PEMERINTAH KABUPATEN KAB.
PATI
DINAS PENDIDIKAN
SMP TAHFIDZUL QUR`AN NDHOLO KUSUMO
NPSN 69991962, RT. 01 RW. 01, DESA TLOGOSARI, Kecamatan Kec. Tlogowungu
Kab. Pati - Prov. Jawa Tengah. Telp null, Fax null, Email smptqndholokusumo.01@gmail.com
SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP TAHFIDZUL QUR`AN NDHOLO
KUSUMO menerangkan bahwa :
Nama : Livdhiya Dwi Aryanti
Tempat/Tanggal Lahir : Pati / 2012-02-17
NISN : 0128564431
Tahun Akademik : 2025/2026
Nama Orang Tua Ayah : Paryadi
Ibu : Maya Army Aprilia
Pekerjaan Orang Tua : Lainnya
Alamat : JEMBULWUNUT RT/RW 5/2
Desa/Kel. Jembulwunut - Kec.
Gunung Wungkal - Kab. Pati -
Prov. Jawa Tengah, Kode Pos
59156
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2025-07-16
Alasan Pindah : Mengikuti Orangtua
Catatan :
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kab. Pati, 29-07-2025
Mengetahui
Kepala Sekolah SMP TAHFIDZUL QUR`AN
NDHOLO KUSUMO
( MUKOHAR )
NIP : null
Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
PEMERINTAH KABUPATEN KAB. PATI
DINAS PENDIDIKAN
SMP TAHFIDZUL QUR`AN NDHOLO KUSUMO
NPSN 69991962, RT. 01 RW. 01, DESA TLOGOSARI, Kecamatan Kec. Tlogowungu
Kab. Pati - Prov. Jawa Tengah. Telp null, Fax null, Email smptqndholokusumo.01@gmail.com
SMP TAHFIDZUL QUR`AN NDHOLO KUSUMO