HEMOROID

A. Definisi Haemorrhoid adalah pelebaran plexus haemorrhoidalis yang ditutupi oleh jaringan ikat, otot polos dan kulit/mukosa. Bila ditutupi mukosa disebut hemoroid interna, sementara bila ditutupi kulit disebut hemoroid eksterna. Tiga kondisi hemoroid adalah prolaps abnormal dari anal bagian atas dan mukosa rektal yang lebih rendah letaknya, kongesti vena pada submukosa kanal anal bagian yang lebih atas, dan penonjolan pada batas anal yang secara umum dikenal dengan nama hemoroid eksternal. B. Anatomi dan Fisiologi Rektum berasal dari jaringan endodermal di bagian dorsal dari cloaca yang terbagi oleh septum anorektal. Kanal anal adalah invaginasi dari jaringan ektodermal. Anorektal berasal dari fusi antara rektum dan kanal anal yang terjadi pada usia 8 minggu dimana membran anal ruptur. Linea dentata menandakan batas fusi keduanya dimana terjadi transisi dari endodermal ke ektodermal. Kanal anal dimulai dari linea dentata dan berakhir di batas dimana sambungan antara mukosa anal dan kulit perianal. Namun secara praktis, anal kanal secara bedah adalah daerah memanjang dari bagian diafragma otot dasar pelvis sampai ke ujung persambungan antara mukosa dan kulit. Kanal anal adalah rongga memanjang anteroposterior sepanjang 3-4 cm. Kanal anal disokong oleh sfingter ani di sekitarnya. Sfingter interna merupakan kelanjutan dari otot sirkular rektum bekerja secara involunter dan secara normal kontraksi pada saat istirahat. Sedangkan sfingter eksterna adalah otot lurik yang bekerja secara volunter. Otot longitudinal rektum memisahkan antara sfingter eksterna dan interna. Daerah intersfingter dibuat oleh kelanjutan dari otot longitudinal rektum bergabung dengan otot dari levator ani dan puborectalis membentuk otot gabungan. Beberapa serat otot membentuk lipatan kutis ani dan bergabung dengan kulit perianal membentuk lipatan rugae. Serat yang lain melewati sfingter interna dan menyokong hemoroid interna sebagai ligament pendukung.

Secara histologi rektum dan kanal anal terdiri dari mukosa dan dibawahnya lapisan submukosa dan 2 otot yang kontinu, otot longitudinal dan sirkular, dan di bagian proksimal rektum terdapat pars serosa. Mukosa dibagi menjadi 3 lapisan yaitu lapisan epitel, lamina propria, dan muskularis mukosa.Muskularis mukosa adalah lembaran otot yang halus berisi jaringan limfatik. Sistem limfatik tidak ada di atas bagian ini sehingga muskularis mukosa menentukan potensi metastasis dari keganasan. Hemoroid berada di bawah lapisan epitel dari kanal anal dan berisi komunikasi langsung arteriovena terutama antara cabang terminal dari rectal superior dan arteri hemoroidalis superior dan cabang yang berasal dari arteri hemoroidalis media dan inferior. Perdarahan dari hemoroid berasal dari arteri presinusoid yang terlihat sebagai darah yang merah segar dan mempunyai pH arteri. Bantal vaskular berguna untuk drainase vena dari kanal anal berguna juga untuk menahan keinginan defekasi dengan berkontribusi terhadap 15-20% dari tekanan anal saat istirahat sehingga mereka meningkatkan keefektifan kerja dari sfingter ani. Mereka juga melindungi kanal anal dan sfingter ani saat defekasi dengan menjadi terisi darah untuk menyediakan bantalan ekstra. Bantalan vaskular terkongesti darah saat melakukan manuver Valsalva atau ketika terjadi peningkatan tekanan intra-abdominal. Pada keadaan tertentu dikarenakan proses mengejan yang kronik akibat konstipasi, hemoroid bisa terlepas dari ikatannya (ligamentum Treitz) pada dinding rektum menyebabkan prolaps dari jaringan ke kanal anal. Gambar 1.1. Kanalis Anal

