Referat ABSES HEPAR

Anne Ridhani Fatimah Dokter Pembimbing: dr. Wiyoto Sukardi, Sp.B

Pendahuluan
Merupakan penyakit dari organ hati yang masih menjadi masalahan kesehatan beberapa negara Asia, Afrika dan Amerika. Prevalensi yang tinggi sangat erat hubungannya dengan sanitasi yang jelek, status ekonomi yang rendah serta gizi yang buruk. Dapat di sebabkan oleh infeksi bakteri, parasit, maupun jamur yang bersumber dari sistem gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus di dalam parenkim hati. Abses hati dibagi menjadi 2 abses hati amebik dan abses hati piogenik di mana kasus abses hati amebik lebih sering terjadi dibanding abses hati piogenik. Abses hati amebik biasanya disebabkan oleh infeksi Entamoeba

hystolitica
Abses hati piogenik disebabkan oleh infeksi Enterobacteriaceae, Streptococci, Klebsiella, Candida, Salmonella, dan golongan lainnya.

 Hampir 10% penduduk dunia terutama penduduk dunia berkembang pernah terinfeksi Entamoeba histolytica tetapi 10% saja dari yang terinfeksi menunjukkan gejala. Individu yang mudah terinfeksi penduduk di daerah endemik ataupun wisatawan yang ke daerah endemik laki laki : perempuan 3:1 hingga 22:1

Anatomi
Merupakan organ intestine terbesar (1,2-1,8 kg atau kurag lebih 25% berat badan orang dewasa) Berada sejajar dengan ruang intercostal V kanan dan batas bawah menyerong keatas dari iga IX kanan ke iga VIII kiri Mempunyai dua facies (permukaan) yaitu:
Facies Diaphragmatika Facies Visceralis

Vaskularisasi
Aorta abdominalis Arteri hepatika propria Arteri hepatika propria dexra sinistra

 Vena porta hepatis Vena porta hepatis sinistra dan dextra

Persyarafan
Nervus Simpatikus : dari ganglion seliakus pembuluh darah pada lig. hepatogastrika dan masuk porta hepatis Nervus Vagus : dari trunkus sinistra yang mencapai porta hepatis menyusuri kurvatura minor gaster dalam omentum.

Fisiologi
Fungsi dasar hati dapat dibagi menjadi :
1. Fungsi Vaskular untuk menyimpan dan menyaring darah 2. Fungsi metabolisme yang berhubungan dengan sebagian besar sistem metabolisme tubuh 3. Fungsi sekresi dan ekskresi yang berperan membentuk empedu yang mengalir melalui saluran empedu ke saluran pencernaan.

Etiologi
Abses hati amebik disebabkan oleh strain virulen Entamoeba hystolitica yang tinggi. Infeksi biasanya terjadi setelah meminum air atau memakan makanan yang terkontaminasi kotoran yang mengandung tropozoit atau kista tersebut. Dinding kista akan dicerna oleh usus halus tropozoit imatur. Tropozoit dewasa tinggal di usus besar terutama sekum. Abses piogenik disebabkan oleh Enterobactericeae, Microaerophilic

streptococci, Anaerobic streptococci, Klebsiella pneumoniae, Bacteriodes, Fusobacterium, Staphilococcus aereus, Staphilococcus milleri, Candida albicans, Aspergillus, Eikenella corrodens, Yersinis enterolitica, Salmonella thypii, Brucella melitensis dan fungal

Abses hati dapat disebabkan infeksi dapat berasal dari sistem porta dan hematogen melalui arteri hepatika.

 Infeksi secara hematogen biasanya disebabkan oleh bakteremia dari endokarditis, sepsis urinarius, dan intravenous drug abuse Abses pada hepar diduga berasal dari invasi sistem vena porta, pembuluh limfe mesenterium, atau penjalaran melalui intraperitoneal. Dalam parenkim hepar terbentuk tempat-tempat mikroskopis terutama terjadi trombosis, sitolisis, dan pencairan, suatu proses yang disebut hepatitis amuba. Bila tempat-tempat tersebut bergabung maka terjadilah abses amuba. Dilaporkan 21-30% dari abses hepar berasal dari penyakit biliaris yaitu obstruksi ekstrahepatik, kolangitis, koledolitiasis, tumor jinak atau ganas biliaris. Anastomosis anterobiliaris (choledochoduodenostomy atau choledochojejunostomy) juga dilaporkan sebagai penyebab abses hepar di samping komplikasi biliaris dan transplantasi hati. Trauma tumpul dan nekrosis hati yang berasal dari vascular injury selama laparaskopi cholecystectomy juga merupakan penyebab abses hepar

