BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi Amblyopia (amblyosburam, opspenglihatan) secara harafiah memiliki arti penglihatan yang buram. Istilah ini lebih spesifik dalam hal klinis bila merujuk pada penurunan tajam penglihatan unilateral dan bilateral. Amblyopia dapat disebabkan oleh penurunan tajam penglihatan atau interaksi binokuler yang abnormal dimana tidak disertai kelainan organik yang dapat dideteksi, dan pada beberapa kasus dapat disembuhkan dengan terapi.1 Gejala utama dari amblyopia adalah penurunan tajam penglihatan fovea. Secara umum kriteria diagnosa yang sering digunakan adalah kehilangan tajam penglihatan pada dua atau lebih baris pada Snellen chart. Persepsi visual dibentuk oleh beberapa komponen, hanya satu yaitu tajam penglihatan yang dapat diukur oleh Snellen chart. Pada mata amblyopia terdapat abnormal contour interaction penurunan tajam penglihatan pada saat objek diletakkan dalam satu baris dibandingkan dengan objek yang sama bila dilihat secara terpisah (crowding phenomenon), eccentric fixation, decreased contrast sensitivity, decreased brightness perception, improvements of vision in dimmer background

illuminations, binocular supression of the amblyopic eye.1

II.2 Klasifikasi Amblyopia disebabkan oleh penurunan tajam penglihatan atau interaksi binokular abnormal. Secara klinis klasifikasi berdasarkan etiologi sering digunakan dan lebih memiliki nilai prognostik yang tinggi.1 Strabic amblyopia Refractive amblyopia o Isoametropic amblyopia o Anisometropic amblyopia Stimulus amblyopia

Strabic Amblyopia Amblyopia yang terjadi akibat juling lama (biasanya juling ke dalam pada anak sebelum penglihatan tetap). Terjadi supresi pada mata juling untuk mencegah gangguan penglihatan (diplopia). Kelainan ini disebut sebagai amblyopia strabismik dimana kedudukan bola mata tidak sejajar sehingga hanya satu mata yang diarahkan pada benda yang dilihat. Amblyopia bentuk ini hanya terjadi pada strabismus unilateral karena pada strabismus bilateral terjadi proses fiksasi dan deviasi yang berganti-gantian pada kedua mata sehingga terjadi proses pembelajaran. Fiksasi silang (menggunakan mata kiri untuk melihat ke kanan dan mata kanan untuk melihat ke kiri) merupakan anti uji amblyopia strabismik. Bila kondisi ini terjadi maka tidak akan terdapat amblyopia.2 Strabismus yang berhubungan dengan amblyopia sering terjadi dan biasanya sulit untuk membedakan mana yang merupakan penyebab satu sama lain. Tropia konstan sering berhubungan dengan amblyopia sementara intermiten

tropia (intermiten eksotropia) jarang memiliki hubungan. Hampir amblyopia tipe ini terjadi unilateral dan tingkat keparahannya tidak dapat dihubungkan dengan sudut strabismus.1 Pengobatannya dengan menutup mata yang sehat dan dirujuk ke dokter mata. Amblyopia strabismik dapat pulih kembali pada usia di bawah 9 tahun dengan menutup total mata yang baik.2

Refractive Amblyopia Amblyopia refraktif merupakan amblyopia yang terjadi pada mata dengan kelainan refraksi yang tidak dikoreksi (amblyopia ametropik) atau terdapatnya kelainan refraksi antara kedua mata (amblyopia anisometropik). Penglihatan dapat baik setelah beberapa bulan memakai kacamata koreksi. Pengobatannya dengan menutup mata yang baik setelah mata yang amblyopia mendapatkan kacamata yang sesuai.2 Ametropia merupakan salah satu penyebab terpenting pada amblyopia unilateral dan bilateral. Ketika hiperopia merangsang usaha akomodasi yang insufisien yang memfokuskan gambar secara inadekuat ke retina, amblyopia bisa terjadi. Mata yang terpajan akan mengalami penurunan tajam penglihatan gambar di retina. Pada miopia tinggi, objek dekat pada pasien akan difokuskan sedangkan pada amblyopia objek dekat kurang difokuskan. Keadaan ini dikenal sebagai isoametropic amblyopia. Di lain pihak, ketika terjadi perbedaan refraksi yang signifikan di kedua mata, interaksi normal binokuler diganggu oleh gambar yang terlalu difokuskan dari satu mata disebut anisometropic amblyopia.1

