Instrumen Pengumpulan Data Dan Informasi-2

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA Nama Sekolah/Madrasah Nomor Statistik Sekolah/Madrasah (SSN/M) Nama
Kepala Sekolah/Madrasah Alamat Sekolah/Madrasah : MA. PERSIS 1 BANGIL : 1 312 35 14 0005 : BAMBANG PRIYONO, S.Si : Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 223 Bangil Kabupaten Pasuruan Jawa Timur I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di sekolah/madrasah saudara). No. 1 Komponen muatan KTSP Mata Pelajaran: 1. Bahasa Arab 2. Bahasa Indonesia 3. Bahasa Inggris 4. Matematika 5. Fisika 6. Biologi 7. Kimia 8. Sejarah 9. Geografi 10. Ekonomi 11. Sosiologi 12. Teknologi Informasi dan Komunikasi Muatan Lokal : 1. BTQ (Mulok Kabupaten) Kegiatan Pengembangan Diri : 1. Sepak Bola 2. Bela Diri 3. Bulu Tangkis dan Tenis Meja Ketuntasan belajar : Standar Ketuntasan Belajar Minimal (SKBM) ditentukan oleh tiap mata pelajaran dengan menggunakan analisis tiap KD. KELAS X A. Mata Pelajaran
2 3
1. 2. 3. 4.
Bahasa Arab Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika
= 70 = 70 = 70 = 70
hal. 1/34
Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/ MA Hak Cipta 2008 BAN-S/M
No.
Komponen muatan KTSP
5. Fisika 6. Biologi 7. Kimia 8. Sejarah 9. Geografi 10. Ekonomi 11. Sosiologi

B. Muatan Lokal
= 70 = 70 = 70 = 70 = 70 = 70 = 70
12. Teknologi Informasi dan Komunikasi = 70

a. Baca Tulis Al-Quran (BTQ)/Mulok Kabupaten = 80 KELAS XI-IPA A. Mata Pelajaran 1. Bahasa Arab 2. Bahasa Indonesia 3. Bahasa Inggris 4. Matematika 5. Fisika 6. Biologi 7. Kimia 8. Sejarah 9. Geografi 10. Ekonomi 11. Sosiologi B. Muatan Lokal a. Baca Tulis Al-Quran (BTQ)/Mulok Kabupaten = 80 KELAS XII - IPA A. Mata Pelajaran 1. Bahasa Arab 2. Bahasa Indonesia 3. Bahasa Inggris 4. Matematika 5. Fisika 6. Biologi 7. Kimia 8. Sejarah 9. Geografi 10. Ekonomi 11. Sosiologi = 70 = 70 = 70 = 70 = 70 = 70 = 70 = 70 = 70 = 70 = 70
= 70 = 70 = 70 = 70 = 70 = 70 = 70 = 70 = 70 = 70 = 70
hal. 2/34
No.

B. Muatan Lokal a. Baca Tulis Al-Quran (BTQ)/Mulok Kabupaten = 80 5 Pengaturan Beban Belajar : 1 x tatap muka = 40 menit Jumlah Jam per minggu = 40 jam tatap muka Kriteria Kenaikan Kelas : a. Peserta didik dinyatakan NAIK ke KELAS XI, apabila yang bersangkutan memiliki:
mata pelajaran yang tidak mencapai ketuntasan belajar minimal (SKBM), maximum 3 (tiga) mata pelajaran
kehadiran minimal 80 %..
b. Peserta didik dinyatakan

bersangkutan memiliki:
NAIK ke KELAS
XII, apabila yang
mata pelajaran yang tidak mencapai ketuntasan belajar minimal (SKBM), maximum 3 (tiga) mata pelajaran
untuk jurusan Ilmu Pengetahuan Alam, semua mata pelajaran yang menjadi ciri khas jurusan Ilmu Pengetahuan Alam (matematika, fisika, kimia, dan biologi) mencapai ketuntasan belajar minimal (SKBM)
untuk jurusan Ilmu Pengetahuan Sosial, semua mata pelajaran yang menjadi ciri khas Ilmu Pengetahuan Sosial (ekonomi, geografi, sejarah, dan sosiologi) mencapai ketuntasan belajar minimal (SKBM)
kehadirannya minimal 80 %
c. Kriteria Kelulusan 1. Memperoleh nilai minimal baik yaitu minimal 6,00 pada penilaian
hal. 3/34 Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/ MA Hak Cipta 2008 BAN-S/M
No.
akhir untuk seluruh kelompok mata pelajaran :

Agama dan Akhlaq mulia Estetika 2. Lulus Ujian Akhir Madrasah (UAM) dengan memperoleh nilai
minimal 6,00. 3. Lulus Ujian Nasional (UN) dengan standar kelulusan Ujian
Nasional (sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional) 4.

