BAB I

PENDAHULUAN
Myopia (minus) dapat diklasifikasikan sebagai myopia simpleks dan myopia patologis. Myopia simpleks biasanya ringan dan myopia patalogis hampir selalu progresif. Keadaan ini biasanya diturunkan orang tua pada anaknya. Myopia tinggi adalah salah satu penyebab kebutaan pada usia dibawah 40 tahun. Myopia tinggi adalah myopia dengan ukuran 6 dioptri atau lebih. Penderita dengan minus diatas 6 dioptri mempunyai risiko 3-4 kali lebih besar untuk terjadinya komplikasi pada mata.1 Sekitar lima juta penduduk Inggris menderita rabun dekat dan 200.00 diantaranya menderita myopia tinggi. Pada beberapa orang, myopia tinggi dapat menyebabkan kerusakan retina atau ablasio. Myopia tinggi juga berkaitan dengan katarak dan glaukoma. Myopia tinggi atau myopia degeneratif kronik dapat terjadi dalam suatu keluarga (bersifat familial). Sebuah penelitian yang dilakukan pada 15 keluarga di Hongkong yang kemungkinan genetik menderita myopia tinggi pada 2 generasi terakhir didapatkan hasil bahwa lokus autosomal dominan yang berkaitan dengan myopia tinggi adalah kromosom 18p.2,3 Myopia adalah kelainan pada mata yang paling umum, yang mempengaruhi kira-kira satu milyar orang di seluruh dunia. Myopia diklasifikasilan menjadi sangat ringan atau rendah < 3 dioptri, sedang atau menengah 3-6 dioptri, parah atau tinggi > 6 dioptri. Terdapat kekhwatiran bahwa pasien dengan myopia tinggi berisiko untuk terjadinya robekan retina apabila mereka melalui persalinan normal pervaginam. Tetapi dalam beberapa studi telah menunjukkan wanita hamil yang mempunyai riwayat kelainan pada mata (myopia, ablasio retina yang telah ditangani) yang melahirkan secara pervaginam tidak mempunyai efek merugikan pada retina pasien tersebut.

BAB II

PEMBAHASAN
1

2.1.

ANATOMI Bola mata terdiri atas :1

dinding bola mata isi bola mata. Dinding bola mata terdiri atas :1

sklera kornea. Isi bola mata terdiri atas uvea, retina, badan kaca dan lensa.1 Bola mata

berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. Bola mata di bagian depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda. Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu :2
1. Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata,

merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sklera disebut kornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. Kelengkungan kornea lebih besar dibanding sklera.
2. Jaringan uvea merupakan jaringan vaskular. Jaringan sklera dan uvea dibatasi oleh

ruang yang potensial mudah dimasuki darah bila terjadi perdarahan pada ruda paksa yang disebut perdarahan suprakoroid. Jaringan uvea ini terdiri atas iris, badan siliar, dan koroid.
3. Lapis ketiga bola mata adalah retina yang terletak paling dalam dan mempunyai

susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optik dan diteruskan ke otak. Terdapat rongga yang potensial antara retina dan koroid sehingga retina dapat terlepas dari koroid yang disebut ablasi retina. Badan kaca mengisi rongga di dalam bola mata dan bersifat gelatin yang hanya menempel pupil saraf optik, makula dan pars plans. Bila terdapat jaringan ikat di dalam badan kaca disertai dengan tarikan pada retina, maka akan robek dan terjadi ablasi retina.2
2

Lensa terletak di belakang pupil yang dipegang di daerah ekuatornya pada badan siliar melalui Zonula Zinn. Lensa mata mempunyai peranan pada akomodasi atau melihat dekat sehingga sinar dapat difokuskan di daerah makula lutea. 2 Terdapat 6 otot penggerak bola mata, dan terdapat kelenjar lakrimal yang terletak di daerah temporal atas di dalam rongga orbita. 2

Gambar 1. Penampang horizontal mata kanan

Pupil
Pupil merupakan lubang ditengah iris yang mengatur banyak sedikitnya cahaya yang masuk.1 Pupil anak-anak berukuran kecil akibat belum berkembangnya saraf simpatis. Orang dewasa ukuran pupil adalah sedang, dan orang tua pupil mengecil akibat rasa silau yang dibangkitkan oleh lensa yang sklerosis.2 Pupil waktu tidur kecil , hal ini dipakai sebagai ukuran tidur, simulasi, koma dan tidur sesungguhnya. Pupil kecil waktu tidur akibat dari :2 1. 2. Berkurangnya rangsangan simpatis Kurang rangsangan hambatan miosis

