Usia
Jenis Kelamin Alamat
Agama
: Islam Status : Belum kawin Tanggal Masuk Rumah Sakit : 29 Maret 2013
6 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami perdarahan banyak yang keluar dari leher setelah kecelakaan sepeda motor di daerah Purwakarta. Penderita menaiki sepeda motor dengan kecepatan sedang dengan tidak menggunakan helm. Riwayat trauma berupa leher penderita tersobek kaca spion sepeda motor lawan dan dadanya membentur aspal. Riwayat pingsan diakui. Riwayat mual dan muntah tidak ada. Tidak ada riwayat perdarahan mata, telinga dan hidung. Penderita merasa sesak nafas yang disertai dengan nyeri dada pada saat mengambil nafas. Penderita dibawa ke RS Bayu Asih dan kemudian dirujuk ke RS Hasan Sadikin.
Anamnesis tambahan
Penderita telah dirawat selama 5 hari telah dilakukan CTT dan pemasangan WSD, dengan inisial drainage berupa darah sebanyak 250cc, diberikan O2 3L/menit pernasal kanul dan masih terpasang WSD.
Keadaan Umum
Status Generalis ; Kepala : Konjunctiva anemis Sklera tidak ikterik Leher : JVP tidak meningkat Trakea di tengah Terdapat balutan kassa yang diplester pada leher kiri KGB tidak teraba
Toraks : I: Bentuk dan gerak asimetris Ictus cordis tidak tampak P: VF : kiri < kanan P: dullness pada hemithorax kiri Batas jantung : Batas atas dan kiri sulit dinilai Batas kanan Linea Sternalis Dextra A: VBS kiri < kanan Bunyi jantung murni reguler
Abdomen : I: Datar, lembut, P : NT -, DM Hepar dan Lien tak teraba P : PS -, PP -. A: Bising usus (+) normal Ekstremitas : Capillary refill < 2 akral hangat Edema -/akral cyanosis -
Status lokalis a/r leher terdapat vulnus terbalut verban a/r toraks pada auskultasi didapatkan VBS paru kiri menurun a/r Hemitoraks sinistra Terdapat vulnus terbalut verban Terpasang CTT, drain WSD cairan berwarna merah kehitaman
Keluhan Utama : Perdarahan Banyak di leher 6 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami perdarahan banyak yang keluar dari leher setelah kecelakaan sepeda motor di daerah Purwakarta. Helm (-), trauma leher (+), trauma dada (+), pingsan (+), mual muntah (-), perdarahan mata (-), perdarahan telinga (-), perdarahan hidung (-). Di rawat di RSHS dan dilakukan pemasangan CTT pada hemithorax sinistra, anastomosis vena jugularisdengan indikasi kontrol perdarahan
Keadaan Umum : CM, tampak sakit berat Tanda vital : dalam batas normal Kepala : Konjunctiva anemis(+) Leher : balutan kassa di leher kiri (+) Toraks : terpasang CTT dengan WSD pada hemithorax kiri VF : kiri < kanan dullness pada hemithorax kiri VBS kiri < kanan Abdomen : tidak ada kelainan Ekstremitas : tidak ada kelainan
Foto Thorax
Massa Protrombin (PT): 14,5 INR : 1,15 APTT : 19,9 Darah Lengkap Hb : 11,0 Ht : 32 Eritrosit : 3,96 Leukosit : 19200 Trombosit : 402000 MCHC : 34,8
(N: 10,7-14,7) (N: 0,83-1,16) (N: 17,7-37,7) (N: 13,5 17,5 g/dL) (N: 40-52%) (N: 4,5-6,5 jt/L) (N: 4.400-11.300) (N: 150.000-450.000) (N: 32-36%)
Kimia Klinik AST (SGOT) : ALT (SGPT) : Ureum : Kreatinin : Gula darah sewaktu: Natrium : Kalium :
(N: <50 /L dalam 37o C) (N: <50 /L dalam 37o C) (N: 15-50 mg/dL) (N:0,57-0,87 mg/dL) (N:<140 mg/dL) (N: 135-145 mEq/L) (N: 3,6 5,5 mEq/L)
Lain-lain Analisa gas darah pH PCO2 PO2 HCO3 TCO2 Base excess Saturasi O2
: : : : : : :
(N: 7,34-7,44) (N: 35-45) (N: 69-116) (N: 22-26) (N: 22-29) (N: ((-2) (+3)) (N: 95-98%)
(N: 1,003-1,029) (N: 5,0-8,0) (N: -) (N: -) (N: -) (N: -) (N: <1) (N: -)
: Nitrit Urine : Protein Urine : Glukosa Urin : Keton Urin : Urobilinogen Urin: Bilirubin Urin :
1 2 2 + -
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanactionam
1. Apa dasar diagnosis pada pasien ini? 2. Apa Manajemen yang harus dilakukan pada pasien ini? 3. Apa dasar prognosis pasien?
Anamnesis : Terdapat cedera berupa sobekan pada leher (Vulnus laceratum) Pemeriksaan fisik : Kepala : Konjunctiva anemis(+) Leher : balutan kassa di leher kiri (+) (Vulnus Laceratum) Toraks : terpasang CTT dengan WSD pada hemithorax kiri (Hemothorax) VF : kiri < kanan (Hemothorax) dullness pada hemithorax kiri (Hemothorax) VBS kiri < kanan (Hemothorax)
Pemeriksaan Penunjang
Rontgen
Penatalaksanaan utama pada pasien traumatik hemothorax adalah dengan segera memasukkan intercostal chest drain. Kegunaan pemasangan intercostal chest drain dengan segera adalah: Mengevakuasi darah dari rongga pleura (drainase) pasang CTT Kontrol perdarahan Persistent hemothorax yang sudah dilakukan CTT harus dilakukan VATS (Videoasissted Thoracoscopy Surgery) VATS harus dilakukan pada 3-7 hari pada perawatan. Intrapleural thrombolytic dapat diberikan untuk meningkatkan drainae subaut (6-13 hari)
tindakan anastomosis vena jugularis dan pemasangan CTT, kondisi pasien mulai membaik. Ada pun paru-paru pasien masih dapat berfungsi dengan baik, faktornya adalah penanganan yang cepat