Gambar 1.2. Anatomi Anus dan Sigmoid

C. Epidemiologi Hemoroid simptomatik mengenai lebih dari 1 juta individu pada penduduk barat per tahun. Prevalensi hemoroid tidak terpaku pada umur ataupun jenis kelamin. Namun, umur diketahui memiliki efek merusak pada kanal anal. Prevalensi hemorid kurang pada negara yang kurang berkembang. Makanan kurang serat, tinggi lemak sering dihubungkan dengan konstipasi dan straining yang terlibat dalam perkembangan hemoroid yang simptomatik. Ditemukan lebih banyak pada pria dibanding wanita (2:1) dan terutama pada umur di atas 50 tahun (sekitar 50% menderita hemoroid) D. Faktor Resiko Faktor yang mempengaruhi terjadinya hemoroid: a. Keturunan b. BAB/BAK yang susah c. Hamil d. Pekerjaan (banyak duduk/berdiri/angkat beban berat) e. Sering mengalami diare

f. Makanan yang merangsang (mengandung banyak rempah-rempah)

E. Patofisiologi dan Etiologi Teori utama tentang patofisiologi hemoroid adalah dimana terjadi dilatasi abnormal dari vena plexus hemoroidalis interna, distensi abnormal anastomosis arteriovena, prolaps dari bantalan anal dan jaringan ikat sekitarnya. Peningkatan tekanan sfingter ani merupakan salah satu etiologi yang berkontribusi terhadap terjadinya penyakit ini. Saat defekasi, kontraksi volunter dari sfingter mengembalikan feses dari kanal anal ke rektum merupakan proses yang normal. Mengejan saat defekasi mengakibatkan kongesti dari pembuluh darah di bantalan anal. Sehingga faktor-faktor seperti mengejan waktu BAB, konsumsi serat yang rendah, duduk lama di toilet untuk defekasi, konstipasi, diare, dan beberapa kondisi seperti kehamilan, ascites dan space occupying lesion dari rongga pelvis berhubungan dengan peningkatan tekanan intraabdomen yang berkontribusi terhadap terjadinya penyakit ini. Riwayat keluarga hemoroid juga berkontribusi walaupun tidak terdapat bukti yang kuat untuk menyebutkan faktor predisposisi herediter dari penyakit ini. Hemoroid sering disebut vena varikosa interna dan eksterna. Istilah ini membingungkan karena kata varikosa digunakan untuk mendeskripsikan elongasi berkelok dan dilatasi vena superfisial (biasanya pada ekstremitas bawah). Pasien dengan hipertensi portal bisa mempunyai varises rectal yang merupakan sirkulasi kollateral dimana darah dari sistem porta melewati sirkulasi sistemik lewat vena hemoroidalis media dan inferior. Hemoroid dan varises rectal merupakan 2 penyakit yang berbeda dan penelitian gagal untuk membuktikan peningkatan insiden penyakit hemoroid pada pasien dengan hipertensi portal. F. Klasifikasi Hemoroid diklasifikasikan menjadi 2 jenis, yaitu hemoroid interna dan eksterna. Hemoroid interna terletak di sebelah atas linea dentate, pada bagian yang dilapisi epitel sel kolumner. Secara klinis, hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat: Hemoroid interna derajat I Merupakan hemoroid stadium awal, dimana hanya berupa benjolan kecil di dalam kanalis anal saat vena mengalami distensi saat defekasi.

Hemoroid interna derajat II Berupa benjolan yang lebih besar, tidak hanya menonjol ke dalam kanalis anal, tetapi juga turun kea rah lubang anus. Benjolan ini muncul keluar ketika mengejan, tapi secara spontan kembali masuk ke dalam kanalis anal bila proses defekasi selesai.

Hemoroid interna derajat III Benjolan tidak dapat masuk kembali secara spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah dikembalikan dengan tangan ke dalam anus.