Bila subkorteks bekerja sempurna maka terjadi miosis. Di waktu bangun korteks menghambat pusat subkorteks sehingga terjadi midriasis. Waktu tidur hambatan subkorteks hilang sehingga terjadi kerja subkorteks yang sempurna yang akan menjadikan miosis.2 Fungsi mengecilnya pupil untuk mencegah aberasi kromatis pada akomodasi dan untuk memperdalam fokus seperti pada kamera foto yang difragmanya dikecilkan.2

Sudut bilik mata depan

Sudut bilik mata yang dibentuk jaringan korneosklera dengan pangkal iris. Pada bagian ini terjadi pengaliran keluar cairan bilik mata. Bila terdapat hambatan pengaliran keluar cairan mata akan terjadi penimbunan cairan bilik mata di dalam bola mata sehinga tekanan bola mata meninggi atau glaukoma. Berdekatan dengan sudut ini didapatkan jaringan trabekulum, kanal Schelmm, baji sklera, garis Schwalbe dan jonjot iris.2 Sudut filtrasi berbatas dengan akar berhubungan dengan sklera kornea dan disini ditemukan sklera spur yang membuat cincin melingkar 360 derajat dan merupakan batas belakang sudut filtrasi Berta tempat insersi otot siliar longitudinal. Anyaman trabekula mengisi kelengkungan sudut filtrasi yang mempunyai dua komponen yaitu badan siliar dan uvea.2 Pada sudut fitrasi terdapat garis Schwalbe yang merupakan akhir perifer endotel dan membran descement, dan kanal Schlemm yang menampung cairan mata keluar ke salurannya. Sudut bilik mata depan sempit terdapat pada mata berbakat glaukoma sudut tertutup, hipermetropia, blokade pupil, katarak intumesen, dan sinekia posterior perifer.2 2.1. DEFINISI

2.1.1. Myopia Bila bayangan benda yang terletak jauh difokuskan di depan retina oleh mata yang tidak berakomodasi, mata tersebut mengalami myopia, atau nearsighted.3 Pada myopia, panjang bola mata anteroposterior dapat terlalu besar atau kekuatan
4

pembiasan media refraksi terlalu kuat.2 Jika objek digeser lebih dekat dari 6 meter, bayangan akan bergerak mendekati retina dan terlihat lebih fokus. Titik tempat bayangan terlihat paling tajam fokusnya di retina disebut titik jauh. Derajat myopia dapat diperkirakan dengan menghitung kebalikan dari titik jauh tersebut.3 1.2.1.1 Epidemiologi Prevalensi dan Insiden Prevalensi myopia bervariasi dengan usia dan faktor lainnya. Prevalensi myopia meningkat pada usia sekolah dan dewasa muda, mencapai 20-25 % pada populasi remaja dan 25-35 % pada dewasa muda di Amerika Serikat dan negaranegara maju. Dilaporkan bahwa prevalensi myopia lebih tinggi pada beberapa area di Asia, seperti China dan Jepang. Prevalensi myopia pada populasi Asia sekarang mencapai 70-90 %. Prevalensi ini berkurang pada populasi berusia di atas 45 tahun, mencapai 20 % pada usia 65 tahun, dan menurun hingga 14 % pada orang berusia 70an. Faktor Resiko Faktor risiko yang penting dalam perkembangan myopia adalah riwayat keluarga myopia. Penelitian menunjukkan prevalensi 33-60 % myopia pada anak, yang kedua orang tuanya mengalami myopia. Pada anak yang memiliki satu orang tua penderita myopia, prevalensinya adalah 23-40 %. Bila tak satupun orang tua yang menderita myopia, hanya 6-15 % anak-anak mereka yang myopia. Myopia yang diketahui dengan retinoskopi nonsikloplegik pada masa bayi dan kemudian menurun menjadi emetropia sebelum anak tersebut memasuki usia sekolah tampaknya adalah faktor risiko perkembangan myopia pada masa kanak-kanak. Suatu analisis menyatakan bahwa anomali refraksi yang dialami saat masuk sekolah adalah prediktor yang lebih baik untuk mengetahui siapa yang akan mengalami myopia pada masa kanak-kanak dibandingkan riwayat myopia pada orang tua. Anak dan dewasa muda dengan anomali refraksi berkisar antara emetropia hingga hiperopia 0,5 D memiliki kemungkinan mengalami myopia yang lebih besar dibanding individu berusia sama dengan hiperopia lebih dari 0,5 D. Selain itu, risiko myopia lebih tinggi pada anak dengan astigmat against-the-rule. Melakukan sejumlah pekerjaan jarak dekat secara teratur dapat meningkatkan
5

