Meidhani Laila 0708120387

Pembimbing: dr. Ismet, Sp.A

ENSEFALOPATI HEPATIKUM
KEPANITRERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD AA PEKANBARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU 2013

Pengertian
spektrum kelainan neuropsikiatrik pada pasien dengan disfungsi hepar, sesudah mengekslusikan adanya penyakit otak lain
suatu sindrom neuropsikiatri kompleks, berupa gangguan kesadaran, perilaku, perubahan kepribadian, gangguan kognitif, akibat

komplikasi penyakit hati akut atau kronik yangberhubungan dengan gangguan fungsi hepatoseluler atau akibat pintasan portosistemik atau kombinasi keduanya.

Klasifikasi
EH akut (fulminant hepatic failure)
Akibat kerusakan parenkim hati yang fulminan karena infeksi virus, obat-obatan, zat toksik dan perlemakan hati akut pada kehamilan. Perjalanan penyakitnya eksplosif dan tanpa faktor pencetus.

EH kronik (ensefalopati portosistemik)

akibat peningkatan tekanan portal dengan konsekuensi adanya pintasan portal ke sistemik berkurangnya fungsi proteksi dan bersihan dari hati terhadap zat toksik. Gejalanya tidak progresif sehingga gejala neuropsikiatri terjadi secara perlahan-lahan dan biasanya dicetuskan oleh faktor pencetus

Patogenesis
Patogenesis pasti belum diketahui Terdapat perubahan multi organ perifer seiring perubahan komunikasi intrasel otak yang dihasilkan oleh perubahan dalam astrosit. Beberapa hipotesis yang menghubungkan perubahan pada otak karena kerusakan hepar: Amoniak Toksisitas sinergisme Neurotransmiter palsu Benzodiazepin endogen

amoniak
Sesudah detoksifikasi amonium oleh astrosit sebagian

perubahan neurokimia terjadi. Terdapat berbagai faktor yang berinteraksi dengan amonium, menyebabkan perubahan dalam astrosit (hiponatremia, peningkatan sitokin, perubahan dalam ligand astrosit), yang menghasilkan substrat anatomi dan sinergisme neurokimia yang dapat meningkatkan perkembagan EH. Di otak, amoniak dimetabolisme oleh astrosit menjadi glutamin. Glutamin kemudian disimpan dalam sel, menyebabkan pembengkakan sel. Amoniak secara in vitro dapat mengubah loncatan perpindahan pada membran sel saraf dan akan mengganggu keseimbangan potensial aksi sel saraf

Toksisitas sinergisme
Menurut hipotesis ini terdapat neurotoksin yang

bersinergi dengan amoniak seperti merkaptan, asam lemak rantai pendek (oktanoid), fenol dan lain-lain. Merkaptan yang dihasilkan dari metionin oleh bakteri usus, akan menghambat pompa Na-K ATPase. Fenol sebagai hasil metabolisme tirosin dan fenilamin dapat menekan aktivitas otak dan enzim monoamin oksidase, laktat-dehidrogenase, suksinat dehidrogenase dan prolin oksidase yang berpotensiasi dengan zat toksik lain seperti amoniak, mengakibatkan terjadinya koma hepatikum.

Neurotransmiter palsu
Penurunan asam amino rantai cabang dapat merubah masuknya

asam amino ke dalam otak, yang menjadi prekursor neurotransmiter palsu yang merubah sintesis glutamin seperti oktapamin dan feletanolamin yang lebih lemah dari dopamin dan norepinefrin. Pengalaman klinis dengan menambahkan asam amino merupakan terapi yang baik karena asam amino memiliki efek langsung ke otot, meningkatkan detoksifikasi amonium. Jalur neurotransmisi lain terlibat dalam perkembangan EH adalah serotonin (5-HT), opiat dan katekolamin. Faktor tambahan lain yang dapat menyebabkan episode EH rekuren adalah status nutrisi khususnya pada penderita alkoholik yang mengalami defisiensi vitamin dan mikronutrien, seperti kekurangan Zinc yang merupakan kofaktor dalam siklus urea. Isu lain adalah kolonisasi H.pylori di lambung yang menghasilkan urease

Benzodiazepin endogen
Amoniak yang meningkat akan menghambat aktivitas otak menyebabkan meningkatnya efek GABA yang menghambat transmisi

impuls disertai dengan adanya suatu substansi yang menyerupai benzodiazepin

Gejala Klinis
Stadium 1: Perubahan prilaku ringan Stadium 2: terlihat letargi dan suka mengantuk Stadium 3: kesadaran pasien stupor dan menjadi koma stadium 4: Derajat respon yang bervariasi terhadap rangsangan nyeri
Asterixis Gangguan traktus kortikospinal Edema serebri Gejala ekstrapiramidal Degenerasi hepatoserebral Gangguan respirasi

