Neuropati Diabetik

Pendahuluan
Neuropati dikarakteristikkan dengan hilangnya fungsi serabut saraf secara progresif. Neuropati merupakan komplikasi yang paling sering dari diabetes mellitus (DM) Neuropati sangat mempengaruhi QOL pasien Manajemen pasien neuropati diabetik termasuk 2 pendekatan, yaitu: terapi untuk mengurangi gejala-gejala dan terapi memperlambat perkembangan neuropati

Definisi
International Consensus Meeting for the Outpatient Management of Neuropathy

adanya gejala dan/atau tanda disfungsi saraf perifer pada pasien diabetes setelah eksklusi penyebab lainnya.

Epidemiologi
Di Indonesia prevalensi diabetes mellitus: 1,5 2,3% ( > 15 tahun) Prevalensi tersebut meningkat 2-3 kali dibandingkan dengan negara maju Neuropati merupakan komplikasi diabetes yang klasik. 15%pasien dengan diabetes mellitus mempunyai tanda dan gejala neuropati hampir 50% mempunyai gejala nyeri neuropatik dan gangguan hantaran saraf. Neuropati diabetik sering pada pasien berumur > 50 tahun, jarang dijumpai pada usia <30 tahun dan sangat jarang pada anak-anak

Anatomi

 Pleksus servikalis (C1-C4)

Pleksus brachialis (C5-T1)

 Pleksus lumbar ( L1-L4)

Pleksus sakral (L4-S4)

Patofisiologi
Polyol pathway

Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf

menekan aktivitas Na/K-ATPase

Na dalam sel

hipertonik intraseluler

merusak mitokondria dan menstimulasi PKC

Mioinositol tidak bisa masuk

edema saraf

mioinositol sorbitol

mengganggu transport aksonal, dan pecahnya sel saraf secara struktural

Patofisiologi (2)
Advanced Glycation End Products (AGE)
Reaksi nonenzimatik: glukosa >> +protein+ nukleotida+ lemak

AGEs

mengganggu integritas neuronal dan mekanisme perbaikannya melalui hambatan metabolisme sel saraf dan transpor aksonal

Patofisiologi
Stress oksidatif
Polyol pathway
vasodilatasi aliran darah ke saraf

NADPH

NOS

NO

mioinositol

Kerusakan sel saraf

Patofisiologi
Kelainan vaskular
penebalan membrana basalis trombosis pada arteriol intraneuraL peningkatan agregasi trombosit berkurangnya deformitas eritrosit berkurangnya aliran darah saraf peningkatan resistensi vaskular pembengkakan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut

ROS

Merusak endotel vaskular dan menetralisasi NO

Patofisiologi
Nerve Growth Factor NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan saraf. Pada penyandang diabetes, kadar NGF serum cenderung turun

Patofisiologi
Faktor immunologi Pada penderita diabetes dijumpai adanya antineural antibodies dalam serum yang secara langsung dapat merusak struktur saraf sensorik dan motorik yang bisa dideteksi dengan immunoflorens indeks.

Klasifikasi
Nyeri diabetik perifer simetris Nyeri neuropati akut

Neuropati otonom klasifikasi

Amiotrofi diabetik

Mononeuropati kranial asimetris Radikulopati trunkal CTS Pressure palsies Entrapment saraf ulnaris dan saraf lain

Neuropati diabetik perifer

sindrom neuropati yang paling umum ditemukan Secara klinis didapatkan kehilangan sensoris pola length-related dengan bermula dari jari kaki dan meluas ke telapak kaki dan tungkai dalam distribusi kaus kaki. Gambaran klinis utama: kehilangan rasa sensorik yang tidak disadari oleh pasien, gejala sensoris progresif: Parestesia alodinia hiperalgesia Nyeri waktu jalan Sensasi panas atau dingin pada telapak kaki Rasa gatal yang persisten pada telapak kaki dan sensasi cramplike pada betis

s i m e t r i s

simetris
Nyeri Neuropati Akut

Suatu sindrom neuropati sementara yang ditandai dengan nyeri akut pada tungkai bawah. Nyeri selalu membuat stres penderita dan kadang membuat tidak mampu bekerja.

simetris

Neuropati otonom

Amiotrofi diabetik
(neuropati motorik proksimal, neuropati diabetik lumbosakral radikulopleksus atau neuropati femoral)

nyeri yang berat pada paha bagian dalam, kadang dirasakan seperti terbakar dan meluas sampai ke lutut kerusakan otot quadriceps, gluteus dan hamstring Sulit naik tangga

asimteris

Mononeuropati kranial

Radikulopati trunkal

asimteris

Pressure palsies

asimteris

Pemeriksaan dan diagnosis

Anamnesis
Gejala sensorik gejala positif dan gejala negatif Gejala motorik Gejala otonom

 Pemeriksaan fisik
Neuropati perifer sensasi sentuhan halus dan kasar juga pinprick test, sensasi getar (garpu tala) monofilamen 5.07 Semmes-Weinstein Neuropati otonom Pengukuran tekanan darah dan detak jantung pada posisi pasien telentang dan tegak harus dibandingkan. Rasio Aritmia sinus ( s.a. ) Rasio yang normal adalah 1: 2.