risiko myopia. Myopia berkaitan dengan banyaknya waktu yang digunakan untuk membaca, pendidikan yang lebih tinggi, dan pekerjaan yang melakukan banyak kegiatan jarak dekat. Kurvatura kornea yang lebih tajam dan rasio panjang aksial terhadap radius kornea yang lebih dari 3,00 dapat menjadi faktor risiko. Pada anakanak, kondisi yang mengganggu pembentukan penglihatan yang normal sering menyebabkan myopia.
1.2.1.2 Tipe Myopia

Dikenal beberapa bentuk myopia seperti:2

a. Myopia refraktif

Apabila unsur-unsur pembias lebih refraktif dibandingkan dengan rata-rata, kelainan yang terjadi disebut myopia kurvatura atau myopia refraktif.3 Bertambahnya indeks bias media penglihatan seperti yang terjadi pada katarak intumesen, dimana lensa menjadi lebih cembung sehingga pembiasan lebih kuat. Sama dengan myopia bias atau myopia indeks, yakni myopia yang terjadi akibat pembiasan media penglihatan kornea dan lensa yang terlalu kuat.2
b. Myopia aksial

Myopia aksial terjadi bila mata berukuran lebih panjang daripada normal. Untuk setiap milimeter tambahan panjang sumbu, mata kira-kira lebih miopik 3 dioptri.3 Menurut derajat beratnya, myopia dibagi dalam:2
a. Myopia ringan, dimana myopia lebih kecil daripada 1 3 dioptri b. Myopia sedang, dimana myopia lebih antara 3 6 dioptri c. Myopia berat atau tinggi, dimana myopia lebih besar dari 6 dioptri

Pasien dengan myopia akan menyatakan melihat jelas bila dekat malahan melihat terlalu dekat, sedangkan melihat jauh akan kabur atau biasa disebut rabun jauh. Pasien akan memberikan keluhan sakit kepala, sering disertai dengan juling dan celah kelopak yang sempit. Seseorang dengan myopia akan memiliki kebiasaan mengerenyitkan matanya untuk mencegah aberasi sferis atau untuk mendapatkan efek pinhole.2 Pasien dengan myopia juga memiliki pungtum remotum yang dekat sehingga mata selalu dalam atau berkedudukan konvergensi. Bila kedudukan mata ini menetap, maka penderita akan terlihat juling ke dalam atau esotropia.2
6

Pada pemeriksaan funduskopi terdapat miopic cressent yaitu gambaran bulan sabit yang terlihat pada polus posterior fundus mata myopia, sklera oleh koroid. Pada mata dnegan myopia tinggi akan terdapat pula kelainan pada fundus okuli seperti degenerasi makula dan degenerasi retina bagian perifer.2 Myopia derajat tinggi menyebabkan meningkatnya kerentanan terhadap gangguan-gangguan retina degeneratif seperti ablatio retinae1 ataupun gangguan lain sepserti juling2. Juling biasanya esotropia atau juling ke dalam akibat mata berkonvergensi terus-menerus. Bila terdapat juling keluar, mungkin fungsi satu mata telah berkurang atau terdapat ambliopia.2 2.1.1. Persalinan Persalinan atau partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Partus immaturus ialah partus yang terjadi pada masa kehamilan kurang dari 28 minggu namun lebih dari 20 minggu dengan berat janin antara 1000 500 gram. Partus prematurus adalah suatu partus dari hasil konsepsi yang dapat hidup tetapi belum cukup bulan. Berat janin antara 1000 sampai 2500 gram atau tua kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu. Sedangkan partus postmaturus atau serotinus adalah partus yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang diperkirakan.4
2.1.1.1.

