SURAT PENGAJUAN BANTUAN PEMERINTAH
BANTUAN INSENTIF PENDIDIK PADA PENDIDIKAN PESANTREN DAN
PENDIDIKAN KEAGAMAAN ISLAM TAHUN ANGGARAN 2024
A. INFORMASI DIRI
1. NIK : 3212192504840001
2. NAMA LENGKAP : MUH FAOZAN
3. TEMPAT LAHIR : INDRAMAYU
4. TANGGAL LAHIR : 25 April 1984
5. JENIS KELAMIN : LAKI LAKI
6. AGAMA : ISLAM
7. STATUS PERNIKAHAN : NIKAH
8. PENDIDIKAN TERAKHIR : S1/PAI
B. INFORMASI LAIN
1. NOMOR NPWP : 816906184437000
2. NOMOR REKENING BANK : 1848475906
3. NAMA PEMEGANG REKENING : MUH. FAOZAN
4. BANK PENERBIT : BNI
C. AKTIVITAS MENGAJAR
1. NAMA LEMBAGA TEMPAT TUGAS : PONPES ASSALAAM-BULAK-
JATIBARANG
2. NOMOR STATISTIK : 510032120175
3. TANGGAL MULAI BERTUGAS : 01 JULI 2018
4. MATERI YANG DIAMPU : FIQIH
5. STAUS : AKTIF
D. BANTUAN DIAJUKAN
1. PEMBERI BANTUAN : KANWIL KEMENTERIAN AGAMA
PROPINSI JAWA BARAT
2. JUDUL BANTUAN : BANTUAN INSENTIF PENDIDIK
PADA PENDIDIKAN PESANTREN DAN
PENDIDIKAN KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN ANGGARAN 2024
Indramayu, 09 Mei 2024
Rekomendasi Pengusul
MUH. FAOZAN