Patogenesis
Patogenesis amebiasis hati belum dapat diketahui secara pasti. Ada beberapa mekanisme (faktor investasi parasit yang menghasilkan toksin, malnutrisi, faktor resistensi parasit, berubah-ubahnya antigen permukaan dan penurunan imunitas cell mediated). Secara kasar, mekanisme terjadinya amebiasis didahului dengan penempelan E. Histolytica pada mukus usus, diikuti oleh perusakan sawar intestinal, lisis sel epitel intestinal serta sel radang disebabkan oleh endotoksin E. histolytica kemudian penyebaran amoeba ke hati melalui vena porta.

 Terjadi fokus akumulasi neutrofil periportal yang disertai nekrosis dan infiltrasi granulumatosa. Lesi membesar bersatu dan granuloma diganti dengan jaringan nekrotik yang dikelilingi kapsul tipis seperti jaringan fibrosa. Secara patologis, amebiasis hati ini berukuran kecil sampai besar yang isinya berupa bahan nekrotik seperti keju berwarna merah kecoklatan, kehijauan, kekuningan atau keabuan. Struktur dari abses amuba hepar terdiri dari cairan di dalam, dinding dalam, dan kapsul jaringan penyangga. Secara klasik cairan abses menyerupai anchovy paste , berwarna coklat kemerahan sebagai akibat jaringan hepar dan sel darah merah yang dicerna. Abses mungkin saja berisi cairan hijau atau kuning. Tidak seperti abses bakterial, cairan abses amuba steril dan tidak berbau.

Manifestasi Klinis
abses hati piogenik apabila ditemukan sindrom klinis klasik berupa nyeri spontan perut kanan atas, yang ditandai dengan jalan membungkuk ke depan dengan kedua tangan diletakkan di atasnya. nyeri pada bahu sebelah kanan, batuk ataupun terjadi atelektesis, rasa mual dan muntah, berkurangnya nafsu makan, terjadi penurunan berat badan yang unintentional, demam, malaise, anemia

Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Laboratorium USG dan CT Scan sensitivitas 85-95 %

Pemeriksaan Fisik
Nyeri tekan kuadran kanan atas abdomen Hepatomegali 3 jari sampai 6 jari di bawah arcus-costa Ikterus terdapat pada 25 % kasus dan biasanya berhubungan dengan penyebabnya yaitu penyakit traktus biliaris, abses biasanya multipel, massa di hipokondrium atau epigastrium, efusi pleura, atelektasis, fluktuasi pada hepar, dan tanda-tanda peritonitis

Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin kadar Hb darah, jumlah leukosit darah, kecepatan endap darah dan percobaan fungsi hati, termasuk kadar bilirubin total, total protein dan kadar albumin dan glubulin dalam darah. Pemeriksaan yang didapat leukositosis yang tinggi dengan pergeseran ke kiri, anemia, laju endap darah , alkalin fosfatase , enzim transaminase dan serum bilirubin, kadar albumin serum dan waktu protrombin yang memanjang kegagalan fungsi hati yang disebabkan abses hati. Hiperbilirubinemia didapatkan hanya pada 10 % penderita abses hepar.

Pemeriksaan penunjang
USG
Bentuk bulat atau oval Tidak ada gema dinding yang berarti Ekogenitas lebih rendah dari parenkim hati normal. Bersentuhan dengan kapsul hati Peninggian sonik distal (distal enhancement)

 CT Scan Hipoekoik Massa oval dengan batas tegas Non-homogen

 Kriteria diagnostik untuk hepatic amoebiasis menurut Lamont dan Pooler : 1. Pembesaran hati yang nyeri tekan pada orang dewasa. 2. Respons yang baik terhadap obat anti amoeba. 3. Hasil pemeriksaan hematologis yang menyokong : leukositosis. 4. Pemeriksaan Rontgen (PA Lateral) yang menyokong. 5. Trophozoit E. histolytica positif dalam pus hasil aspirasi. 6. "Scintiscanning" hati adanya "filling defect". 7. "Amoeba Hemaglutination" test positif

Komplikasi
Sistem plueropulmonum merupakan sistem tersering terkena. Efusi pleura, empyema abses pulmonum atau pneumonia abses menembus diafragma Fistula bronkopleura, biliopleura dan biliobronkial reptur abses amuba.
Ludah yang berwarna kecoklatan yang berisi amuba.

