Laporan Kasus Hernia Nukleus Pulposus

Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. Masturi Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 76 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Noyoditan RT 03/05, Mertoyudan, Magelang Tanggal masuk RS : 7 Juni 2013 pk. 14.15 WIB di bangsal Seruni Tanggal keluar RS : 11 Juni 2013

Subjektif
KU : nyeri pada bagian pinggang belakang

RPS
Nyeri pada bagian pinggang belakang sejak 2 minggu yang lalu, nyeri menjalar sampai kedua kaki, namun yang dirasakan paling nyeri pada kaki kanan. Nyeri terasa seperti terbakar dan berlangsung terus menerus. Nyeri semakin berat bila berjalan atau beraktivitas dan hilang bila pasien istirahat. Pada bagian telapak kaki pasien juga terasa tebal dan baal. Trauma disangkal, mual(-), muntah (-), buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Demam (-), nyeri kepala (+)

Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (+) Diabetes Mellitus (-) Asam urat (-) Trauma (-)

RPK: tidak ada yang mengalami keluhan sama dengan pasien

Riwayat kebiasaan pasien : - melakukan aktivitas bertani (segala aktivitas dengan posisi membungkukan badan, seperti mencangkul) - Merokok (+)

Tanda vital : TD : 140/80 mmHg N o Suhu aksila : 36.4 C

Kepala dan leher: Mata : Ca-/-, SI -/-, pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm Hidung : retraksi cuping hidung (-) Mulut : sianosis (-) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening regional

Status interna

: 80x/menit RR : 20x/menit

Status interna

Thoraks:
Pulmo Inspeksi : simetris hemithoraks kanan dan kiri Palpasi : pergerakan hemithoraks kanan dan kiri simetris Perkusi : sonor pada hemithoraks kanan/ sonor pada hemithoraks kiri Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Cor Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : redup, batas jantung kiri di ICS V midaxillaris sinistra Auskultasi :bunyi jantung I dan II reguler, murmur dan gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : permukaan perut tampak skafoid (cembung) Auskultasi : bising usus (+) Palpasi : soefl, nyeri tekan (+) di epigastrium Perkusi : timpani

Ekstremitas : Atas : oedem : - / - , akral hangat +/+ Bawah : oedem : - / - , akral hangat +/+

Status Neurologis
N.olfaktorius (N I) : tidak dilakukan N.Optikus (II): Tajam penglihatan : dbn Lapang pandang : dbn Warna : dbn Funduskopi : tidak dilakukan
N. Okulomotorius (III)

Kesadaran / GCS : Compos mentis / E4 V5 M6 Meningeal Sign : kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I-1V (-) N. Trigeminus (N.V) Sensorik : dbn Motorik : Merapatkan gigi : dbn Buka Mulut : dbn Menggigit tong spatel : tidak dilakukan Menggerakan rahang : dbn Refleks : Maseter : (-) Kornea: +/+ N. Fasialis (N. VII) Motorik : Kondisi diam : Simetris Kondisi bergerak : dalam batas normal

- m. rectus superior :dbn - m. obliqus inferior :dbn - m.rectus inferior :dbn - m. obliqus superior :dbn Pemeriksaan celah mata : tidak ada ptosis Pupil : D: 3mm/3mm, pupil Isokor Reaksi Cahaya langsung dan Konsensuil : +/+ Reaksi akomodasi dan konvergensi : konvergensi (+), pupil miosis

N.Fasialis (VII) Sensorik Khusus : Lakrimasi : tidak dilakukan Reflex stapedius : tidak dilakukan Pengecapan 2/3 anterior lidah : tidak dilakukan
N. Statoakustikus (N.VIII) Suara bisik : dbn Arloji : dbn Garpu tala : Weber : tidak dilakukan Rinne : tidak dilakukan Schawbach : tidak dilakukan Pemeriksaan keseimbangan Vertigo : tidak dilakukan Nistagmus : tidak dilakukan Tes kalori : tidak dilakukan

N. Glosopharingeus, Vagus (N. IX,X) Inspeksi orofaring pada keadaan istirahat dan fonasi : simetris Sensorik khusus : pengecapan 1/3 belakang lidah : tidak dilakukan Suara serak atau parau : tidak ada Menelan : dbn Gangguan oesophagus (-) N. Acesorius (N.XI) M. Trapezius : dbn M. Sternokleidomastoideus : dbn N. Hipoglosus (N. XII) Kondisi diam & bergerak : tidak terdapat parese/paralyse lidah

Motorik

Kekuatan Otot
Ekstremitas atas: m.deltoid m.biceps brakii m.triceps m.brakhioradialis m.pronator teres genggaman tangan Ekstremitas bawah: m.illiopsoas m.kwadriceps femoris m.hamstring m.tibialis anterior m.gastrocnemius m.soleus : +5/+5 : +5/+5 : +5/+5 : +5/+5 : +5/+5 : +5/+5