7
Lulus Ujian Praktek.
Penjurusan: Kriteria Penjurusan :
1) Peserta didik yang bersangkutan naik ke kelas XI 2) Peserta didik dinyatakan masuk jurusan Ilmu Pengetahuan Alam, apabila yang bersangkutan berminat ke jurusan Ilmu Alam dan nilai mata pelajaran yang menjadi ciri khas jurusan ilmu alam ( matematika, fisika, kimia dan biologi) mencapai katagori tuntas. 3) Peserta didik dinyatakan masuk jurusan Ilmu Pengetahuan Sosial, apabila yang bersangkutan berminat ke jurusan Ilmu Sosial dan nilai mata pelajaran yang menjadi ciri khas jurusan Ilmu Sosial ( ekonomi, geografi, sejarah dan sosiologi) mencapai katagori tuntas.
8 9 Pendidikan kecakapan hidup: Terintegrasi dalam setiap mata pelajaran Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk: Terintegrasi dalam mata pelajaran TIK
2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan dengan pengembangan kurikulum). No. 1 2 3 4 Di sahkan komite / pengurus madrasah
Dokumen pengembangan kurikulum yang dimiliki Daftar Hadir Workshop Penyusunan KTSP (Guru, BP/BK, Kepala, Waka, Komite Madrasah) Notulen Workshop Penyusunan KTSP Berita Acara Workshop Penyusunan KTSP
3. Proses penyusunan KTSP.
No. 1 2 3 4 5 6
Mekanisme yang dilalui dalam penyusunan KTSP sekolah/madrasah Proposal Workshop Penyusunan KTSP Laporan Pelaksanaan Workshop Penyusunan KTSP
4. Dokumen pelaksanaan kurikulum. No. 1 2 3 4 5 6 Jadwal Remidial Tambahan Jam Pembelajaran untuk Program Pengayaan Dokumen pelaksanaan kurikulum yang dimiliki
5. Mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah. a) BTQ ( SK/ KD dari Kabupaten) b) c) dst.
No. 1 2 3 Guru agama
Pihak-pihak yang terlibat dalam proses penyusunan
6. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling dan kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.
a) Jadwal Kegiatan Ekstrakurikuler (out bond, bela diri, sepak bola, bulu tangkis dan tenis meja) b) c) dst.
7. Dokumen SK/KD Mata Pelajaran (12 / lebih Mata Pelajaran)
8. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah. No. 1 2 3 Tatap muka Jumlah pembelajaran per minggu Jumlah minggu efektif per tahun Jadwal, Kalender Pendidikan yang dirinci Pembelajaran 54 40 Jumlah Jam 40 menit
9. s.d. 12 ---13. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata pelajaran.
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Bahasa Arab
Mata pelajaran Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Biologi Kimia Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Teknologi Informasi dan Komunikasi
Kelas X, XI-IPA/IPS, XII-IPA/IPS X, XI-IPA/IPS, XII-IPA/IPS X, XI-IPA/IPS, X, XI, XII-IPA/IPS X, XI-IPA, XII-IPA X, XI-IPA, XII-IPA X, XI-IPA, XII-IPA X, XI-IPA/IPS, XII-IPA/IPS X, XI-IPA/IPS, XII-IPA/IPS X, XI-IPS, XII-IPS X, XI-IPS, XII-IPS X, XI-IPA/IPS, XII-IPA/IPS
14. Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan pengembangan silabus). No. 1 2 3 4 5 6 7 Jenis kegiatan Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi dasar (pemetaan) Mengidentifikasi materi pokok/ pembelajaran Mengembangkan kegiatan pembelajaran Merumuskan indikator pencapaian kompetensi Menentukan jenis penilaian Menentukan alokasi waktu Menentukan sumber belajar Jenis Dokumen yang Ada
15. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah Ketersediaan (*) Ada tidak
No. 1 2 3 4
Komponen kalender akademik Jadwal awal tahun pelajaran Minggu efektif Pembelajaran efektif Hari libur
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan II. STANDAR PROSES 16. Proses pengembangan silabus. No. 1 Cara pengembangan silabus Mata pelajaran Bahasa Arab Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Biologi Kimia Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Teknologi Informasi dan Komunikasi hal. 7/34 Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/ MA Hak Cipta 2008 BAN-S/M
Silabus dikembangkan sendiri
2 3
Silabus dikembangkan dengan MGMP tingkat sekolah/madrasah Silabus dikembangkan dengan
MGMP tingkat kab/kota 4 Silabus mengadopsi contoh yang sudah ada
17. Mata pelajaran yang memiliki RPP. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mata pelajaran yang telah memiliki RPP Bahasa Arab Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Biologi Kimia Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Teknologi Informasi dan Komunikasi
18. RPP yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan. No. Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Bahasa Arab Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Biologi Kimia Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Teknologi Informasi dan Komunikasi
19. Persyaratan proses pembelajaran. No. 1 2 3 4 Persyaratan proses pembelajaran Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata = 29 siswa Jumlah jam beban mengajar guru, rata-rata = 8 jam/minggu Perbandingan jumlah buku teks : siswa = 1 : 1 Pengelolaan Kelas Yang Dilakukan: 1. Denah Kelas 2. Struktur Organisasi Kelas 3. Daftar Piket 4. Tata Tertib Siswa
5. Jadwal Pelajaran 6. Jurnal Kelas 7. Daftar Inventaris 9. Absensi Siswa
20. Langkah-langkah pembelajaran. No. 1 2 3 Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan Kegiatan pendahuluan Kegiatan inti (eksplorasi, elaborasi dan konfirmasi) Kegiatan penutup
21. Pemantauan proses pembelajaran.
No. 1 2 3 4 5
Tgl. Pemantauan
Nama guru yg dipantau
Tahap yang dilakukan
22. Supervisi proses pembelajaran. No. 1 2 3 4 5 Tgl. Supervisi Nama guru yg disupervisi Cara yang dilakukan
23. Evaluasi proses pembelajaran. No. 1 2 3 4 5 Tgl. Evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi
24. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.

No. 1 2 3 4
Tgl. Pelaporan
Pihak yang mendapat laporan
Keterangan
25. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran. No. 1 2 3 4 Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN 26. Kriteria ketuntasan minimal (KKM) kelompok mata pelajaran iptek.
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mata pelajaran Iptek Bahasa Indonesia Matematika Fisika Biologi Kimia TIK Sejarah Sosiologi Ekonomi Geografi
Kelas X, XI&XII-IPA-IPS X, XI&XII-IPA-IPS X, XI&XII-IPA X, XI&XII-IPA X, XI&XII-IPA X, XI&XII-IPA-IPS X, XI&XII-IPA-IPS X, XI&XII-IPS X, XI&XII-IPS X, XI&XII-IPA-IPS
KKM 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70
27. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalah-masalah yang kompleks.
No. 1 2 3 4 Diskusi
Jenis kegiatan
Jumlah siswa yang mengikuti 88 siswa
28. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala alam dan sosial
No. 1 2 3 4 5
Jenis kegiatan Bakti Sosial Menangani Banjir
Jumlah siswa yang mengikuti 50
29. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.
No. 1 2 3 4 5
Jenis Fasilitas Bahan ajar. Buku teks. Perpustakaan. Laboratorium. Internet.
Ketersediaan* Ada Tidak
Jumlah siswa yang terlibat Keseluruhan Keseluruhan Keseluruhan Keseluruhan Keseluruhan
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan 30. Kegiatan mencari informasi dari berbagai sumber.
No. 1 2 3 4
Kegiatan siswa Mengunjungi perpustakaan Mengakses internet Menyelenggarakan kelompok ilmiah remaja Kelompok belajar bahasa asing (inggris, jepang, jerman, dsb.) Sumber belajar (museum, kebun raya, industri dsb.) .............................
Dilakukan* Ya Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti 88 siswa 88 siswa
27 siswa
5 6
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau Tidak 31. Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab. No. 1 2 3 Jenis Kegiatan siswa Outbond Kerja Bakti Lingkungan Kapan dilakukan 2009, 2010, 2011 Setiap Bulan Jumlah siswa yang mengikuti 88, 78, 88 siswa Seluruh Siswa
32. Kegiatan seni budaya. No. Jenis Kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti
1 2 3 4 5
Seni Kaligrafi
30 orang
33. Kegiatan mengikuti apresiasi seni. No. 1 2 3 4 Jenis Kegiatan siswa Kapan dilakukan Jumlah siswa yang mengikuti
34. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab. No. 1 Jenis Kegiatan siswa Layanan konseling. Pelanggaran siswa Kesehatan Organisasi Siswa 2 Ekstrakurikuler. Beladiri Sepak Bola Bulu tangkis dan tenis meja 15 siswa 25 siswa 8 siswa Seluruh siswa Seluruh siswa Seluruh siswa Ketersediaan* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan
35. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial. No. 1 2 3 36. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap sportif. Jenis Kegiatan siswa Apel pagi Shalat Berjamaah Kapan dilakukan Setiap hari Setiap hari Jumlah siswa yang mengikuti Keseluruhan Keseluruhan
No. 1 2 3 4 5
Nama kegiatan Pertandingan Antar Kelas Liga Pendidikan Indonesia Lomba Kebersihan Kamar Pertandingan Futsal
Lingkup Kelas Kabupaten Asrama Asrama
Jumlah siswa yang mengikuti Kelas X-XII 1 Tim Sepak Bola Seluruh Siswa Seluruh Siswa
37. Sertifikat atau piala yang diperoleh sekolah/madrasah. No. 1 2