Hemoroid interna derajat IV Hemoroid yang telah berlangsung sangat lama dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik ke dalam kanalis anal.

Tabel 1.1.Pembagian Derajat Hemoroid Interna Derajat I II III IV Hemoroid Interna Berdarah Menonjol + + + + + + Tetap Reposisi Spontan Manual Tidak dapat

Hemoroid eksterna terletak di sebelah bawah linea dentata, pada bagian yang dilapisi oleh kulit. Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Hemoroid eksterna akut Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma (disebut sebagai hemoroid trombosis eksterna akut). Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

Hemoroid eksterna kronik Disebut juga skin tag, berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

Gambar X. Hemoroid Interna dan Eksterna

G. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis hemoroid berupa: 1. Perdarahan Perdarahan pada waktu defekasi merupakan gejala utama. Ciri khas adalah darah segar pada kertas toilet, feses, atau air dalam toilet. Darah dapat menetes keluar dari anus beberapa saat setelah defekasi. Hemoroid eksterna tidak berdarah, hanya terlihat benjolan kecil atau kelebihan kulit (sentinel tag), nyeri jika dipegang, berwarna kebiruan.

2. Prolapsus Prolapsus suatu massa pada waktu defekasi merupakan gejala utama yang kedua. Massa ini mula mula dapat kembali lagi secara spontan setelah defekasi, namun kemudian harus dimasukkan secara manual dan akhirnya tidak dapat dimasukkan kembali. Pada hemoroid interna, pada permulaan memang tidak tampak dari luar kecuali adanya keluhan BAB berdarah. Bila dibiarkan, hemoroid interna dapat membesar dan menonjol keluar bila buang air besar dan masuk kembali setelah buang air besar selesai. Pada akhirnya, hemoroid interna dapat keluar

dan tidak mau masuk lagi/sakit sekali. Pada hemoroid eksterna, akan terlihat selalu berada diluar dan tertutup dengan kulit. Tonjolan hemoroid eksterna ada yang mengalami trombosis dan teraba tegang serta nyeri. Plexus hemoroidalis letaknya terutama di area pukul 3, 7 dan 11, berkelok kelok dan seringkali semua tampak bersatu. Oleh karena itu, biasanya hemoroid paling menonjol di 3 daerah ini (primary piles; sites of Morgan), walaupun kadang juga ada yang hampir sirkuler (hemoroid sirkuler). Karena ketiga plexus hemoroidalis saling berhubungan, maka sering seorang pasien mempunyai hemoroid dalam dan luar secara bersamaan.

3. Discharge mucous (lendir) Pengeluaran lendir dialami beberapa pasien yang menderita hemoroid yang prolapsus. Celana dalam sering terdapat lendir dan terasa panas karena banyak asam laktat.

4. Iritasi kulit perianal Disebabkan keadaan yang lembab dan basahnya daerah perianal oleh discharge yang hampir selalu menyertai hemoroid derajat III yang besar.

5. Nyeri Jika trombosis pecah namun tidak dapat keluar dari kulit akan menekan daerah sekitarnya sehingga terjadi nyeri.

6. Gejala Anemia Gejala anemia sekunder penting diingat sebagai akibat dari perdarahan hemoroid interna. Gejala dapat berupa sesak napas, pusing, lemah, dan pucat.

G. Diagnosis Diagnosis hemoroid dapat ditegakkan dari anamnesis yang sesuai manifestasi klinis di atas, dibantu dengan pemeriksaan fisik dan penunjang. 1) Pemeriksaan Fisik Inspeksi

Hemoroid derajat I umumnya tidak menyebabkan suatu kelainan di region anal yang dapat dideteksi dengan inspeksi saja. Pada hemoroid derajat II tidak terdapat benjolan mukosa yang keluar dari anus, akan tetapi bagian hemoroid yang tertutup kulit dapat terlihat sebagai pembengkakan yang jelas di 3 posisi utama. Hemoroid derajat III dan IV yang besar akan segera dapat dikenali dengan adanya massa yang menonjol dari lubang anus, yang bagian luarnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukosa warna keunguan atau merah.