Observasi : kelemahan pada bagian tubuh dan ekstremitas bawah saat bergerak (+) Palpasi : konsistensi otot kenyal, otot atrofi (-) Perkusi : tampak cekung < 2 detik, mixedema (-), myotonik (-) Tonus : normotonus

:+5/+5 : +5/+5 :+5/+5 : +5/+5 :+4/+5 :+5/+5

Sensorik

Fisiologis

Eksteroseptik : nyeri dan Raba halus : terjadi penurunan sensibilitas , lesi setinggi L5-S1 / Propioseptik : pemeriksaan gerak dan posisi dalam batas normal Kombinasi Stereognosis : tidak dilakukan Barognosis : tidak dilakukan Graphestesia : dbn Two point tactile discrimination : tidak dilakukan Sensory extinction : dbn Loss of body image: (-)

Reflek superfisial dinding perut /BHR : dbn cremaster : (-) Refleks tendon/periosteum BPR: +2+/2 TPR: +2/+2 KPR: +1/+2 APR: +1/+1 Klonus : lutut dan kaki -/-

Refleks patologis : Babinski : -/Chaddock : -/Oppenheim : -/Gordon : -/Schaffer : -/Gonda -/Stransky : -/Rossolimo : -/Mendel-Bechterew : -/Hoffman : -/Trimmer : -/Refleks primitif : Graps reflex : -/Palmo-mental reflex : -/-

PEMERIKSAAN SEREBELUM Koordinasi Asinergia/disinergia : dbn Diadokinesia : dbn Metria : dbn Tes memelihara sikap: Rebound phenomenon Tes lengan lurus :dbn Keseimbangan Sikap duduk : SDE Sikap berdiri : Wide base/broad base stance Modifikasi Romberg Dekomposisi sikap Berjalan/gait Tendem walking Berjalan memutari kursi/meja Berjalan maju-mundur Lari ditempat Tonus pendular: SDE Tremor : -/-

Pemeriksaan fungsi luhur :

: dbn
Afasia : Alexia: Apraksia : Agraphia: Akalkulia : Right and left disorentation : Fingeragnosia : -

: SDE : SDE : SDE

: SDE : SDE : SDE : SDE

Tes Sendi Sakroiliaka : Patricks : -/Contra patricks : -/Tes Provokasi N. isciadicus : Laseque : +/+ Reversed Laseque : +/+ Sicards : +/+ Bragards : +/+ Minors : SDE Neris : SDE Door bell sign: +/+ Kemp test : SDE

Assesment
Klinis :
Ischialgia Hipertensi Hipestesi paha lateral, paha dorsal, ibu jari kaki dan telapak kaki

Topis : lesi setinggi radix L5 S1 Etiologi : Hernia Nucleus Pulposus Bilateral DD/
Neuropatic pain

Planing
Diagnostik
Darah lengkap, GDS, As. Urat, Fungsi Ginjal, Fungsi hati Rontgen (foto polos lumbosacral) CTScan MRI Myelogram

Terapi
Infus Asering + tarontal 14 tpm Inj. Kettese 3x1 fls dalam 100 cc NS Inj. Norages 3x1 Inj. Lapibal 1x1 dalam 9 cc aqua Inj. Extrace 2x1 Oral : Galepsi 2x300 mg Myores 2x1 Eturol 2x1 Diazepam 3x2m

Monitoring
Keadaan umum dan vital sign Hasil terapi konservatif dan progresifitas penyakit

Edukasi
Posisi duduk harus diperhatikan, duduk bersandar dan harus tegap Jangan membungkuk saat berdiri atau jongkok Jangan mengangkat barang dengan membungkuk Hindari olahraga bersifat permainan Jangan merokok Jangan melakukan gerakan yang meliuk-liukan badan

Follow Up Hari ke 2
S
-Nyeri

O
pada
Vital Sign : TD : 140/90 mmHg RR :22x/min

K : hipertensi, ischialgia, Infus Asering +

kedua paha -Terasa tebal

N : 84 kali/menit Suhu axila: 36.4 C GCS : E4V5M6 NC : N II isokor diameter 3 mm/ 3 mm NC lain dbn Motorik : 5 5 5 5 Tes Sensibilitas : hipestesi L5-S1 Tes Provokasi N. isciadicus : Laseque : +/+ Reversed laseque : +/+ Sicards : +/+ Bragards : +/+ Door bell sign : +/+

pada telapak kaki -Nyeri kepala

-ma/mi +/+
-BAK dan BAB normal

tarontal 14 tpm -Inj. Kettese 3x1 fls paha dorsal, ibu jari kaki dalam 100 cc NS -Inj. Norages 3x1 dan telapak kaki -Inj. Lapibal 1x1 T : Lesi setinggi Radiks dalam 9 cc aqua -Inj. Extrace 2x1 L5-S1
Hipoestesi paha lateral, E nukleus Oral : Galepsi 2x300 mg pulposus bilateral : Hernia