Isoametropic Amblyopia Frekuensi isoametropic amblyopia digambarkan mendekati dua persen pada keseluruhan refractive amblyopia. Defek refraksi yang tinggi baik bilateral maupun unilateral tidak akan mempengaruhi perkembangan binokuler ataupun tajam penglihatan sebelum usia satu tahun. Dengan kata lain, defek refraksi yang tidak dikoreksi setelah usia satu tahun memiliki kemungkinan yang tinggi terjadi penurunan tajam penglihatan unilateral dan bilateral.1 Pada kedua mata tidak mencapai tajam penglihatan 5/5, biasanya penderita hipermetropia tinggi (7 dioptri) atau astigmat tinggi (3 dioptri) karena mata tidak pernah melihat dengan jelas. Pengobatannya dengan memberikan kacamata hasil pemeriksaan refraktif secara objektif.2

Anisometropic Amblyopia Amblyopia anisometropik terjadi akibat terdapatnya kelainan refraksi kedua mata yang berbeda jauh, sehingga bayangan benda pada kedua mata tidak sama besar dan menimbulkan bayangan pada retina secara relatif diluar fokus dibanding dengan mata lainnya, sehingga mata akan memfokuskan melihat dengan satu mata. Bayangan yang lebih suram akan di supresi, biasanya pada mata yang lebih ametropik. Pengobatannya dengan memberikan kacamata hasil pemeriksaan refraksi secara objektif disertai penutupan mata yang baik.2 Ketika keadaan refraksi yang berbeda didapatkan pada salah satu mata, gambar yang berbeda di presentasikan ke fovea. Anisohyperopic amblyopia akan terjadi karena jumlah kekuatan akomodasi yang diperlukan untuk memfokuskan gambar pada mata yang kurang hyperopic digunakan. Jadi, semakin hyperopic,

maka mata tidak akan pernah menerima gambar yang jelas. Ketika perbedaan pada hyperopic melebihi 2 dioptri amblyopia dapat terjadi, pada beberapa kasus bahkan perbedaan dioptri yang kurang dari 2 dioptri bisa menimbulkan amblyopia.1 Pada anisomyopia, semakin tinggi keadaan myopia mata, maka mata bisa digunakan untuk penglihatan dekat dan semakin rendah keadaan myiopia mata, maka mata bisa digunakan untuk penglihatan jauh. Ketika terjadi perbedaan pada myopia yang tidak melebihi lima dioptri amblyopia jarang terjadi, jadi amblyopia terjadi ketika pasien datang dengan mild myopia, pemeriksaan lebih lanjut untuk menemukan penyebab organik harus dilakukan.1

Stimulus Deprivation Amblyopia Merupakan kasus amblyogenic yang berat. Kehilangan penglihatan berat dan respon yang buruk terhadap terapi. Saat terjadi di usia 1-3 bulan amblyiopia sering berhubungan dengan nystagmus. Ptosis, kornea keruh, katarak kongenital dan occlusion amblyopia merupakan kasus yang sering terjadi pada amblyopia tipe ini. Kasus unilateral lebih amblyogenic bila dibandingkan dengan yang bilateral. Patologi utama dari deprivation amblyopia adalah katarak kongenital yang memerlukan diagnosis cepat, operasi dan perawatan untuk mencapai tajam penglihatan diatas 20/40 pada Snellen cards.1

