TENTARA NASIONAL INDONESIA ANGKATAN DARAT
KOMANDO DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA
SURAT PENDAFTARAN
Nomor :
1. Nama : .....................................
2. Tanggal lahir : .....................................
3. Jenis Kelamin : Pria/Wanita * )
4. Status : Nikah/belum pernah Nikah * )
5. Suku : .....................................
6. Agama : .....................................
7. Tinggi & Berat badan : . . . . . . . . . . . . Cm . . . . . . . . . . . Kg
8. Pendidikan tertinggi :
a. Dik Umum : .....................................
b. Jurusan : .....................................
c. Tahun lulus : .....................................
9. Nilai Akhir (NA) / rata-rata NA : .....................................
10. Pekerjaan : .....................................
11. Alamat (Kode Pos) : .....................................
12. Orang Tua/Wali *) : .....................................
a. Nama : .....................................
b. Alamat : .....................................
(kode pos) : .....................................
13. Pernah mendaftar yang ke :
Tahun . . . . . . . . . . sampai tingkat . . . . . . . . . .
Tahun . . . . . . . . . . sampai tingkat . . . . . . . . . .
Tahun . . . . . . . . . . sampai tingkat . . . . . . . . . .
......... . . . . . . . . . , . . . . .. .
20 . .
a.n. Ketua Panitia
Tanda Tangan Calon FOTO Petugas Pendaftaran
CALON
4X6
....................
.................
Tulis dengan huruf
cetak
*) Coret yang tidak perlu