Nama kegiatan
Lingkup
Ranking juara
Tahun
3 4 5
38. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI. Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti Keseluruhan
No. 1 2 3 4 5
Jenis kegiatan siswa Kegiatan OSIS
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen 39. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan. Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti 45 siswa Seluruh Siswa
No. 1 2 3 4 5
Jenis kegiatan siswa Olahraga Lomba Kebersihan Kamar
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban ketersediaan dokumen 40. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan masyarakat. No. 1 2 3 4 5 41. --Silabus mata pelajaran Memuat
42. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup global. Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti
No. 1 2 3 4 5
Nama kegiatan
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen 43. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman. Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti 30 siswa Keseluruhan siswa
No. 1 2 3 4
Nama kegiatan Layanan konseling Ibadah berjamaah
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen 44. --45. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok. Ketersediaan dokumen* Ada 1 2 3 4 5 Tidak
No.
Nama kegiatan
Jumlah siswa yang mengikuti
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen
46. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan secara efektif dan santun. Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti Keseluruhan
No. 1 2 3 4 5
Nama kegiatan Pembiasaan 3-S
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen 47. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah secara sistematis dan estetis. Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti 18 siswa
No. 1 2 3 4
Nama kegiatan Karya Tulis
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen 48. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran. No. 1 2 Mata pelajaran Bahasa Inggris Bahasa Indonesia 70 70 Nilai KKM Tahun 2009 2010 2009 2010
49. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya. Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti 18 siswa
No. 1 2 3 4
Nama kegiatan Bimbel UN
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen 50. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang pendidikan tinggi. No. 1 2 3 4 Try out Mandiri Try out DEPAG 2x Try out DIKNAS 1x Nama kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti XII- IPA XII- IPA XII- IPA
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN 51. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya. Jumlah guru: 22 orang. Kualifikasi: Jumlah dan status guru No 1 2 3 4 5 6 7 Tingkat pendidikan S3/S2 S1 D4 D3/Sarjana muda D2 D1 SMA sederajat Jumlah Keterangan: * ** 6 23 6 23 4 4 13 13 GT* /PNS L P GTT** /Guru bantu L P Jumlah
GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta) GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta)
52. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu. Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu D1/D2 1 Matematika 2 Bahasa Indonesia 3 Bahasa Inggris 4 Bahasa Arab 5 Al-Quran Hadits 6 Aqidah Akhlaq 7 Fiqih 8 SKI 9 PKn 10 Seni Budaya
No.
Guru mata pelajaran
Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan yang TIDAK sesuai dengan mata pelajaran yang diampu
Jumlah
D3/ S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3 Sarmud Sarmud 2 2 1 1 1 1 3 1 1 2 3 1 2 2
1 1
1 1
No.
Guru mata pelajaran
Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu D1/D2
Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan yang TIDAK sesuai dengan mata pelajaran yang diampu
Jumlah
D3/ S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3 Sarmud Sarmud 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 24
11 Penjaskes 12 Sejarah 13 Geografi 14 Ekonomi 15 Sosiologi 16 Fisika 17 Kimia 18 Biologi 19 TIK 20 Konseling 21 Mulok/BTQ 22 Jumlah
53. s.d. 70. ---
V. KOMPONEN SARANA DAN PRASARANA 71. s.d. 83. --84. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut. No. 1 2 3 4 5 Jenis Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran) Buku panduan pendidik Buku pengayaan Buku referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, dsb). Majalah Total Jumlah 4586 688 185 740 10 6209 Kondisi (*) Baik 4305 203 185 740 10 5443 Rusak 281 485 766
Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan 85. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium biologi ............ m2/siswa, b. luas laboratorium biologi ........... m2, c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut. No. Perabot 1 Kursi 2 Meja kerja 3 Meja demonstrasi 4 Meja persiapan 5 Lemari alat 6 Lemari bahan 7 Bak cuci Peralatan Pendidikan Alat peraga: 8 Model kerangka manusia 9 Model tubuh manusia 10 Preparat mitosis 11 Preparat meiosis 12 Preparat anatomi tumbuhan 13 Preparat anatomi hewan 14 Gambar kromosom 15 Gambar DNA
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*) Baik Rusak
1 buah/siswa dan 1 30 buah/guru 1 buah/12 siswa 2
1 buah/lab 1 buah/lab
1 1
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
16 Gambar RNA 17 Gambar pewarisan Mendel 18 Gambar contoh-contoh tumbuhan dari berbagai divisi 19 Gambar contoh-contoh hewan dari berbagai filum 20 Gambar/model sistem pencernaan manusia 21 Gambar/model sistem pernapasan manusia 22 Gambar/model sistem peredaran darah manusia 23 Gambar/model sistem pengeluaran manusia 24 Gambar/model sistem reproduksi manusia 25 Gambar/model sistem syaraf manusia 26 Gambar sistem pencernaan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah 27 Gambar sistem pernapasan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah 28 Gambar sistem peredaran darah burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah 29 Gambar sistem pengeluaran burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah 30 Gambar sistem reproduksi burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah 31 Gambar sistem syaraf burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah 32 Gambar pohon evolusi 33 Mikroskop monokuler 34 Mikroskop stereo binokuler 35 Perangkat pemeliharan mikroskop 36 Gelas benda 37 Gelas penutup 38 Gelas arloji 39 Cawan petri
2 buah/lab
No. 40 Gelas kimia 41 Corong 42 Pipet ukur
Jenis
Rasio 5 buah/lab
Jumlah 5
43 Tabung reaksi 44 Sikat tabung reaksi 45 Penjepit tabung reaksi 46 Erlenmeyer 47 Kotak preparat 48 Lumpang dan alu 49 Gelas ukur 50 Stop watch 51 Kaki tiga 52 Perangkat batang statif (panjang dan pendek) 53 Klem universal 54 Bosshead (penjepit) 55 Pembakar spiritus 56 Kasa 57 Aquarium 58 Neraca 59 Sumbat karet 1 lubang 60 Sumbat karet 2 lubang 61 Termometer 62 Potometer 63 Respirometer 64 Perangkat bedah hewan 65 Termometer suhu tanah 66 Higrometer putar 67 Kuadrat 68 Petunjuk percobaan Media Pendidikan 69 Papan tulis
6 kotak/lab (isi 10) 6
3 6
1 buah/lab
12 buah/lab
12
1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium
No.
Bahan Habis Pakai (kebutuhan per tahun)
Rasio 500 ml/lab 500 cc/lab 10 gram/lab 25 gram/lab 2500 ml/lab 500 gram/lab 4 rol/lab 500 gram/lab 500 gram/lab 500 gram/lab 500 gram/lab 500 gram/lab 6 pak/lab
Jumlah
Ketersedian (*) Cukup Tidak
70 Asam sulfat 71 HCL 72 Acetokarmin 73 Eosin 74 Etanol 75 Glukosa 76 Indikator universal 77 Iodium 78 KOH 79 MnSO4 80 NaOH 81 Vaseline 82 Kertas saring
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium No. Perlengkapan lain Rasio 2 buah/lab Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak
83 Kotak kontak 84 Alat pemadam kebakaran 85 Peralatan P3K 86 Tempat sampah 87 Jam dinding
1 1
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di laboratorium 86. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium fisika 2,4 m2/siswa, b. luas laboratorium fisika 72 m2, c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut. No. Perabot 1 2 3 4 5 6 Kursi Meja kerja Meja demonstrasi Meja persiapan Lemari alat Lemari bahan 1 buah/lab 1 buah/lab 1 1
Jenis
Rasio
Jumlah
No. 7 Bak cuci
Jenis
Rasio
Jumlah
Peralatan Pendidikan Bahan dan Alat Ukur Dasar: 8 9 Mistar Rolmeter 3 buah/lab 3 buah/lab 2 buah/lab 2 buah/lab 3 3 2 2
10 Jangka sorong 11 Mikrometer 12 Kubus massa sama 13 Silinder massa sama 14 Plat 15 Beban bercelah 16 Neraca 17 Pegas 18 Dinamometer (pegas presisi) 19 Gelas ukur 20 Stopwatch 21 Termometer 22 Gelas Beaker 23 Garputala 24 Multimeter AC/DC 10 kilo ohm/volt 25 Kotak potensiometer 26 Osiloskop 27 Generator frekuensi 28 Pengeras suara 29 Kabel penghubung 30 Komponen elektronika 31 Catu daya 32 Transformator 33 Magnet U Alat Percobaan: 34 Percobaan Atwood atau Percobaan Kereta dan Pewaktu ketik 35 Percobaan Papan Luncur 36 Percobaan Ayunan Sederhana atau Percobaan Getaran pada Pegas 37 Percobaan Hooke 38 Percobaan Kalorimetri
1 buah/lab
3 buah/lab 3 buah/lab 3 buah/lab
3 3 3
2 buah/lab
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
39 Percobaan Bejana Berhubungan 40 Percobaan Optik 41 Percobaan Resonansi Bunyi atau Percobaan Sonometer 42 Percobaan Hukum Ohm 43 Petunjuk percobaan Media Pendidikan 44 Papan tulis Perlengkapan Lain 45 Kotak kontak 46 Alat pemadam kebakaran 47 Peralatan P3K 48 Tempat sampah 49 Jam dinding 1 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/lab 1 1 1 3 buah/lab 1 1 buah/lab 1
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium 87. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium kimia 2,4 m2/siswa, b. luas laboratorium kimia 48 m2, c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut. Kondisi (*) Baik Rusak
No. Perabot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kursi Meja kerja
Jenis
Rasio
Jumlah
Meja demonstrasi Meja persiapan Lemari alat Lemari bahan Lemari asam Bak cuci Peralatan Pendidikan Botol zat 1 buah/lab 1 buah/lab 1 1
10 Pipet tetes 11 Batang pengaduk diameter 5 mm dan 10 mm