Palpasi Hemoroid interna pada stadium awal merupakan pelebaran vena yang lunak dan mudah kolaps sehingga tidak dapat dideteksi dengan palpasi. Hanya setelah hemoroid berlangsung beberapa lama dan telah prolaps (jaringan ikat mukosa sudah mengalami fibrosis), hemoroid dapat diraba. Hemoroid interna tersebut dapat diraba sebaga lipatan longitudinal yang lunak ketika jari tangan meraba sekitar rektum bagian bawah.

2) Pemeriksaan Penunjang Anoskopi Diperlukan untuk menilai hemoroid interna yang tidak menonjol keluar.

Proktosigmoidoskopi Diperlukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau keganasan di tingkat tinggi.

H. Komplikasi

I. Diagnosis Banding 1. Prolaps Rekti 2. Fisura Ani 3. Polip Rektal 4. Karsinoma Rektal 5. Amebiasis

J. Intervensi Tujuan terapi hemoroid bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroidal, namun untuk menghilangkan keluhan. Indikasi umum intervensi hemoroid adalah perdarahan dan prolaps. Indikasi lain antara lain pengeluaran mukus dan pruritus, fecal soiling dan inkontinensia, nyeri dan trombosis, dan anemia. Pemilihan jenis terapi disesuaikan dengan derajat hemoroid interna: Derajat I : mengusahakan BAB yang lancar dan menghilangkan faktor obstipasi, modifikasi diet, dan obat obat topikal Derajat II : skleroterapi, ligasi, atau infrared Derajat III : ligasi atau operatif Derajat IV : ditenangkan dahulu sampai menjadi stadium III, seperti dengan perendanman hangat, antibiotik, analgetik, atau flebodinamika (untuk

memperbaiki sirkulasi). Kemudian, dilakukan tatalaksana operatif. Intervensi untuk hemoroid dibagi menjadi terapi non-operatif dan operatif.

a) Terapi Non-Operatif Terapi konservatif digunakan terutama untuk hemoroid derajat I namun umumnya diberikan bersama dengan modalitas terapi lain pada semua derajat hemoroid. Terapi konservatif merupakan terapi pilihan utama pada pasien risiko tinggi.

1. Modifikasi Diet dan Bulking Agent Tujuan dari modifikasi diet dan bulking agent adalah pembentukan feses yang halus dan berbentuk untuk menghindari pasien mengedan. Feses yang keras meyebabkan perdarahan pada hemoroid. Selain itu, feses yang keras dapat menyebabkan efek robek (shearing effect) sehingga terjadi prolaps bantalan anus. Diet yang direkomendasikan adalah 20 30 gram serat per hari. Serat dapat diberikan dalam bentuk sayur dan buah, atau suplemen serat. Pasien dianjurkan untuk minum minimal 8 12 gelas air putih per hari dan menghindari makanan yang dapat menyebabkan konstipasi, seperti keju, cokelat, kafein.

2. Terapi Topikal Terapi topikal bersifat simptomatik, yaitu meringankan gejala gejala hemoroid secara sementara. Terapi topikal yang digunakan antara lain hidrokortison untuk mengurangi gejala akibat pruritus atau anestetik untuk mengurangi nyeri pada trombosis hemoroid eksternal.

3. Sitz Baths Sitz baths (perendaman dalam bak mandi dengan air hangat) digunakan untuk meringankan rasa tidak nyaman di perianal dan membantu mengurangi tekanan kanalis anal. Pada beberapa pasien, perendaman dengan air hangat juga membantu dalam reduksi manual prolaps hemoroid interna. Namun, perendaman dengan air hangat tidak dianjurkan dilakukan dalam waktu lama karena dapat menyebabkan edema perianal.