II.3 Patofisiologi Amblyopia dipercaya terjadi karena kurangnya rangsangan untuk meningkatkan perkembangan penglihatan. Penyebab-penyebab ekstraneural

seperti katarak, astigmatisme, strabismus, atau kelainan refraksi yang tidak dikoreksi, merupakan pemicu yang dapat mengakibatkan penurunan fungsi visual pada orang yang sensitif. Derajat ringan beratnya amblyopia ditentukan oleh lamanya penderita mengalami kurangnya rangsang untuk penglihatan makula. Amblyopia yang ditemukan pada usia dibawah 6 tahun masih dapat dilakukan latihan untuk perbaikan fungsi penglihatan. Oleh karena itu, sangat penting pemeriksaan kesehatan mata anak sejak dini.2 Pada patofisiologi amblyopia, terdapat dua mekanisme penyebab yaitu nirpakai dan supresi. Amblyopia nirpakai terjadi akibat tidak dipergunakannya elemen visual retino-kortikal pada saat masa kritis perkembangan penglihatan, yaitu sebelum usia 9 tahun. Amblyopia supresi terjadi pada tingkat kortikal dimana terdapat skotoma absolut pada penglihatan binokular untuk mencegah diplopia pada mata yang juling, atau hambatan binokular pada bayangan retina yang tidak jelas. Supresi tidak berhubungan dengan masa perkembangan penglihatan.2 Masa kritis dalam perkembangan ketajaman penglihatan pada seseorang dibagi menjadi tiga, yaitu : 1. Perkembangan ketajaman penglihatan dari 20/200 sampai 20/20, yang terjadi dari sejak lahir sampai usia 3 5 tahun. 2. Masa dengan resiko tertinggi terjadinya amblyopia, yaitu sejak usia beberapa bulan hingga 7 8 tahun. 3. Masa dimana amblyopia dapat disembuhkan, yaitu dari waktu terjadinya amblyopia sampai masa remaja, bahkan kadang-kadang sampai masa dewasa.

II.4 Manifestasi Klinis Pada pasien yang dicurigai menderita amblyopia harus ditanyakan tentang riwayat penggunaan patch pada mata atau penggunaan obat tetes mata sebelumnya. Juga harus dicari tentang riwayat penyakit mata dan operasi mata. Dari keluarga pasien harus dicari tentang riwayat strabismus dan penyakit mata lainnya.2 Amblyopia sering tidak terdeteksi karena tidak bergejala, kecuali terdapat abnormalitas pada mata anak tersebut. Anak-anak sering mengeluh penglihatan satu mata baik sedangkan mata lainnya buruk. Oleh karena itu peran orang tua sangat dibutuhkan. Beberapa tanda pada mata dengan amblyopia, seperti : Berkurangnya penglihatan satu mata. Menurunnya tajam penglihatan terutama pada crowding phenomenon. Hilangnya sensitivitas kontras. Mata mudah mengalami fiksasi eksentrik. Adanya anisokoria. Tidak mempengaruhi penglihatan warna. Biasanya daya akomodasi menurun. Sering menutup satu mata bila membaca atau melihat papan tulis Pada ERG dan EEG penderita amblyopia dapat normal yang berarti tidak terdapat kelainan organik pada retina maupun korteks serebri.

II.5 Diagnosis Banding Diagnosis banding amblyopia adalah keadaan posisi abnormal bola mata, seperti pada esotropia dan eksotropia, baik kongenital, maupun didapat. Selain itu

sindrom monofiksasi, serta ptosis kongenital juga perlu diperhatikan. Diagnosis lain yang perlu diperhatikan setelah semua diagnosis banding tersingkirkan adalah hipoplasia nervus optik, namun kejadiannya sangat jarang.2

II.6 Tes Ambliopia 1. Uji Crowding Phenomena (untuk mengetahui adanya amblyopia) Penderita diminta membaca huruf kartu Snellen sampai huruf terkecil yang dibuka satu persatu atau yang diisolasi, kemudian isolasi huruf dibuka dan pasien disuruh melihat sebaris huruf yang sama. Bila terjadi penurunan tajam penglihatan dari huruf isolasi ke huruf dalam baris maka ini disebut adanya crowding phenomena pada mata tersebut. Mata ini menderita amblyopia. 2. Uji Densiti Filter Netral (untuk mengetahui adanya amblyopia) Dasar uji adalah diketahuinya pada mata yang amblyopia secara fisiologik berada dalam keadaan adaptasi gelap, sehingga bila pada mata amblyopia dilakukan uji penglihatan dengan intensitas sinar yang direndahkan (memakai filter densiti netral) tidak akan terjadi penurunan tajam penglihatan. Dilakukan dengan memakai filter yang perlahan-lahan digelapkan sehingga tajam penglihatan pada mata normal turun 50%. Pada mata amblyopia fungsional tidak akan atau hanya sedikit menurunkan tajam penglihatan pada pemeriksaan sebelumnya. Bila amblyopia adalah fungsional maka paling banyak tajam penglihatan berkurang satu baris atau tidak terganggu sama sekali. Bila mata tersebut amblyopia organik maka tajam penglihatan akan sangat menurun dengan pemakaian filter tersebut.