Kondisi (*) No. Gelas kimia 50 ml, 150 ml, Jenis 12 250 ml Rasio masing-masing 2 buah/lab Jumlah 6 1
13 Gelas kimia 500 ml, 1000 ml, masing-masing 1 2000 ml buah/lab 14 Labu erlenmeyer 15 Labu takar volume 50 ml, 100 ml, dan 100 ml 16 Pipet volume 5 ml dan 10 ml 17 Pipet seukuran volume 10 ml, 25 ml dan 50 ml 18 Corong diameter 5 cm dan 10 cm 19 Mortar diameter 7 cm dan 15 cm 20 Botol semprot 21 Gelas ukur volume 10 ml, 50 ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml 22 Buret + klem 23 Statif dan klem 24 Kaca arloji 25 Corong pisah 26 Alat destilasi 27 Neraca 28 pH meter 29 Centrifuge 30 Barometer 31 Termometer 32 Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt 33 Pembakar spiritus 34 Kaki tiga + alas kasa kawat 35 Stopwatch 36 Kalorimeter tekanan tetap 37 Tabung reaksi 38 Rak tabung reaksi 39 Sikat tabung reaksi 40 Tabung centrifuge 41 Tabel Periodik Unsur-unsur 42 Model molekul 43 Petunjuk percobaan Media Pendidikan 1 buah/lab 12 buah/lab 2 buah/lab 6 buah/lab 12 buah/lab 1set/lab masing-masing 1 buah/ lab
12
6 12 2
No. Jenis 44 Papan tulis Perlengkapan Lain 45 Kotak kontak 46 Alat pemadam kebakaran 47 Pengaman kecelakaan kimiawi (seperti shower, masker khusus) 48 Peralatan P3K 49 Tempat sampah 50 Jam dinding
Rasio 1 buah/lab 2 buah/lab
Jumlah
Kondisi (*)
2 1
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium No. Bahan habis pakai: Jumlah Ketersediaan (*) Cukup Tidak
51 Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2 x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zat-zat yang diperlukan dalam percobaanpercobaan: Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia, Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan Kimia Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium 88. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium komputer 2 m2/siswa, b. luas laboratorium komputer 36 m2, c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut. No . 2 Meja 3 Kursi guru 4 Meja guru 5 Komputer 6 Printer 7 Scanner 8 Titik akses internet 9 LAN 10 Stabilizer 11 Modul praktek Jenis Rasio 20 buah/siswa 1 buah/2 siswa 1 buah/guru 1 buah/guru 10 1 1 Jumlah 20 Kondisi (*) Baik
Rusak
1 Kursi siswa
(5)
1 unit/2 siswa, dan 1 20 unit untuk guru 5 unit/lab 3 unit/lab 1 titik/lab Sesuai banyak komputer Sesuai banyak komputer 1 set/komputer 5 3 1 20 20 60
(10) (4) (3)
12 Papan tulis 13 Kotak kontak 14 Tempat sampah 15 Jam dinding
1 buah/lab Sesuai banyak komputer 1 buah/lab 1 buah/lab
1 20 1 1
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium 89. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium bahasa 2,4 m2/siswa, b. luas laboratorium bahasa 48 m2, c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut. No. Jenis Rasio 1 buah/siswa 1 buah/siswa 1 buah/guru 1 buah/guru 1 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/ruang 1 buah/lab Jumlah 20 20 1 1 1 1 1 1 Kondisi (*) Baik Rusak
1 Kursi siswa 2 Meja siswa 3 Kursi guru 4 Meja guru 5 Lemari 6 Perangkat multimedia 7 Papan tulis 8 Kotak kontak 9 Tempat sampah 10 Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di laboratorium 90. s.d. 100. ---
VI. STANDAR PENGELOLAAN
101. VisiMadrasah: Terwujudnya kader-kader ahli fiqih yang istiqamah dan tangguh hidup di masyarakat 102. Misi Madrasah: a. Menanamkan pada diri siswa Al-Aqidah Ash-Shahihah. b. Membekali siswa dengan An-Nushush Asy-Syariyyah. c. Membekali siswa dnegan ilmu alat dasar (Qawaidul Al-Lughah, Musthalahul Hadits dan Ushul Fiqih). d. Membekali siswa dengan Fiqih dasar (ibadah dan muamalah) e. Menanamkan pada diri ssiwa sikap kritis, kreatif dan bertanggung jawab. f. Menggemarkan siswa mengamalkan ilmunya. g. Membiasakan siswa berakhlaqul karimah.
103. Tujuan sekolah/madrasah. a. b. c. d. e. Menanamkan nilai-nilai Islam. Mecetak siswa yang mandiri. Menumbuhkan semangat bekerja, berdakwah dan beribadah. Meningkatkan taraf hidup dan kehidupan serta tanggung jawab. Menggali potensi dan kemampuan diri serta menumbuhkan etos kerja profesionalisme.
104.
a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun . sampai tahun . b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki. Tahun / . Tahun / . Tahun / . Tahun / .
105. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan. No. 1 2 Jenis dokumen pengelolaan pendidikan KTSP Kalender pendidikan/akademik Ada
Tidak
3 4 5 6 7 8
Struktur organisasi sekolah/madrasah Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan Peraturan akademik Tata tertib sekolah/madrasah Kode etik sekolah/madrasah Biaya operasional sekolah/madrasah
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak 106. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah. Ada 107. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan. No. 1 2 3 4 5 Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki Semester Gasal dan Genap Kelas X, XI, dan XII Pelaksanaan UNAS kelas XII PSB
108. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah. a) Seleksi Penerimaan Siswa Baru b) Memberikan layanan konseling (di standar isi) c) Melaksanakan kegiatan ekstra dan kokurikuler d) Melakukan pelacakan terhadap alumni 109. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran: a) KTSP b) Kalender pendidikan c) Program pembelajaran d) Penilaian hasil belajar siswa e) Peraturan akademik Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran. No. 1 2 3 4 Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran KTSP Kalender pendidikan Program pembelajaran Penilaian hasil belajar siswa Ada
Tidak
Peraturan akademik
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak 110. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan. No. 1 2 3 4 5 Jenis program pendayagunaan Pembagian tugas Penentuan sistem penghargaan Pengembangan profesi Promosi dan penempatan Mutasi Dilakukan Tidak dilakukan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak dilakukan
111. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran. No. 1 2 3 4 5 Jenis program sarana dan prasarana Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan sarpras pendidikan Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung proses pendidikan Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan Dilakukan Tidak dilakukan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak dilakukan 112. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan. No. 1 2 Jenis program keuangan dan pembiayaan Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran pendidikan Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah/madrasah dan institusi di atasnya Dilakukan Tidak dilakukan
3 4