Fisiologi Persalinan Normal Partus dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka samapai terjadi pembukaan 10 cm. Kala I dinamakan pula kala pembukaan. Kala II disebut pula kala pengeluaran, oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan, janin didorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 1 jam. Dalam kala itu, diamati apakah terjadi perdarahan postpartum.4 Kala I Klinis dapat dinyatakan partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah. Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan

darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh darah kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka. 4 Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase, yaitu: 4 a. Fase Laten Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. b. Fase Aktif Dibagi ke dalam 3 fase lagi, yaitu:
i.

Fase Akselerasi

Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm. Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm. Pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam, pembukaan 9 cm menjadi lengkap.

ii. Fase Dilatasi Maksimal iii. Fase Deselerasi

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, tetapi fase-fase tersebut menjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada yang pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.4 Ketuban akan pecah dengan sendirinya ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkam ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm, disebut ketuban pecah dini. 4 Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam. 4 Kala II
8

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini, kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi di luar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal, kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota bayi. Pada primigravida, kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam.4 Kala III Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian ueterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepasdalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dengan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.4 Kala IV Seperti diterangkan di atas, kala ini dianggap perlu untuk mengamati apakah ada perdarahan postpartum.4

2.1.

PERUBAHAN DAN GANGGUAN PENGLIHATAN PADA KEHAMILAN Seorang wanita mengalami banyak perubahan pada saat kehamilan, baik sistemik maupun okular. Pada saat kehamilan, terjadi perubahan fisiologis pada sistem kardiovaskular, sistem hormon, metabolik, hematologik, dan sistem imunologik.5 Akibat beberapa mekanisme ini, kehamilan menyebabkan perubahan pada mata. Perubahan hormon dan metabolik yang terjadi pada saat kehamilan,
9

hiperdinamisitas sirkulasi kapiler retina mungkin menyebabkan progresivitas dari retinopati diabetika pada wanita hamil dengan diabetes.6 Perubahan hormon merupakan perubahan sistemik yang paling menonjol pada wanita hamil. Plasenta, kelenjar endokrin ibu, dan kelenjar adrenal fetus mengkombinasi produktivitasnya menghasilkan pabrik hormon berkekuatan tinggi. Kadar imun tersupresi, menyebabkan wanita hamil tersebut mudah mengalami kelainan imun yang serius.7 Perubahan penglihatan pada kehamilan sering terjadi, dan sebagian besar berhubungan secara spesifik dengan kehamilan itu sendiri. Kehamilan sering dihubungkan dengan perubahan pada mata, yang biasanya bersifat sementara, namun dapat juga menetap. Efek okular pada kehamilan ini dapat bersifat fisiologis maupun patologis, atau bisa eksaserbasi dari kondisi yang telah ada sebelumnya.5 Perubahan yang dapat terjadi pada mata termasuk chloasma, spider angiomas dan ptosis. Perubahan yang dapat terjadi pada segmen anterior yaitu berkurangnya kapiler di konjungtiva dan bertambahnya jaringan granular di venula dan lengkungan kornea, perubahan ketebalan kornea, indeks refraksi, ketidaksesuaian akomodasi dan refraksi, dan menurunnya tekanan intraokular.5 Perubahan yang dapat terjadi pada segmen posterior termasuk perburukan dari retinopati diabetik, korioretinopati serosa sentral, peningkatan resiko terjadinya distrofi vitreokorioretinal perifer dan ablatio retina, dan efek yang menguntungkan dari uveitis non-infeksiosa. Beberapa gangguan sistemik yang terjadi pada kehamilan juga dapat mempengaruhi mata, seperti preeklampsia, penyakit Graves dan sklerosis multipel. Gangguan intrakranial dengan efek pada okuler pada kehamilan yaitu Pseudotumor cerebri, prolactinoma dan Sindroma Sheehans.5 Adneksa Okular Chloasma atau yang lebih dikenal sebagai topeng kehamilan adalah proses hormonal, yang ditandai dengan meningkatnya pigmentasi di sekitar mata dan pipi. 8,9 Perubahan pigmentasi tersebut akan hilang perlahan setelah melahirkan. Spider angiomas, yang merupakan salah satu jenis telengiektasi, biasanya timbul pada saat kehamilan di daerah muka dan tubuh bagian atas, dan juga hilang setelah
10