Perubahan status mental

Kelainan neuromuscular

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang Tentukan stadium dari EH Pemeriksaan kadar amoniak darah Pemeriksaan/tes neuropsikologi Pemeriksaan neurofisiologi (EEG) . Pemeriksaan imaging otak

Tatalaksana
1. Mengobati penyakit dasar 2. Mengidentifikasi dan menghilangkan faktor pencetus 3. Mengurangi dan mencegah pembentukan influks toksin nitrogen ke jaringan otak 4. Upaya suportif 5. Memperbaiki eliminasi amoniak 6. Memperbaiki abnormalitas dari neurotransmiter

Ilustrasi kasus

IDENTITAS PASIEN Nama/ No. RM : An. AO Umur : 13 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Ayah/ Ibu : Rizal/Asnimar Suku : Melayu Alamat : Jl. Kubang Jaya, Kampar Tanggal masuk : 27 Juni 2013

 ANAMNESIS
Diberikan Oleh

: Ibu kandung pasien Keluhan Utama : Mata terlihat kuning sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

2 minggu SMRS pasien mengeluhkan demam, demam

terus menerus, demam naik turun, turun hanya saat minum obat, kemudian naik kembali. Menggigil (-). Pasien juga menyeluhkan nyeri pada sendisendi. Kejang (-), riwayat bepergian ke daerah (-). Mual (+), muntah (-), tidak menyemprot, berisi apa yang dimakan. Sebanyak setengah aqua gelas. Darah (-). Hidung dan gusi berdarah (-), bintik merah pada kulit (-), nyeri telinga atau telinga berair (-), BAB (+) lancar, warna kuning lembek, frekuensi 1x sehari. BAK (+) berwarna kuning seperti teh tidak pekat. Nyeri BAK (-). Nafsu makan berkurang. Pasien berobat ke bidan dan dikatakan campak. Demam hilang setelah 7 hari.

 1 minggu SMRS, ibu pasien mengeluhkan anaknya susah tidur, merasa gelisah, dan sering mengeluh sakit perut dimalam hari. 3 hari SMRS, mata pasien terlihat kuning, pasien juga masih mengeluhkan nyeri perut, mual (+), muntah (+), memuntahkan apa yang dimakan, darah (-) dan tidak

menyemprot. Demam (-), BAK (+), berwarna kuning seperti teh pekat, dan BAB (+) berwarna kuning lembek

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengalami KLL 1,5 bulan yang lalu,

kepala terbentur, pingsan, namun tidak dilakukan CT-SCAN kepala. Pasien mengkonsumsi paracetamol, antibiotik dan 2 macam obat yang ibu pasien lupa nama obatnya sebanyak 3 x sehari selama 1,5 bulan.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga lain yang mengeluhkan hal yang sama Riwayat Orang Tua Ibu pasien seorang ibu rumah tangga dengan pendidikan terakhir SMP Ayah pasien seorang petani dengan pendidikan terkahir SD Riwayat Kehamilan Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara, lahir secara spontan dan dibantu oleh bidan. Tidak ada masalah ketika persalinan dan selama kehamilan ibu tidak ada menderita keputihan, DM dan hipertensi.

Riwayat makan dan minum ASI : 0 7 bulan PASI : 8 bulan 2 tahun Nasi tim : 8 -17 bulan Nasi biasa : 17 bulan sekarang Riwayat imunisasi Imunisasi lengkap di posyandu Riwayat Pertumbuhan BBL : 3600 gram PBL : 50 cm Bbs : 32 kg TBs : 147 cm

Riwayat perkembangan Pasien mulai berjalan umur 1 tahun 2 bulan Pasien mulai berbicara umur 1 tahun. Keadaan perumahan dan tempat tinggal Pasien tinggal di rumah permanen, 2 buah kamar dan ventilasi yang cukup. MCK di kamar mandi yang berada di luar rumah dengan sumber air bersih dari sumur galian. Sumber air minum berasal dari air hujan yang ditampung atau air gaalon isi ulang

PEMERIKSAAN FISIK Kesan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Apatis

Tanda-tanda vital : Suhu : 37,2 0C Nadi : 78 x/menit, isi cukup, reguler Napas : 22 x/menit Gizi TB : 147 cm BB : 17 kg LILA : 17 cm Lingkar kepala : 52 cm Status gizi (BBI: 45 kg) : 71 % (moderate malnutrition)