hal. 35/34
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak dilakukan 113. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah. a) Outbon di Porwodadi Pasuruan b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________ 114. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________
115. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan. a) Evaluasi b) Pelaporan c) d) e) Kepemilikan dokumen program pengawasan. No. 1 2 3 4 5 Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak 116. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah. No. 1 2
Jenis dokumen program pengawasan Evaluasi Pelaporan
Ada
Tidak
Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah
3 4
117. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan. No. 1 2 3 4 5 Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang dilakukan sekolah/madrasah Kesesuaian penugasan dengan keahlian Kinerja pendidik dan tenaga kependidikan dalam pelaksanaan tugas
118. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi. No. 1 2 3 4 5 Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah Dokumen yang diperlukan oleh instrumen akreditasi Personal yang akan mendampingi asesor Bukti fisik nondokumen Sarana dan prasarana pendukung pelaksanaan akreditasi
119. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah. No. 1 2 3 4 5 Nama Drs. Muhammad Triyono Kurikulum Bidang
120. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus. No. 1 2 3 4 5 Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah Tata Usaha Administrasi surat menyurat Tata usaha Administrasi Keuangan
VII. STANDAR PEMBIAYAAN 121. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir (tuliskan dalam ribuan rupiah).
Kurun waktu PENDAPATAN 1 Anggaran pemerintah APBN APBD Provinsi APBD Kabupaten/Kota (BOP) Sumber anggaran pemerintah lainnya 2 Dana masyarakat Biaya pendidikan siswa (SPP) Biaya pendaftaran Sumbangan orangtua siswa Sumber dana masyarakat lainnya 3 Donasi Yayasan Hibah (block grant) Sumber donasi lainnya 4 Pendapatan lain Penjualan hasil produksi Sumber pendapatan lainnya TOTAL PENDAPATAN
2009 Rupiah
2010 rupiah
2011 Rupiah
36.480.000
71.440.000
15.669.000
18.000.000
133.680.000 12.500.000
113.760.000
113.760.000
18.091.700
15.00 0.000
198.329.000
221.291.700
128.760.000
PENGELUARAN 1 Langsung pada sekolah/madrasah Gaji dan tunjangan guru Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai Alat habis pakai Kegiatan rapat Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-soal ulangan/ujian Daya dan jasa
111.6 00.000 31.8 00.000 2.7 50.000 1.8 70.000 2.7 00.000 1.0 88.000 5.5 92.000 1.4 50.000 2 70.000 9 36.000 1.2 00.000
87.840.000 38.880.000 1.832.500 2.700.000 1.950.000 9.426.000 565.500 2.405.000 790.000 815.000 1.305.000 662.700 680.000
77 .760.000 36 .000.000
3 .325.000 1 .750.000 1 .370.000 305.000 1 .750.000
6 .500.000
hal. 39/34
Lainnya 2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah
5 93.000
122. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan. No. 1 2 3 4 MGMP WORK SHOP INTERNASIONAL BINTEK MAPEL Jenis kegiatan pengembangan WORK SHOP HIV dan AIDS Jumlah (dalam rupiah) 350.000 380.000 1.000.000 500.000
123. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Alokasi anggaran Gaji dan tunjangan guru Gaji dan tunjangan tenaga kependidika Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai Alat habis pakai Kegiatan rapat Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-soal ulangan/ujian Daya dan jasa Kegiatan operasional tidak langsung Biaya kebutuhan pendidikan lainnya Jumlah (dalam rupiah) 88.800.000 38.880.000 10.000.000 25.000.000 5.000.000 2.000.000 2.500.000 5.000.000 2.000.000 1.000.000 6.500.000 2.400.000 500.000 1.000.000
124. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah). No.
1 2 3 4 5 6
Nama
BAMBANG PRIYONO,S.Si Drs. MUHAMMAD TRIYONO ABDUL QAHHAR SALIDU A. SHALIHAN ABDUL JABBAR AHSIN LATHIF
Jabatan*
Gol.* *
Gaji pokok
Insentif
40. 000 40. 000 40. 000 40. 000 40. 000 40. 000
Transpor t
200. 000 100. 000 50. 000 50. 000 50. 000 50. 000
hal. 40/34
Tunjan gan
200.00 0 100.00 0
Ka. MA Waka. Kur Guru Guru Guru Guru
500.000 440.000 400.000 440.000 80.000 240.000
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
ALIGA RAMLI AMAR USMAN BAGUS SANTOSO BAHAUDDIN FATAHILLAH FADHILAH NAWAWI KHAIRUS SHOUMA HARTOYO LUTHFIE ABDULLAH ISMAIL M. SHALEH SIRADJ MUHAMMAD IKHSAN MUH. MUNIR MISRAN PUTUT TRI SUBEKTI SALAM RUSYAD WAJIS AHZUMI WILDAN SHALIHI UMAR FANANI
Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru
320.000 400.000 80.000 160.000 160.000 160.000 80.000 240.000 400.000 160.000 80.000 240.000 240.000 400.000 160.000 320.000 400.000 6.100.000
40. 000 40. 000 40. 000 40. 000 40. 000 40. 000 40. 000 40. 000 40. 000 40. 000 40. 000 40. 000 40. 000 40. 000 40. 000 40. 000 40. 000 920000
50. 000 50. 000 50. 000 50. 000 50. 000 50. 000 50. 000 50. 000 50. 000 50. 000 50. 000 50. 000 50. 000 50. 000 50. 000 50. 000 50. 000 1.350. 000 300.00 0
Jumlah total
Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.), 2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.), 3. Guru tetap (GT), 4. Guru tidak tetap (GTT). ** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS) 125. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah). No. 1 2 3 4 Nama
FADELAN MUSTAIN ARIE PRIMA RAHMATULLAH MUHAMMAD YUSUF SALEH
Jabatan* Bendah ara Kepala TU Staf TU Staf TU
Gol.**
Gaji pokok
200.000 200.000 200.000 200.000
Insentif
40.000 40.000 40.000 40.000
Transport
Tunjangan
300.000 300.000 300.000 300.000
5 6
Ka. Asrama Staf ARIE WILDANA SAKTI Asrama Jumlah total