4. Skleroterapi Prinsip Prinsip skleroterapi adalah menyuntikan agen sklerosan ke dalam jaringan submukosa pada dasar hemoroid interna untuk menciptakan sebuah fokus inflamasi. Fokus ini akan megalami fibrosis dan kontraksi bantalan submuksoa anal, sehingga menghilangkan seumbatan pleksus vena. Hal ini menyebabkan fiksasi bantalan dalam posisi anatomis normal sehingga mencegah prolaps dan mengurangi ukuran bantalan sehingga membatasi trauma mukosa di kemudian hari.

Indikasi Teknik ini paling baik dilakukan untuk hemoroid interna derajat I dan II, tanpa campuran komponen internal eksternal. Tidak disarankan untuk hemoroid eksterna karena menimbulkan rasa tidak nyaman, striktur, dan scarring. Tingkat keberhasilan untuk derajat III dan IV tidak tinggi.

Kontraindikasi Kontraindikasi realtif: fisura, fistula, skin tag, dan inflammatory bowel disease, hipertensi portal, infeksi aktif anorektal, dan gangguan imun.

Kontraindikasi mutlak: inflamasi akut yang berkaitan dengan Chrons disease atau colitis ulserativa sampai kondisi inflamasi teratasi.

Kelebihan Kelebihan dari terapi ini adalah caranya yang realtif mudah dilakukan dan dipelajari, waktu singkat, tidak memerlukan instrumen khusus, dan dapat dilakukan dengan aman tanpa anestesi di unit rawat jalan.

Kerugian

Agen Skleroterapi dan Dosis

Teknik 1) Sebelum prosedur, pasien didorong untuk buang air besar atau diberikan enema, untuk menghindari keluarnya feses yang keras setelah injeksi. 2) Pasien diposisikan left decubitus atau posisi pronasi modifikasi dengan bantuan meja pemeriksaan proctoscopy. 3) Mempersiapkan semua instrumen dan skelorsan yang diperlukan (anoscope, kasa, lubrikan, swab kapas panjang, syringe steril Gabriel, dan jarum). 4) Visualisasi anus dengan anoscope dapat memperlihatkan hemoroid dengan jelas sehingga dapat menentukan basis hemoroid sebagai basis injeksi.

5) Jarum disuntikan ke dalam basis hemoroid (jaringan submukosa) secara vertikal sejauh 1 2 cm. Sklerosan diinjeksikan sebanyak 3 5 ml. Sebelum injeksi, dilakukan aspirasi untuk menghindari masuknya sklerosan ke dalam vena hemoroid. Injeksi sklerosan langsung ke dalam vena hemoroid dapat menyebabkan nyeri prekordial dan abdomen atas yang mendadak dan sementara. Injeksi sklerosan menyebabkan edema, inflamasi, proliferasi fibroblas, dan trombosis intravascular; proses ini menyebabkan fibrosis dan scarring

submukosa sehingga mencegah atau meminimalkan perluasan prolaps mukosa dan mengurangi jaringan hemoroid.

Komplikasi Teknik ini merupakan terapi yang aman dan sederhana. Pemilihan pasien yang tepat dan inksi yang akurat dapat membantu eliminasi komplikasi yang berkaitan dengan procedural. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah rasa tidak nyaman yang dapat diatasi dengan pelunak feses dan atau analgesic ringan oral. Perdarahan dari tempat injeksi umumnya selflimited, namun jika berkelanjutan dapat diatasi dengan tekanan, epinefrin topikal, dan banding. Komplikasi lain adalah infeksi lokal dan sistemik. Komplikasi yang sangat jarang antara lain sepsis pelvis, infeksi nekrotik jaringan lunak, dan nekrosis anorektal.

5. Ligasi Gelang Karet (Rubber band ligation) Prinsip Ligasi jaringan hemoroidal dengan rubber band menyebabkan nekrosis iskemik, ulserasi, dan scarring sehingga menyebabkan fiksasi jaringan penyambung ke dinding rektum.

Indikasi Teknik ligasi hanya cocok untuk hemoroid interna.