melahirkan.8,9 Ptosis telah dilaporkan timbul saat dan setelah kehamilan dan biasanya bersifat unilateral.9 Mekanisme terjadinya ptosis diperkirakan akibat defek yang terjadi pada aponeurosis m.levator akibat adanya perubahan cairan serta hormonal, akibat tekanan pada saat proses kelahiran.9 Segmen Anterior Konjungtiva Penurunan kapiler konjungtiva dan peningkatan jaringan granuler venula konjungtiva telah dilaporkan terjadi dan hilang setelah kelahiran.9 Kerusakan Lensa Kehamilan menginduksi terjadinya syndrone kekeringan mata yang timbul akibat gangguan pada sel acinar kelenjar lakrimal. Kehamilan dapat mencetuskan perubahan dari ekspresi faktor pertumbuhan (growth factor) kelenjar lakrimal dan redistribusi limfosit dari periductal foci ke celah interacinar, serta meningkatkan reaktivitas imun terhadap prolactin, TGF- beta 1 dan EGF pada sel duktus.5 Kornea Banyak wanita yang mengalami intoleransi terhadap lensa kontak saat kehamilan, walaupun mereka tidak memiliki masalah dengan lensa kontak sebelum kehamilannya. Suatu penelitian yang meneliti mengenai lengkungan kornea pada wanita hamil menyebutkan peningkatan statiskik yang signifikan pada lengkungan kornea pada trimester kedua dan ketiga, namun akan hilang setelah melahirkan atauun setelah mulai menyusui.5 Kehamilan juga dihubungkan dengan perubahan pada ketebalan dan sensitifitas kornea. Peningkatan ketebalan yang sedikit namun dapat terukur pada kornea disebabkan oleh terjadinya edema pada saat kehamilan. Sensitifitas kornea cenderung berkurang, dengan perubahan terbesar terjadi pada tahap akhir kehamilan. Akibat dari variasi ketebalan tersebut, indeks refraksi kornea juga dapat berubah. Namun dianjurkan untuk menunda pemberian resep maupun lensa kontak sampai beberapa minggu setelah kelahiran.5 Gangguan Akomodasi dan Refraksi Perubahan akomodasi dan gangguan refraksi pada masa kehamilan telah dilaporkan. Hilangnya daya akomodasi yang bersifat sementara dapat terjadi pada saat
11

maupun sesudah kehamilan. Insufisiensi akomodasi dan paralisis dilaporkan berhubungan dengan laktasi. Hasil operasi refraksi mata sebelum, selama ataupun segera setelah kehamilan tidak dapat diprediksi, dan operasi ini disarankan untuk ditunda hingga terjadi stabilitas refraksi setelah kelahiran.5 Myopia dapat meningkat selama kehamilan. Ini telah dibuktikan oleh Pizzarello yang telah melakukan penelitian pada 83 orang wanita hamil untuk menentukan penyebab perubahan penglihatan selama kehamilan dan dan post partum. Wanita hamil yang mengeluh terjadinya perubahan visual telah ditemukan perubahan pada kondisi myopia yang telah ada pada kehamilan, yang kemudiannya kembali ke tingkat semulanya pada post-partum. 4, 7,8 Tekanan Intraokular Kehamilan dapat memberikan keuntungan pada glaukoma. Kehamilan dihubungkan dengan penurunan tekanan intraokular pada mata yang sehat dan hipertensi okular. Pada subjek yang normal, kehamilan menurunkan tekanan intraokular sampai 19,6%. Hampir 35% dari keseluruhan penurunan terjadi pada minggu ke 12 dan 18 kehamilan. Sedangkan pada hipertensi okular, kehamilan menurunkan tekanan intraokular hingga 24,4%.5 Berbagai macam mekanisme telah diimplikasikan pada hasil penelitian ini. Beberapa mekanisme ini termasuk adanya peningkatan keluaran aqueous humor, penurunan resistensi vaskuler sistemik yang menyebabkan terjadinya penurunan tekanan vena episclera, peningkatan elastisitas jaringan generalisata yang menyebabkan berkurangnya kekakuan sklera, dan asidosis generalisata selama kehamilan.5 Gangguan Segmen Posterior a. Retinopati Diabetika Kehamilan dapat memperparah retinopati diabetika yang telah ada. Perubahan diabetik yang terjadi selama kehamilan tidak jauh berbeda dengan yang ditemukan pada pasien non diabetik dan pada pria. Namun, kehamilan pada pasien diabetes yang terkontrol tidak menjadi faktor resiko untuk terjadinya komplikasi vaskular.5