ALI RAJIUN
200000 200000
40.000 40.000
300000 300000
1.200.000
240.000
3.000.000
Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala tata usaha (Ka TU), 2. Tata usaha (TU), 3. Tenaga perpustakaan (TP), 4. Tenaga laboratorium (TL), 5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M), 6. Tukang kebun (TK), 7. Tenaga kebersihan (TB), 8. Pengemudi (Pm), 9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya. ** Hanya untuk PNS 126. s.d. 135. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga kependidikan. Jenis biaya pengeluaran Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai Alat habis pakai Kegiatan rapat Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-soal ulangan/ujian Daya dan jasa Kegiatan operasional tidak langsung Jumlah (dalam rupiah) 25.000.000 5.000.000 2.000.000 2.500.000 5.000.000 2.000.000 1.000.000 6.500.000 2.400.000 500.000
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
136. Biaya personal yang berasal dari sumbangan penyelenggaraan pendidikan atau SPP (tanpa keringanan biaya pendidikan). Tanpa keringanan biaya pendidikan No. 1 2 3 Tingkat Kelas X Kelas XI Kelas XII Jumlah total Jumlah siswa 28 33 27 88 SPP/siswa 0 0 0 Jumlah (dalam rupiah) 0 0 0 0
137. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).
Dengan keringanan biaya pendidikan No. 1 2 3 Tingkat Kelas X Kelas XI Kelas XII Jumlah total 138. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun. Biaya pendaftaran ulang siswa No. 1 2 3 Kelas X XI XII Besar biaya pendaftaran 28X0 33X0 27X0 Jumlah (dalam rupiah) 0 0 0 Jumlah siswa 28 33 27 SPP/siswa 0 0 0 Jumlah (dalam rupiah) 0 0 0 0
139. Biaya subsidi silang meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya. Pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan No. 1 2 3 Tingkat Kelas X Kelas XI Kelas XII Jml total Jumlah siswa 28 33 27 Besar pengurangan/ pembebasan biaya/siswa 0 0 0 Jumlah (dalam rupiah) 0 0 0 0
Pemberian bea siswa No. 1 2 3 Tingkat Kelas X Kelas XI Kelas XII Jml total Bentuk bantuan lainnya No. 1 2 3 Tingkat Kelas X Kelas XI Kelas XII Jml total
Jumlah siswa 28 33 27
Besar bea siswa/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
Jumlah siswa 28 33 27
Besar bantuan lainnya/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
140. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah. No. 1 2 3 4 Jenis pungutan Biaya ujian Jumlah (dalam rupiah) per tahun 580.000
141. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai pihak. No. 1 2 3 4 5 Wali murid Pengurus Yayasan Komite Kepala Madrasah Guru Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
142. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M. Tercantum dalam RKA-S/M Ya Tidak
No. 1 2 3
Biaya personal yang dikeluarkan siswa SPP Daftar Ulang Dana Pengembangan Pendidikan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau Tidak 143. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir. Tahun kepemilikan 2007 2008 2009 200...
No. 1
Kepemilikan Pedoman pengelolaan keuangan.
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 200... 144. Dilaksanakan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir. Tahun kepemilikan 2006 2007 2008 2009
No. 1
Dilaksanakan Pembukuan biaya operasional.
Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 200..., jika dilaksanakan. 145. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir. Tahun pembuatan 2007 2008 2009 200...
No. 1
Dilaksanakan Laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 200..., jika dilaksanakan
VIII. STANDAR PENILAIAN 146. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Nama Guru
ABD. QAHHAR SALIDU, Lc A. SHALIHAN ABDUL JABBAR, BA AHSIN LATIF ALIGA RAMLI, Lc AMAR UTSMAN, Lc M. SHALEH SIRADJ DRS. BAGUS SANTOSO BAHAUDDIN BAMBANG PRIYONO, S. Si WAJIS AKHZUMI, Lc FADILAH NAWAWI FATAHILLAH, Lc KHOIRUSH SHOUMA, S. Ag LUTHFIE AI, Lc M. IKHSAN DRS. MOH. MUNIR MISRAN PUTUT TRI SUBEKTI, S.Pd.I SALAM RUSSYAD DRS. MUHAMMAD TRIYONO
Mata pelajaran yang diampu