3. Uji Worths Four Dot (untuk fusi dan penglihatan stereosis) Uji untuk melihat penglihatan binokular, adanya fusi, korespondensi retina abnormal, supresi pada satu mata dan juling. Penderita memakai kacamata dengan filter merah pada mata kanan dan filter hijau pada mata kiri dan melihat pada objek 4 titik dimana 1 berwarna merah, 2 hijau, dan 1 putih. Lampu atau titik putih akan terlihat merah oleh mata kanan dan hijau oleh mata kiri. Lampu merah hanya dapat dilihat oleh mata kanan dan lampu hijau hanya dapat dilihat oleh mata kiri. Bila fusi baik maka akan terlihat 4 titik dan lampu putih terlihat sebagai warna campuran hijau dan merah. 4 titik juga akan dilihat oleh mata juling tetapi telah terjadi korespondensi retina yang tidak normal. Bila terdapat supresi maka akan terlihat hanya 2 merah bila mata kanan dominan atau 3 hijau bila mata kiri yang dominan. Bila terlihat 5 titik yaitu 3 merah dan 2 hijau yang bersilangan berarti mata dalam kedudukan eksotropia dan bila tidak bersilangan berarti mata berkedudukan esotropia. 4. Visuskopi Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah mata berfiksasi dengan makula atau eksentrik (diluar makula). Caranya mata yang tidak diperiksa ditutup, lalu periksa fundus dengan visuskop. Pasien diminta melihat sumber sinar visuskop dan dilihat letak proyeksi gambar bintang visuskop terhadap makula

II.7 Pencegahan Pencegahan dengan menggunakan program skrining penglihatan. Pada anak berusia kurang dari 5 tahun perlu pemeriksaan tajam penglihatan terutama bila memperlihatkan tanda-tanda juling.

II.8 Treatment Amblyopia merupakan kelainan yang reversibel dan akibatnya tergantung saat mulai dan lamanya. Saat yang sangat rentan adalah bayi pada umur 6 bulan pertama dan amblyopia tidak akan terjadi setelah usia lebih dari 5 tahun. Amblyopia bila diketahui dini dapat dicegah sehingga tidak menjadi permanen. Perbaikan dapat dilakukan bila penglihatan masih dalam perkembangannya. Bila amblyopia ini ditemukan pada usia di bawah 6 tahun maka masih dapat dilakukan latihan untuk perbaikan penglihatan. Pengobatan dapat dengan : 1. Untuk memulihkan kembali amblyopia pada seorang pasien muda, harus dilakukan suatu pengobatan antisupresi aktif menyingkirkan faktor

amblyopiagenik. 2. Oklusi mata yang sehat. 3. Penalisasi dekat, mata amblyopia dibiasakan melihat dekat dengan memberi lensa +2,5 dioptri sedang mata yang baik diberi atropin sulfat (sikloplegik). 4. Penalisasi jauh dimana mata yang amblyopia dipaksa melihat jauh dengan memberi atropin pada mata yang baik serta diberi lensa +2,5.

II.8 Komplikasi Komplikasi utama dari amblyopia yang tidak ditangani adalah kehilangan penglihatan ireversibel. Kebanyakan kasus amblyopia reversibel bila dideteksi dan ditangani dini.

II.9 Prognosis Setelah 1 tahun, sekitar 73% pasien berhasil menggunakan terapi oklusi. Studi lain menunjukkan setelah 3 tahun angka keberhasilan menurun menjadi 53%. Yang menyebabkan kegagalan terapi amblyopia antara lain tipe amblyopia (pasien dengan anisometropia yang tinggi dan dengan kelainan organik mempunyai prognosis lebih buruk. Pasien dengan penyebab strabismus mempunyai hasil yang paling baik), umumr saat diterapi (makin muda makin baik), keadaan penglihatan saat mulai terapi.