12

Gangguan pandangan yang diakibatkan oleh retinopati diabetika pada kehamilan jarang terjadi, akan tetapi dapat terjadi konsekuensi yang buruk terhadap ibu dan bayinya. Foto-koagulasi dengan laser harus dipertimbangkan untuk wanita hamil dengan pre-proliferatif retinopati diabetika yang berat. Retinopati diabetika proliferatif mungkin tidak membaik setelah kelahiran.5 b. Korioretinopati serosa sentral Ini adalah kelainan makular yang ditandai oleh ablatio retina serosa lokalisata. Umumnya menyerang dewasa pada usia pertengahan sekitar 20 samapai 45 tahun. Lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita dengan perbandingan 10:1. Kehamilan adalah salah satu faktor resiko terjadinya penyakit ini. Korioretinopati serosa sentral pada wanita hamil sering dihubungkan dengan eksudat subretina yang kemungkinan bersifat fibrinosa alami. Eksudat subretinal fibrinosa ini terlihat pada 90% pasien, dibandingkan dengan kurang dari 20% korioretinopati sentral serosa (tanpa kehamilan). 5 Gangguan ini akan sembuh secara spontan pada akhir kehamilan atau setelah melahirkan, namun dapat timbul kembali di luar kehamilan.5

c. Distrofi Vitrokorioretinal Perifer (PVCRD)

Observasi dinamis yang diikuti pada 86 wanita hamil dengan distrofi vitrokorioretinal (121 mata) menunjukkan bahwa kondisi tersebut berkembang selama masa kehamilan pada 33,8% kasus. Menurunnya haemodinamik okular dan kekakuan sklera adalah karakteristik kehamilan. Insidens tertinggi progresivitas PVCRD diamati pada wanita hamil dengan sistem haemodinamik tipe hipokinetik.5 d. Ablatio Retina Rhegmatogenosa Wanita hamil dengan myopia tinggi, riwayat ablatio retina atau perlubangan retina, atau diketahui memiliki degenerasi lattice umumnya dirujuk ke spesialis mata untuk meminta saran manajemen kelahiran, apakah diperbolehkan melahirkan spontan pervaginam, atau harus
13

dilakukan profilaksis atas indikasi resiko tinggi terjadinya kelainan retina. Banyak ahli obstetri masih mempercayai bahwa wanita hamil dengan kelainan mata beresiko mengalami ablatio retina rhegmatogenosa harus melahirkan dengan instrumen atau bahkan dianjurkan untuk Sectio Caesaria. Telah dibuktikan bahwa tatalaksana prenatal untuk kelainan retina asimptomatik tidak dianjurkan dan kelahiran spontan pervaginam diperbolehkan untuk dilakukan oleh wanita dengan kelainan retina resiko tinggi.5 e. Edema Makular Edema makular dengan atau tanpa retinopati proliferatif juga dapat timbul pada masa kehamilan. Hal tersebut dapat timbul ataupun memburuk selama kehamilan. Telah ditunjukkan bahwa edema makular sering berhubungan dengan wanita hamil yang menderita diabetes yang juga memiliki proteinuria dan hipertensi. Penelitian juga menunjukkan bahwa pada beberapa kasus dapat membaik secara spontan setelah kelahiran namun dapat juga menetap, dan menyebabkan kehilangan penglihatan jangka panjang.5

f. Uveitis Uveitis mengacu pada peradangan dari traktus uvea, terdiri dari iris, badan siliar dan choroid. Telah dilaporkan bahwa kehamilan berhubungan dengan sejumlah kasus timbulnya uveitis non-infeksi dibandingkan dengan kondisi tanpa kehamilan. Apabila kondisi tersebut timbul saat kehamilan, umumnya terjadi pada trimester pertama. Penyebab spesifik dari uveitis non-infeksi ini menunjukkan efek yang menguntungkan dari kehamilan termasuk sindroma Vogt-Koyanagi-Harada, uveitis idiopatik dan penyakit Behcets. Sebagian besar dari wanita-wanota tersebut akan mengalami kekambuhan dalam 6 bulan pasca kelahiran. Diduga bahwa peningkatan hormon-hormon intrinsik, terutama kortikosteroid, dan beberapa faktor lain dengan kehamilan dapat memberikan pengaruh penekanan pada uveitis.5

14

2.1.

MYOPIA TINGGI PADA PERSALINAN Banyak pendapat mengenai hal ini. Banyak yang mengatakan pasien dengan myopia yang tinggi beresiko mengalami robekan retina pada saat melahirkan secara spontan. Namun tidak ada kasus yang dilaporkan dalam literatur yang dapat menghubungkan ablasio atau robekan retina melahirkan.5 Socha et. Al telah melakukan suatu studi, dimana sebanyak 4895 operasi seksio Caesarea yang dilakukan telah diamati, 100 (2.04 %) diantaranya karena indikasi okular yang telah dikonsulkan ke spesialis mata dan disarankan untuk persalinan secara operasi. Frekuensi operasi seksio Caesarea atas indikasi okular telah meningkat banyak pada tahun 2005 hingga 2006 tapi merosot sejak tahun 2006. Namun demikian, hal itu tetap menjadi dua kali lebih tinggi pada tahun 2000. Dua kelainan mata yang paling sering mengarah ke operasi seksio Caesarea adalah myopia dan retina diabetikum. Hampir setengah dari keputusan untuk operasi seksio Caesarea diambil hanya berdasarkan indikasi oftalmologi.11 Literatur menunjukkan bahwa sedikit bukti untuk mendukung keyakinan bahwa riwayat operasi pada retina sebelumnya meningkatkan risiko perlepasan retina pada persalinan spontan. Papamicheal et al. telah melakukan survei pada 74 orang ahli kebidanan di Kongres Kebidanan dan Kandungan Eropa di Lisbon, Portugal. Mayoritas dari dokter spesialis kebidanan ini tidak mendukung pandangan ini. Kebanyakan dari responden (76 % di antaranya) merekomendasikan persalinan yang dibantu alat (salah satu operasi seksio Caesarea atau persalinan instrumental), sedangkan 24 % yang memberikan saran persalinan yang normal dan tidak ada faktor lain yang mempengaruhi keputusan ini. Sebagian besar (58 % ) mengambil keputusan tentang pelaksanaan persalinan ibu hamil hanya berdasarkan pendapat pribadi saja. Partisipan juga diminta untuk mengklasifikasikan pasien dengan myopia tinggi, riwayat ablasio retina, riwayat keluarga dengan ablasio retina dan riwayat operasi mata sebelumnya menjadi kategori risiko rendah, sedang atau tinggi untuk persalinan spontan. Mayoritas membagikan myopia tinggi sebagai tidak berisiko atau risiko rendah (59 %), riwayat ablasio retina sebagai risiko sedang-tinggi (73 %), riwayat keluarga dengan ablasio retina sebagai risiko rendah-sedang (73 %) dan
15