Balaghah, Bahasa Arab, Muthala'ah Bahasa Indonesia, Geografi, Sosiologi Sejarah Ushul Fiqh Tafsir Ilmu Akhlaq, Muthala'ah, Ilmu Tafsir Matematika Ekonomi SKI Fisika, Kimia, Matematika
Cara sosialisasi yang dilakukan Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa
Fiqih, Tafsir Sejarah Nahwu Tsaqafah Fiqh Musthalah Biologi Bahasa Arab, Nahwu, Muthala'ah, Sharaf Musthalah Bahasa Inggris, Fiqh Sirah
21 22 23
UMAR FANANI, BA WILDAN SHALIHI HARTOYO
Tauhid, Fiqh Da'wah, Mantiq Bahasa Arab, Balaghah TIK
Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa Wawancara langsung kepada siswa
147. Silabus mata pelajaran. Kelengkapan silabus * No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Silabus mata pelajaran Bahasa Arab Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Biologi Kimia Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Teknologi Informasi dan Komunikasi Kompetensi dasar (KD) Teknik penilaian
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Kelengkapan silabus 148. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama guru
ABD. QAHHAR SALIDU, Lc A. SHALIHAN ABDUL JABBAR, BA AHSIN LATIF ALIGA RAMLI, Lc AMAR UTSMAN, Lc M. SHALEH SIRADJ DRS. BAGUS SANTOSO BAHAUDDIN
Mata pelajaran yang diampu

Balaghah, Bahasa Arab, Muthala'ah Bahasa Indonesia, Geografi, Sosiologi Sejarah Ushul Fiqh Tafsir Ilmu Akhlaq, Muthala'ah, Ilmu Tafsir Matematika Ekonomi SKI
Instrumen dan pedoman penilaian yang telah dibuat Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis
hal. 47/34
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
BAMBANG PRIYONO, S. Si WAJIS AKHZUMI, Lc FADILAH NAWAWI FATAHILLAH, Lc KHOIRUSH SHOUMA, S. Ag LUTHFIE AI, Lc M. IKHSAN DRS. MOH. MUNIR MISRAN PUTUT TRI SUBEKTI, S.Pd.I SALAM RUSSYAD DRS. MUHAMMAD TRIYONO UMAR FANANI, BA WILDAN SHALIHI HARTOYO
Fisika, Kimia, Matematika Fiqih, Tafsir Sejarah Nahwu Tsaqafah Fiqh Musthalah Biologi Bahasa Arab, Nahwu, Muthala'ah, Sharaf Musthalah Bahasa Inggris, Fiqh Sirah Tauhid, Fiqh Da'wah, Mantiq Bahasa Arab, Balaghah TIK
Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis Test Tertulis
149. Teknik penilaian. Teknik penilaian yang digunakan* Tes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

ABD. QAHHAR SALIDU, Lc A. SHALIHAN ABDUL JABBAR, BA AHSIN LATIF ALIGA RAMLI, Lc AMAR UTSMAN, Lc M. SHALEH SIRADJ DRS. BAGUS SANTOSO BAHAUDDIN BAMBANG PRIYONO, S. Si WAJIS AKHZUMI, Lc FADILAH NAWAWI FATAHILLAH, Lc KHOIRUSH SHOUMA, S. Ag LUTHFIE AI, Lc Balaghah, Bahasa Arab, Muthala'ah Bahasa Indonesia, Geografi, Sosiologi Sejarah Ushul Fiqh Tafsir Ilmu Akhlaq, Muthala'ah, Ilmu Tafsir Matematika Ekonomi SKI Fisika, Kimia, Matematika Fiqih, Tafsir Sejarah Nahwu Tsaqafah Fiqh
No.
Nama Guru
Mata pelajaran
Penga matan
Penu gasan
lainny a