 Komplikasi abses hati amoeba umumnya berupa perforasi abses ke berbagai rongga tubuh dan ke kulit. Perforasi dapat berlanjut ke paru sampai ke bronkus sehingga didapat sputum yang berwarna khas coklat. Perforasi ke perikard menyebabkan efusi perikard dan tamponade jantung. Perforasi ke depan atau ke sisi terjadi ke arah kulit sehingga menimbulkan fistel yang dapat menyebabkan timbulnya infeksi sekunder.

Penatalaksanaan
Antibiotik
Penisilin, selanjutnya kombinasi antara ampisilin dan aminoglikosida atau sefalosforin generasi III,dan Klindamisin atau metronidazol. Dosis Metronidazole 50 mg/kgBB/hari diberikan tiga kali sehari selama 10 hari menyembuhkan 95% penderita abses amuba hepar. Metronidazol gagal Emetin, dehidroemetin, dan klorokuin Kombinasi klorokuin dan emetin dapat menyembuhkan 90% penderita amubiasis ekstrakolon yang resisten.

Aspirasi
Berguna untuk mengurangi gejala-gejala penekanan dan menyingkirkan adanya infeksi bakteri sekunder. Mengurangi risiko ruptur pada abses yang volumenya lebih dari 250 ml, atau lesi yang disertai rasa nyeri hebat dan elevasi diafragma.

 Drainase perkutan
Berguna pada penanganan komplikasi paru, peritoneum, dan perikardial.

Operasi
Laparotomi perdarahan yang jarang terjadi tetapi mengancam jiwa penderita, disertai atau tanpa adanya ruptur abses. Penderita dengan septikemia karena abses amuba yang mengalami infeksi sekunder juga dicalonkan untuk tindakan bedah, khususnya bila usaha dekompresi perkutan tidak berhasil. Dilakukan dengan sayatan subkostal kanan. Abses dibuka, dilakukan penyaliran, dicuci dengan larutan garam fisiologik dan larutan antibiotik serta dengan ultrasonografi intraoperatif.

Indikasi

Terapi antibiotik gagal Aspirasi tidak berhasil Abses tidak dapat dijangkau dengan aspirasi ataupun drainase Adanya komplikasi intraabdominal

Kontraindikasi

Abses multipel Infeksi polimikrobakteri Immunocompromise dissease

 Hepatektomi
Pengangkatan lobus hati yang terkena abses. Hepatektomi dapat dilakukan pada abses tunggal atau multipel, lobus kanan atau kiri, juga pada pasien dengan penyakit saluran empedu.

Prognosis
hipoalbuminemia tidak dilakukan drainase terhadap abses

efusi pleura atau adanya penyakit lain

hasil kultur darah yang memperlihatkan penyebab bakterial organisme multipel

keterlambatan diagnosis dan pengobatan

Buruk

ikterus

Kesimpulan
Abses hati merupakan infeksi pada hati yang disebabkan bakteri, jamur, maupun nekrosis steril yang dapat masuk melalui kandung kemih yang terinfeksi dan infeksi dalam perut lainnya. Dibedakan menjadi 2 abses hati amebik dan abses hati piogenik. Gejala-gejala demam tinggi, nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, hepatomegali, ikterus. Diagnosis pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan laboratorium. Terapi yang diberikan antibiotika spektrum luas, aspirasi cairan abses, drainase, laparatomi dan hepatektomi. Abses hepar dapat disembuhkan bila ditangani dengan cara yang tepat dalam waktu yang secepatnya Oleh karena itu sangatlah penting untuk dapat mendiagnosanya sedini mungkin.

Referensi
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi keempat. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta 2006 ; 462 463 Sjamsuhidaja,R & deJong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC Penerbit Buku Kedokteran. 2004 Guyton & Hall.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC Penerbit Buku Kedokteran.1997 Sobotta. Atlas Anatomi Manusia. Edisi 21. Jakarta. EGC Penerbit buku kedokteran.2000. Christophers Textbook of Surgery. Philadelphia and London: Saunder Company. 1960; 797-799 Junita, Arini, et al. Beberapa Kasus Abses Hati Amuba. Denpasar: www.ejournal.unud.ac.id. Peralta, Ruben. Liver Abscess. Dominica: www.emedicine.medscape.com. 2008