 2200 cc Infus lancar PCV : belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Intervensi

S : 38,0 OC Memberikan makanan cair 12.50 Personde Memberikan Cairan peroral 150 cc,muntah (-) 12.00 Mengukur TD dan Nadi TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC

diteruskan

Tanggal 13 Juli 2001 Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake Jam IMPLEMENTASI T.Tang EVALUASI 08.00 Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC 08.30 Memberikan makanan personde Klien tidak muntah 09.00 Menentukan reduksi cairan lambung Cairan keluar dari selang sonde 12.30 + 50 cc Memberikan makanan personde 12.00 Klien tidak muntah Memberika injeksi Insulin 4 U SC Reaksi Hipoglikemia (-) 13/07/01; 14.00 WIB S:O: GDA 352, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1 Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak muntah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 13 Juli 2001 Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran Jam IMPLEMENTASI T.Tang EVALUASI 09.30 Mengkaji derajad kesadaran GCS : 2/3/3, pasien gelisah 09.45 Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi 10.30 Mengkaji lokasi pemasangan restrain Tidak terdapat kerusakan 12.00 kulit/distensi cairan Mengkaji lokasi pemasangan restrain 12.00 Tidak terdapat tanda komplikasi pemasangan Mengkaji tanda vital 14.00 TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC Mengkaji lokasi pemasangan 13/07/01; 14.00 WIB S :O: GCS : 2/3/3, Klien gelisah Terpasang restrain Posisi terlentang Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit A : Masalah teratasi sebagian P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain

restrain, mengatur posisi, membersihkan tempat tidur