Pemeriksaan penunjang
laboratorium radiologis

pemeriksaan gula darah,, kadar HbA1c, kolesterol total, kolesterol HDL dan LDL, trigliserida asam urat vitamin B12, folat, keratin kinase, laju endap darah, antibodi antinuclear, fungsi tiroid dan elektrokardiografi, urinalisis

CT Scan MRI

Penatalaksanaan
Prinsip: mengobati diabetesnya sendiri melalui kontrol gula darah, mengontrol dan mengatasi nyeri serta gejala yang menyertai diabetesnya sendiri Mengoptimalkan fungsi ekstremitas yang mengalami neuropati aktivitas pasien tidak terganggu, serta mencegah perburukan kualitas hidup pasien.

Farmakologi
Nyeri neuropati

 Neuropati otonom
Obat Golongan Dosis HIPOTENSI ORTOSTATIK 9 Fluorohydrocortisone Mineralocorticoid Clonidine Octreotide Metoclopromide Domperidon Erythromycin Levosulfide 2-Adrenergic agonist Analog Somatostatin D2-Receptor antagonist D2-Receptor antagonist Motilin receptor agonist D2-Receptor antagonist 0.5-2 mg/hari 0.1-0.5 mg (malam) 0.1-0.5 g/kg/hari GASTROPARESIS 10 mg 30-60 mnt sebelum Galactorrhea, extrapiramidal makan dan tidur 10-20 mg 30-60 menit Galactorrhea sblm makan dan tidur 250 mg 30 menit sebelum Kram perut, mual, diare, rash makan 25 mg tid Galactorrhea Gagal kongestif,hipertensi Hipotensi, kering sedasi, jantung mulut Efek Samping

Nyeri tempat suntikan, diare

DIARE DIABETIK Metranidazole Clonidine Cholestyramine Antibiotik spektrum luas 2-Adrenergic agonist Bile acid sequestrant 250 mg tid, minimal 3 Hipotensi ortostatik minggu 0.1 mg bid atau tid 4 1-6 kali/hari Megakolon toksik Malabsorpsi tinggi) nutrien (dosis

Loperamide
Octreotide Bethanechol Doxazosin

Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Analog somatostatin Acetylcholine agonist 50 g tid CYSTOPATHY receptor 10 mg, 4 kali/hari Hipotensi, palpitasi sakit kepala,

1-Adrenergic antagonist 1-2 mg, 2-3 kali/hari DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil

GMP type-5 50 mg sebelum aktivitas Hipotensi dan kejadian phosphodiesterase seksual, sekali sehari kardiak fatal, sakit kepala, inhibitor flushing, kongesti hidung, dispepsia, nyeri otot, pandangan kabur.

C. Terapi kausal
Inhibitor aldose reduktase Mioinositol Antioksidan

Terapi nonfarmakologi Dukungan psikogenik Akupunktur Stimulasi elektrik Bedah

Prognosis
Pasien dengan diabetes yang tidak diobati atau dengan pengobatan yang inadekuat memiliki tingkat morbiditas dan komplikasi >> pasien diabetes yang dikontrol ketat. Trauma berulang pada daerah yang sama kerusakan kulit ulserasi progresif, dan infeksi amputasi dan kematian. Mortalitas neuropati kardiovaskular otonom. Pada pasien dengan neuropati diabetes perifer, prognosis baik, tetapi kualitas hidup pasien berkurang.

Kesimpulan
Neuropati tingkat morbiditas dan mortalitas tinggi. Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan asimetris. Hiperglikemia memegang peranan dalam perkembangan dan progresi neuropati diabetik. Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa seperti poliol, aktivasi protein kinase C, akumulasi AGEs dan stres oksidatif. Selain itu, kelainan vaskular, NGF dan faktor imunologi mempengaruhi neuropati diabetik.

 Dalam mendiagnosis neuropati diabetik, dibutuhkan gejala dan tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau dari pemeriksaan penunjang Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik. Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik.