PT.
PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Sumatera Utara
UP2D
FORMULIR IJIN KERJA
Working Permit Form
DETAIL WORKING PERMIT
Nomor Formulir 0073/40200900/I/2025 Status APPROVED
Jenis Pekerjaan Internal Unit No. SPK/SPJ .PJ/HKM.00.01/F08090000/2024
Nama Perusahaan PT. Adinda Pratiwi Engineering
Nama Pekerjaan Pemasangan Recloser Penyulang PN.02 L.05
Department Distribusi
Unit Pelaksana UP2D
Unit Induk Unit Induk Distribusi Sumatera Utara
Direksi Pekerjaan Hasrizal
Pengawas Pekerjaan Muhammad Dahni
Pengawas K3 Agustini Sirait
Supervisor K3L Agustini Sirait
Deskripsi Pekerjaan Pemasangan RECLOSER, Modem, Baterai serta Ujicoba Open / Close Secara Lokal dan Scada
Lokasi Kerja Wilayah Kerja UP3 Padangsidimpuan ULP Sidimpuan Kota
Tgl/Jam Mulai 2025-01-23 09:00 Tgl/Jam Selesai 2025-01-23 22:00
Yang mengerjakan Suparjo, Abu Hamid Holidi, M. Jamal Syahputra, Sahrian, Asnan, Agus Safii, Dedy Yusuf
Dibuat oleh Kaddafi Nasution
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH
OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Dahni
Performing Authority TL HAR ELEKTRO (I) 2025-01-16 06:29:42
PEJABAT K3L Agustini Sirait
Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2025-01-16 08:23:07
DIREKSI PEKERJAAN Hasrizal
Area Authority ASMAN HAR 2025-01-16 15:00:44
MANAGEMENT REPRESENTATIF Hasrizal
Area Authority ASMAN HAR 2025-01-16 15:00:47
PT. PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Sumatera Utara
UP2D
Tanggal dibuat 2025-01-16 02:35:02
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH
OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Dahni
Performing Authority TL HAR ELEKTRO (I) 2025-01-16 06:29:42
PEJABAT K3L Agustini Sirait
Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2025-01-16 08:23:07
DIREKSI PEKERJAAN Hasrizal
Area Authority ASMAN HAR 2025-01-16 15:00:44
MANAGEMENT REPRESENTATIF Hasrizal
Area Authority ASMAN HAR 2025-01-16 15:00:47
PT. PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Sumatera Utara
UP2D
JOB SAFETY ANALYSIS
No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi
Melakukan briefing keselamatan,
Informasi Tidak Lengkap atau menjelaskan instruksi pekerjaan,
Tidak Akurat; Gangguan Teknis; mengidentifikasi potensi bahaya,
1 Persiapan Briefing
Tidak Adanya Prosedur mengingatkan penggunaan APD, SOP,
Keselamatan. serta peraturan K3, dan berdoa sebelum
memulai pekerjaan.
APD, bahan, peralatan kerja yang Memastikan kondisi APD, material,
tidak sesuai standar; Pelaksana peralatan kerja dalam keadaan baik dan
Checklist APD, material, peralatan
2 kerja yang tidak dalam kondisi fisik tidak rusak; Periksa kondisi kesehatan dan
kerja, dan tenaga kerja
yang baik dapat meningkatkan kesiapan fisik pelaksana kerja sebelum
risiko kecelakaan pekerjaan dimulai
Terpapar Arus Listrik; Risiko
Terbakar; Cedera Mekanik;
Petugas menggunakan APD Petugas menggunakan alat pelindung diri
3 Paparan Bahan Berbahaya;
lengkap (APD) secara lengkap
Pelanggaran Peraturan
Keselamatan
4 Pelaksana Standby di lokasi Kecelakaan di lokasi pekerjaan Pemasangan rambu-rambu K3
Petugas belum siap; Miss
Pengawas lapor ke Dispatcher Pengawas melapor ke dispatcher setelah
5 komunikasi dengan petugas
pekerjaan akan dimulai petugas tiba di lokasi pekerjaan
dispatcher
Terpapar Arus Listrik; Risiko
Memastikan jaringan sudah padam
Terbakar; Cedera Mekanik;
Memastikan jaringan sudah bebas dengan menggunakan voltage detector
6 Paparan Bahan Berbahaya;
tegangan atau memasang grounding sementara
Pelanggaran Peraturan
dengan telescopic stick
Keselamatan
Jatuh dari Ketinggian; Kerusakan
pada Tangga; Pemasangan yang
Tidak Stabil; Paparan Bahan Memasang tangga dan diikat ke
Pemasangan Tangga Fiberglass
7 Berbahaya; Cedera Fisik; penyangga dengan tali tambang;
dan LOTO
Kegagalan dalam Mengunci atau Penggunaan Peralatan LOTO yang Sesuai
Menandai Peralatan; Penggunaan
Peralatan LOTO yang Tidak Sesuai.
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH
OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Dahni
Performing Authority TL HAR ELEKTRO (I) 2025-01-16 06:29:42
PEJABAT K3L Agustini Sirait
Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2025-01-16 08:23:07
DIREKSI PEKERJAAN Hasrizal
Area Authority ASMAN HAR 2025-01-16 15:00:44
MANAGEMENT REPRESENTATIF Hasrizal
Area Authority ASMAN HAR 2025-01-16 15:00:47
PT. PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Sumatera Utara
UP2D
JOB SAFETY ANALYSIS
No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi
Jatuh dari Ketinggian; Terpapar
Arus Listrik; Risiko Terbakar; Memasang ground cluster pada kedua sisi
8 Pemasangan ground cluster
Cedera Mekanik; Paparan Bahan jaringan yang akan dikerjakan
Berbahaya;
Jatuh dari Ketinggian; Terpapar
Petugas yang berkompeten, memahami
Pemasangan atau Penggantian Arus Listrik; Risiko Terbakar;
9 prosedur operasional standar (SOP), dan
Recloser dan LBS RTU Cedera Mekanik; Paparan Bahan
mengenakan alat pelindung diri (APD)
Berbahaya;
Pemeliharaan
Jaringan Tegangan
Menengah (JTM)
Petugas masih melakukan Memastikan semua petugas sudah turun
10 Briefing pekerjaan selesai
pekerjaan di titik lokasi pekerjaan dan sudah menyelesaikan pekerjaan
Memastikan tidak ada alat kerja yang
11 Pelepasan ground cluster Peralatan kerja tertinggal
tertinggal diatas tiang saat pekerjaan
Pengawas lapor ke Dispatcher
12 Miss Komunikasi Menyampaikan informasi dengan jelas
pekerjaan telah selesai
Menunggu instruksi petugas dispatcher
13 Memastikan jaringan sudah normal Kondisi jaringan listrik tidak normal agar meninggalkan lokasi pekerjaan saat
jaringan sudah normal
Pengawas salah informasi terkait
14 Membuat laporan pekerjaan Membuat catatan dan cheklist pekerjaan
pekerjaan
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH
OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Dahni
Performing Authority TL HAR ELEKTRO (I) 2025-01-16 06:29:42
PEJABAT K3L Agustini Sirait
Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2025-01-16 08:23:07
DIREKSI PEKERJAAN Hasrizal
Area Authority ASMAN HAR 2025-01-16 15:00:44
MANAGEMENT REPRESENTATIF Hasrizal
Area Authority ASMAN HAR 2025-01-16 15:00:47
PT. PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Sumatera Utara
UP2D
SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List
1 Persiapan Briefing ☐
Checklist APD, material, peralatan kerja, dan
2
tenaga kerja ☐
3 Petugas menggunakan APD lengkap ☐
4 Pelaksana Standby di lokasi ☐
Pengawas lapor ke Dispatcher pekerjaan akan
5
dimulai ☐
6 Memastikan jaringan sudah bebas tegangan ☐
7 Pemasangan Tangga Fiberglass dan LOTO ☐
8 Pemasangan ground cluster ☐
Pemasangan atau Penggantian Recloser dan LBS
9
RTU ☐
10 Briefing pekerjaan selesai ☐
11 Pelepasan ground cluster ☐
Pengawas lapor ke Dispatcher pekerjaan telah
12
selesai ☐
13 Memastikan jaringan sudah normal ☐
14 Membuat laporan pekerjaan ☐
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH
OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Dahni
Performing Authority TL HAR ELEKTRO (I) 2025-01-16 06:29:42
PEJABAT K3L Agustini Sirait
Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2025-01-16 08:23:07
DIREKSI PEKERJAAN Hasrizal
Area Authority ASMAN HAR 2025-01-16 15:00:44
MANAGEMENT REPRESENTATIF Hasrizal
Area Authority ASMAN HAR 2025-01-16 15:00:47
PT. PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Sumatera Utara
UP2D
SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List
Catatan Tambahan:
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH
OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Dahni
Performing Authority TL HAR ELEKTRO (I) 2025-01-16 06:29:42
PEJABAT K3L Agustini Sirait
Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2025-01-16 08:23:07
DIREKSI PEKERJAAN Hasrizal
Area Authority ASMAN HAR 2025-01-16 15:00:44
MANAGEMENT REPRESENTATIF Hasrizal
Area Authority ASMAN HAR 2025-01-16 15:00:47
PT. PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Sumatera Utara
UP2D
PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL
Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya
1 Suparjo
2 Abu Hamid Holidi
3 M. Jamal Syahputra
4 Sahrian
5 Asnan
6 Agus Safii
7 Dedy Yusuf
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH
OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Dahni
Performing Authority TL HAR ELEKTRO (I) 2025-01-16 06:29:42
PEJABAT K3L Agustini Sirait
Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2025-01-16 08:23:07
DIREKSI PEKERJAAN Hasrizal
Area Authority ASMAN HAR 2025-01-16 15:00:44
MANAGEMENT REPRESENTATIF Hasrizal
Area Authority ASMAN HAR 2025-01-16 15:00:47
PT. PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Sumatera Utara
UP2D
PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN
Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus
No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV
1 Suparjo
2 Abu Hamid Holidi
3 M. Jamal Syahputra
4 Sahrian
5 Asnan
6 Agus Safii
7 Dedy Yusuf
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH
OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Dahni
Performing Authority TL HAR ELEKTRO (I) 2025-01-16 06:29:42
PEJABAT K3L Agustini Sirait
Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2025-01-16 08:23:07
DIREKSI PEKERJAAN Hasrizal
Area Authority ASMAN HAR 2025-01-16 15:00:44
MANAGEMENT REPRESENTATIF Hasrizal
Area Authority ASMAN HAR 2025-01-16 15:00:47
PT. PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Sumatera Utara
UP2D
BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN
Pada Hari ini, Tanggal: Jam:
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Muhammad Dahni
Jabatan Pengawas Pekerjaan
Perusahaan PT. PLN (Persero) UP2D
Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah di selesaikan dengan baik.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Catatan Tambahan:
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH
OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Dahni
Performing Authority TL HAR ELEKTRO (I) 2025-01-16 06:29:42
PEJABAT K3L Agustini Sirait
Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2025-01-16 08:23:07
DIREKSI PEKERJAAN Hasrizal
Area Authority ASMAN HAR 2025-01-16 15:00:44
MANAGEMENT REPRESENTATIF Hasrizal
Area Authority ASMAN HAR 2025-01-16 15:00:47