Kontraindikasi Pemeriksaan fisik umum harus dilakukan sebelum terapi ini untuk mengeksklusi beberapa kondisi seperti hipertensi portal yang memerlukan terapi spesifik. Rigid proctosigmoidoscopy harus dilakukan sebelum terapi untuk mengeksklusi karsinoma rectal atau IBD. Colonoscopy harus dilakukan pada pasien dengan risiko keluarga tinggi kanker atau polip. Teknik ini tidak boleh dilakukan jika terdapat fisura anal, abses, atau fistula. Pasien dengan konsumsi antikoagulan juga merupakan kontraindikasi karena risiko tinggi mengalami perdarahan lambat.

Kerugian Memerlukan 2 orang dalam pelaksanaannya.

Teknik 1) Persiapan Tidak ada persiapan khusus. Defekasi normal pada hari sebelum prosedur atau pada pagi hari dilakukannya prosedur ini adalah persiapan terbaik. Konstipasi harus dikoreksi sebelum prosedur ini. 2) Anestesi Direkomendasikan injeksi lidokain 0,5 1 ml pada submukosa kanalis anal di sekitar daerah ligasi. 3) Posisi Posisi Sims (left lateral) adalah posisi terbaik. Selain itu, dapat dilakukan pada posisi knee-elbow atau jackknife. Posisi litotomi harus dihindari. 4) Instrumen Instrumen yang dapat digunakan untuk prosedur ini meliputi instrumen untuk 2 metode banding, yaitu traksi dan suction.

Komplikasi Rasa tidak nyaman beberapa hari setelah prosedur, yang dapat ikurangi dengan analgesic ringan atau pelunak feses. Komplikasi lain meliputi nyeri hebat, perdarahan lambnat (1 2 minggu setelah prosedur), ulserasi, pergeseran rubber band, sepsis pelvis, dan gangren.

6. Infrared coagulation Prinsip Menggunakan radiasi infrared untuk menimbulkan koagulasi protein yang menyababkan penciutan (shrinkage) hemoroid.

Indikasi Diindikasikan untuk hemoroid derajat I dan II seta hemoroid dengan perdarahan aktif.

Kontraindikasi

Kelebihan Koagulator infrared tidak menyebabkan interferensi elektromagnetik sehingga aman untuk pasien dengan pacemaker Koagulasi dapat tercapai dalam 1 3 detik Tidak menyebabkan adhesi jaringan Kedalaman nekrosis dapat diperkirakan atau ditentukan dengan pasti Koagulator dapat digunakan pada perdarahan aktif Aman untuk kehamilan

Kekurangan - Rekurensi hemoroid - Diperlukan beberapa sesi - Soiling - Proctitis

Teknik 1) Pasien diposisikan dalam posisi lateral decubitus. Tidak diperlukan anestesi. 2) Lokasi hemoroid ditentukan dengan rectal touch, kemudian proctoscope (opsional) digunakan untuk memvisualisasi hemoroid. 3) Koagulator infrared dimasukan melalui anoscope. Bagian ujung

diposisikan tepat di atas hemoroid, dan lampu infrared diaktifkan. Alat diputar 90 derajat kemudian dilakukan koagulasi kedua.

B. Terapi Operatif (Hemoroidektomi) Terapi operatif dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi operatif juga dapat dilakukan pada pnderita dengan eprdarahan berulang dan anemia yang tidak membaik dengan terapi lain yang lebih sederhana.

Terdapat 2 macam hemoroidektomi, yaitu tertutup (closed) dan terbuka (open). Tertutup (Closed) Pada operasi jenis tertutup, bagian yang menonjol dipotong lalu dijahit. i. Langenback ii. Melligan iii. White Head Terbuka (Open) Pada tipe ini, bagian yang menonjol diinsisi, diambil pembuluh darahnya, kemudian pangkalnya dijahit dan diikat. Hemoroidektomi terbuka disebut juga submucous hemorrhoidectomy, karena dilakukan pengangkatan mukosa seperlunya.