hal. 48/34
16 17 18 19 20 21 22 23
M. IKHSAN DRS. MOH. MUNIR MISRAN PUTUT TRI SUBEKTI, S.Pd.I SALAM RUSSYAD DRS. MUHAMMAD TRIYONO UMAR FANANI, BA WILDAN SHALIHI HARTOYO
Musthalah Biologi Bahasa Arab, Nahwu, Muthala'ah, Sharaf Musthalah Bahasa Inggris, Fiqh Sirah Tauhid, Fiqh Da'wah, Mantiq Bahasa Arab, Balaghah TIK
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Teknik penilaian yang digunakan 150. Pengolahan hasil penilaian. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Nama guru
ABD. QAHHAR SALIDU, Lc A. SHALIHAN ABDUL JABBAR, BA AHSIN LATIF ALIGA RAMLI, Lc AMAR UTSMAN, Lc M. SHALEH SIRADJ DRS. BAGUS SANTOSO BAHAUDDIN BAMBANG PRIYONO, S. Si WAJIS AKHZUMI, Lc FADILAH NAWAWI FATAHILLAH, Lc KHOIRUSH SHOUMA, S. Ag LUTHFIE AI, Lc M. IKHSAN DRS. MOH. MUNIR MISRAN PUTUT TRI SUBEKTI, S.Pd.I SALAM RUSSYAD DRS. MUHAMMAD TRIYONO UMAR FANANI, BA WILDAN SHALIHI HARTOYO
Mata pelajaran
Balaghah, Bahasa Arab, Muthala'ah Bahasa Indonesia, Geografi, Sosiologi Sejarah Ushul Fiqh Tafsir Ilmu Akhlaq, Muthala'ah, Ilmu Tafsir Matematika Ekonomi SKI Fisika, Kimia, Matematika Fiqih, Tafsir Sejarah Nahwu Tsaqafah Fiqh Musthalah Biologi Bahasa Arab, Nahwu, Muthala'ah, Sharaf Musthalah Bahasa Inggris, Fiqh Sirah Tauhid, Fiqh Da'wah, Mantiq Bahasa Arab, Balaghah TIK
Bentuk dari bukti pengolahan hasil penilaian
151. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Nama guru
Mata pelajaran
Jumlah hasil pekerjaan siswa yang dikembalikan
152. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Nama guru
Mata pelajaran
Keterangan program remedial dan pengayaan yang dilakukan
153. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai). No. 1 2 Kategori Guru yang sudah melaporkan. Guru yang belum melaporkan. Jumlah 23 23 Jumlah
154. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru agama. No. 1 2 Kategori Guru yang sudah melaporkan Guru yang belum melaporkan Jumlah 23 23 Jumlah
155. KKM mata pelajaran. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mata pelajaran yang telah ditentukan KKM-nya Bahasa Arab Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Biologi Kimia Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Teknologi Informasi dan Komunikasi 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 Nilai KKM (1-100)
156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester. No. 1 2 3 4 157. Penentuan kriteria kenaikan kelas. No. 1 Acara Penentuan kriteria kenaikan kelas Tgl. rapat 20 Juni 2011 Jml yang hadir 23 Hasil putusan rapat Kriteria kenaikan kelas, Penjurusan dan kelulusan Bentuk/jenis koordinasi Surat Pemberitahuan UAS Ganjil 2010/2011 Surat Pemberitahuan UAS Genap 2010/2011 Tgl pelaksanaan 15 Desember 2010 16 Mei 2011
158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran. No. 1 Acara Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran Tgl. rapat 20 Juni 2011 Jml yang hadir 23 Hasil putusan rapat Tertulis di Notulen
159. Penentuan kelulusan siswa. Kriteria kelulusan yang berlaku Norma lembaga Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah Tidak ada nilai mati (tidak tuntas) lebih dari 3 mapel
160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester. No. 1 2 3 4 5 Kegiatan pokok yang dilakukan Penjelasan Wali Kelas kepada siswa dan wali murid
161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kanwil Depag. . No. 1. Tgl. pelaksanaan UAS 23 s.d. 30 Maret 2011 Tgl. pelaporan Selisih hari
162. Rapat Penentuan kelulusan siswa. No. 1 Acara Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran Tgl rapat 7 Juni 2011 Jml yang hadir 14 Jumlah tidak hadir Hasil putusan rapat Tertulis di notulen
163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN). No. 1 Tgl. pengumuman hasil UN 16 Mei 2011 Tgl. penyerahan SKHUN 4 Juli 2011 Selisih hari 48 hari
164. Penerbitan dan penyerahan ijazah. No. 1 Tgl. blanko diterima 4 Juni 2011 Tgl. penyerahan Ijazah 11 Juni 2011 Selisih hari 7 hari
165. Penerimaan siswa baru. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6 7 8 9 10 Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan Pembentukan Panitia Penerimaan Rapat Penentuan peserta didik Pembuatan pengumuman peserta didik baru Pemasangan / pengiriman pengumuman peserta didik baru Pendaftaran peserta didik baru Seleksi peserta didik baru berdasarkan administrasi, nilai UN, dan prestasi Rapat penentuan peserta didik yang di terima Pengumuman penerimaan peserta didik baru Daftar ulang peserta didik baru yang diterima Masa Orientasi Siswa baru dan pembagian kelas

Instrumen Pengumpulan Data Dan Informasi-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Pengumpulan Data Dan Informasi-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA Nama Sekolah/Madrasah Nomor Statistik Sekolah/Madrasah (SSN/M) Nama

Bahasa Arab Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika

Komponen muatan KTSP

5. Fisika 6. Biologi 7. Kimia 8. Sejarah 9. Geografi 10. Ekonomi 11. Sosiologi

12. Teknologi Informasi dan Komunikasi = 70

12. Teknologi Informasi dan Komunikasi = 70

Komponen muatan KTSP

12. Teknologi Informasi dan Komunikasi = 70

kehadiran minimal 80 %..

b. Peserta didik dinyatakan

XII, apabila yang

Komponen muatan KTSP

akhir untuk seluruh kelompok mata pelajaran :

Nasional (sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional) 4.

Lulus Ujian Praktek.

Penjurusan: Kriteria Penjurusan :

3. Proses penyusunan KTSP.

No. 1 2 3 Guru agama

Pihak-pihak yang terlibat dalam proses penyusunan

7. Dokumen SK/KD Mata Pelajaran (12 / lebih Mata Pelajaran)

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Bahasa Arab

15. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah Ketersediaan (*) Ada tidak

Silabus dikembangkan sendiri

Silabus dikembangkan dengan MGMP tingkat sekolah/madrasah Silabus dikembangkan dengan

MGMP tingkat kab/kota 4 Silabus mengadopsi contoh yang sudah ada

5. Jadwal Pelajaran 6. Jurnal Kelas 7. Daftar Inventaris 9. Absensi Siswa

21. Pemantauan proses pembelajaran.

Nama guru yg dipantau

Tahap yang dilakukan

24. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.

Pihak yang mendapat laporan

Jumlah siswa yang mengikuti 88 siswa

Jenis kegiatan Bakti Sosial Menangani Banjir

Jumlah siswa yang mengikuti 50

29. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

Jenis Fasilitas Bahan ajar. Buku teks. Perpustakaan. Laboratorium. Internet.

Ketersediaan* Ada Tidak

Jumlah siswa yang terlibat Keseluruhan Keseluruhan Keseluruhan Keseluruhan Keseluruhan

Jumlah siswa yang mengikuti 88 siswa 88 siswa

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan

Lingkup Kelas Kabupaten Asrama Asrama

37. Sertifikat atau piala yang diperoleh sekolah/madrasah. No. 1 2

Jenis kegiatan siswa Kegiatan OSIS

Jenis kegiatan siswa Olahraga Lomba Kebersihan Kamar

Nama kegiatan Layanan konseling Ibadah berjamaah

Jumlah siswa yang mengikuti

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen

Nama kegiatan Pembiasaan 3-S

Nama kegiatan Karya Tulis

Nama kegiatan Bimbel UN

Guru mata pelajaran

D3/ S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3 Sarmud Sarmud 2 2 1 1 1 1 3 1 1 2 3 1 2 2

Guru mata pelajaran

D3/ S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3 Sarmud Sarmud 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 24

53. s.d. 70. ---

Kondisi (*) Baik Rusak

1 buah/siswa dan 1 30 buah/guru 1 buah/12 siswa 2

Kondisi (*) Baik Rusak

No. 40 Gelas kimia 41 Corong 42 Pipet ukur

Kondisi (*) Baik Rusak

6 kotak/lab (isi 10) 6

Bahan Habis Pakai (kebutuhan per tahun)

Ketersedian (*) Cukup Tidak

Kondisi (*) Baik Rusak