dengan myopia pada wanita yang

riwayat operasi mata sebelumnya sebagai risiko tinggi (56 %). Apabila ditanyakan tentang kondisi mata yang manakah jika ada akan mempengaruhi pengambilan keputusan klinis antara operasi seksio Caesarea dengan persalinan apontan pervaginam, hanya 14 % responden mengatakan pasien tanpa riwayat kelainan mata, 13.6 % lagi mengatakan pasien dengan riwayat ablasio retina, 61 % menghindar untuk menjawab pertanyaan ini yang mengindikasikan mayoritas dokter spesialis masih bingung untuk memilih apa yang lebih praktis. 48 % juga mengatakan pasien dengan riwayat ablasio retina merupakan indikasi untuk operasi seksio Caesarea. Hasil survei ini sejalan dengan data yang dilakukan di Inggeris dan ini mungkin menunjukkan pegangan ini dipakai secara internasional.10 Komentar yang diberikan kebanyakannya mirip; rata-rata menjelaskan persalinan spontan harus dihindari karena peningkatan risiko ablasio retina akibat peningkatan tekanan intra-okular yang disebabkan oleh manuver yang mirip Valsalva pada kala 2 persalinan. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa peningkatan tekanan intra-abdominal juga akan meningkatkan tekanan intra-okular. Hal ini hanya dapat disebabkan oleh kondisi yang mempengaruhi aliran drainase dari aqueous pada ruang anterior mata seperti glaukoma. Selain itu, peningkatan tekanan intra-okular bukanlah faktor risiko untuk terjadinya ablasio retina.10 Menurut pengamatan yang dilakukan oleh Prost, yang melakukan pengamatan terhadap 42 pasien dengan myopia tinggi dan 4 pasien dengan myopia tinggi disertai riwayat operasi ablatio retina pada salah satu mata, tidak terbukti adanya progresivitas dari perubahan retina dan terjadinya robekan retina, namun pada beberapa pasien ditemukan adanya perdarahan retina dan edema makular. Dari pengamatan tersebut disimpulkan bahwa myopia tinggi bukan merupakan indikasi untuk dilakukan operasi caesar, namun sebaiknya tetap dilakukan pemeriksaan oftalmologi pada pasien setelah melahirkan.10 Penelitian lain juga mendukung hal ini. Penelitian yang dilakukan pada 10 wanita yang telah mengalami 19 persalinan (10 prospektif dan 9 retrospektif) dan memiliki riwayat ablatio retina sebelumnya, telah didiagnosa mengalami degenerasi lattice yang luas, atau telah mendapat terapi simptomatik untuk kerusakan retina. Subjek diikuti sejak trimester ketiga kehamilan sampai pada proses persalinan dan post partum, diawasi adanya perubahan pada retina. Hasil penelitian tersebut
16

menyatakan tidak ditemukannya perubahan pada retina pada pemeriksaan postpartum, sehingga dapat disimpulkan terapi prenatal pada kelainan retina asimptomatik tidak dianjurkan, dan kelahiran spontan per vaginam dapat dilakukan pada wanita dengan resiko tinggi terjadinya kelainan retina.11 Penelitian yang dilakukan oleh Neri A et al juga mendukung hal tersebut. Penelitian ini dilakukan dengan mengamati 50 wanita dengan myopia (4.5 15.0 D) yang akan melahirkan. Dilakukan pemeriksaan funduskopi pada seluruh responden sebelum dan setelah melahirkan. Berbagai macam tipe degenerasi retina dan kerusakan retina ditemukan pada pemeriksaan pre partum, namun tidak ditemukan adanya perburukan dari kelainan yang ada pada pemeriksaan post partum. Dari hasil penelitian tersebut, disarankan untuk tetap dilakukan persalinan spontan per vaginam pada pasien dengan myopia tinggi.12 Sebuah penelitian telah menunjukkan terdapat kecenderungan yang tinggi persalinan secara seksio caesarean pada pasien denga myopia tinggi. Loncare et. Al telah meneliti 30553 persalinan selama 9 tahun di antara 1993 hingga 2002. Terdapat 87 % pasien melahirkan secara spontan, 3 % melahirkan dibantu ekstraksi vakum dan 10 % persalinan secara seksio caesarean. Di dalam jumlah tersebut terdapat 693 wanita hamil dengan myopia, 421 orang (61 %) dengan myopia rendah, 159 orang (23 %) dengan myopia sedang dan 113 orang (16 %) dengan myopia tinggi. Persalinan dengan operasi seksio caesarea dilaporkan kurang lebih sama pada pasien yang tidak myopia, dan myopia tingkat rendah-sedang serta lebih tinggi pada pasien dengan myopia tinggi.Tingkat persalinan secara ekstraksi vakum diamati lebih tinggi pada pasien dengan myopia sedang dan tinggi berbanding pasien dengan myopia rendah dan tidak myopia. Di antara semua pasien, pasien dengan myopia tinggi mempunyai kadar persalinan secara operasi yang lebih tinggi berbanding persalinan spontan. Kesimpulannya, persalinan spontan pervaginam tidak dianggap sebuah kontraindikasi untuk pasien dengan myopia tinggi. 6,7

17

DAFTAR PUSTAKA
1. Radjiman T, dkk. Ilmu Penyakit Mata, Penerbit Airlangga, Surabaya, 1984. h:1-8. 2. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2009. h:1-12.

3. Oftalmologi gede 4. Buku merah 06 5. Jurnal afrika 6. 5 d afrika 7. 2 d afrika 8. 8 d afrika 9. 9 d afrika 10. Jurnal 1 11. Jurnal 2 12. Jurnal 3

18