Myores 2x1 Eturol 2x1 Diazepam 3x2mg

R. Fisiologis : BPR : +2 +2 TPR : +2 +2 KPR : +1 +2 APR : +1 +1 R. Patologis : (-)

Follow Up Hari ke 3
S
-Nyeri

O
Vital Sign : TD : 140/80 mmHg RR :22x/min

pada

K : hipertensi, ischialgia, Infus Asering +

kedua paha belakang berkurang -Terasa tebal

N : 80 kali/menit Suhu axila: 36.2C GCS : E4V5M6 NC : N II isokor diameter 3 mm/ 3 mm NC lain dbn Motorik : 5 5 5 5 Tes Sensibilitas : hipestesi L5-S1 Tes Provokasi N. isciadicus : Laseque : +/+ Reversed laseque : +/+ Sicards : +/+ Bragards : +/+ Door bell sign : +/+

pada telapak kaki -Nyeri kepala (-) -ma/mi +/+ -BAK BAB (-) (+) dan

tarontal 14 tpm -Inj. Kettese 3x1 fls paha dorsal, ibu jari kaki dalam 100 cc NS -Inj. Norages 3x1 dan telapak kaki -Inj. Lapibal 1x1 T : Lesi setinggi Radiks dalam 9 cc aqua -Inj. Extrace 2x1 L5-S1
Hipoestesi paha lateral, E nukleus Oral : Galepsi 2x300 mg pulposus bilateral : Hernia

Myores 2x1 Eturol 2x1 Diazepam 3x2mg

R. Fisiologis : BPR : +2 +2 TPR : +2 +2 KPR : +1 +2 APR : +1 +1 R. Patologis : (-)

Follow Up Hari ke-4

S
-Nyeri

O
Vital Sign : TD : 130/80 mmHg RR :24x/min

pada

K : ischialgia, Hipoestesi Infus Asering +

kedua paha belakang berkurang -Terasa tebal

N : 88 kali/menit Suhu axila: 36.4C GCS : E4V5M6 NC : N II isokor diameter 3 mm/ 3 mm NC lain dbn Motorik : 5 5 5 5 Tes Sensibilitas : hipestesi L5-S1 Tes Provokasi N. isciadicus :

pada telapak kaki --ma/mi +/+ -BAK (+) dan

tarontal 14 tpm -Inj. Kettese 3x1 fls dorsal, ibu jari kaki dan dalam 100 cc NS -Inj. Norages 3x1 telapak kaki -Inj. Lapibal 1x1 T : Lesi setinggi Radiks dalam 9 cc aqua -Inj. Extrace 2x1 L5-S1
paha lateral, paha E nukleus Oral : Galepsi 2x300 mg pulposus bilateral : Hernia

BAB (-) 2hari

Laseque Reversed laseque Sicards Bragards Door bell sign

: +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : +/+

Myores 2x1 Eturol 2x1 Diazepam 3x2mg

R. Fisiologis : BPR : +2 +2 TPR : +2 +2 KPR : +1 +2 APR : +1 +1 R. Patologis : (-)

Follow Up Hari ke-5

S
-Nyeri

O
Vital Sign : TD : 130/80 mmHg RR :20x/min

pada

K : ischialgia, Hipoestesi Obat pulang :

kedua paha belakang berkurang -ma/mi +/+

N : 84 kali/menit Suhu axila: 36.1C GCS : E4V5M6 NC : N II isokor diameter 3 mm/ 3 mm NC lain dbn Motorik : 5 5

Cilostasol 200mg 2x1 dorsal, ibu jari kaki dan Galepsi 300mg 2x1 Diazepam 2x2mg telapak kaki Na Diclofenac 2x1 T : Lesi setinggi Radiks Eturol 2x1
paha lateral, paha L5-S1 E : Hernia

-BAK

(+)

dan

5 5 Tes Sensibilitas : hipestesi L5-S1 Tes Provokasi N. isciadicus : Laseque Reversed laseque Sicards Bragards Door bell sign : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : +/+

BAB (-) 3 hari

Fisioterapi nukleus excercise

pulposus bilateral

R. Fisiologis : BPR : +2 +2 TPR : +2 +2 KPR : +1 +2 APR : +1 +1 R. Patologis : (-)

TINJAUAN PUSTAKA