Kepala : normosefali Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut Mata Konjungtiva : anemis (-/-) Sklera : ikterik (+/+) Pupil : bulat, isokor diameter 2 mm Refleks cahaya : (+/+) Telinga : bentuk normal dan simetris, sekret (), serumen (-) Hidung : bentuk normal, simetris, tidak ada sekret Mulut Bibir : tidak kering Selaput lendir : basah

Leher

KGB : pembesaran KGB (-) Kaku kuduk : (-)

Paru Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-) Palpasi : fremitus kiri kanan = kiri Perkusi : sonor seluruh lapangan paru Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi : buncit, simetris, venektasi (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal

 Alat kelamin : Dalam batas normal

Ekstremitas

: simetris, edema (-/-), akral hangat, CRT < 2 detik, petekie (-) Status neurologis : reflex fisiologis : (+/+) reflex patologis : (-/-)

LABORATORIUM 27 Juni 2013 : Darah rutin: Hb : 12,2 g/dl ALT : 2658 u/l Ht : 37,2 % Leu : 14.400 / ul Plt : 483.000 / ul AST: 889,2

Albumin : 2,9 g/dl

bil. Direct : 8,44 mg/dl Glukosa : 64 g/dl bilt : 15,68 mg/dl

Urin : Makroskopis : kuning pekat, darah (-) Mikroskopis : eritrosit (-), leukosit (-) Kimia urin : protein (-), glukosa (-), bilirubin (+) Feses : Makroskopis : warna kuning, konsistensi lunak, darah (-), lender (-) Mikroskopis : telur cacing (-), cacing (-), leukosit (-), eritrosit (-), amuba (-)

 DIAGNOSIS KERJA : Hepatitis akut ec intoksikasi obat

DIAGNOSIS GIZI

: Gizi kurang DIAGNOSIS BANDING : Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C

PENATALAKSANAAN Medikamentosa Bedrest IVFD KA EN 3B 10 tpm Inj.Ranitidin 100mg x 3 Curcuma 1x1

Gizi:

RDA x BBI = 50 x 45 = 2250 kkal/ hari

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungtionam

: Bonam : Bonam

Hari/tangga l Kamis 27 juni 2013 Jam 22.00

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

ASSESTM ENT

PLAN

Pasien berteriakteriakdan

HR

80 Sus. Encepalopat 20 i Hepatikum

Diazepam 5mg

x/menit RR :

meracau

x/menit
T : 37,5 C Kesadaran Delirium

ec hepatitis
akut ec

: intoksikasi obat

Kamis 27 juni 2013 Jam 01.00

Pasien

HR

80 Sus.

pasien dipindahkan keruangan ICU

berteriak tanpa x/menit henti, pandangan tidak fokus RR :

Encepalopat 20 i Hepatikum ec hepatitis akut ec

x/menit T : 37,5 C Kesadaran Delirium

: intoksikasi obat

Pembahasan
Menegakkan diagnosis kerja akhir suspect ensefalopati

ec hepatitis akut ec intoksikasi obat merupakan komplikasi dari hepatitis akut ec intoksikasi obat didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan pada riwayat penyakit sekarang, pasien terlihat kuning 3 hari SMRS. Kuning atau ikterus pada pasien disebabkan karena peningkatan bilirubin dalam darah, hal ini disebabkan karena gangguan pada intrahepatik. Ikterus biasanya baru terlihat jika kadar bilirubin serum >2mg/dl. Pada pasien ini ditemukan kadar bilirubin total 15 mg/dl

 Pada pasien ini, juga terdapat gejala prodormal berupa demam. Demam merupakan suatu gejala dan mekanisme tubuh dalam menghantam virus atau infeksi bakteri. Pada pasien ini penyebab demam disebabkan oleh gangguan otak akibat bahan toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu. Zat yang dapat menyebabkan efek peransangan terhadap pusat pengaturan suhu, sehingga menyebabkan demam disebut pirogen. Zat pirogen dapat berupa pecahan protein dan bahan toksik.

 Ensefalopati hepatikum pada pasien ini kemungkinan merupakan lanjutan dari hepatitis

akut yang disebabkan karena overdosis paracetamol akibat penggunaan dalam jangka lama. Pada dosis terapi, salah satu metabolit parasetamol bersifat hepatotoksik (NAPQI). Didetoksifikasi oleh glutation membentuk asam merkapturat yang bersifat non toksik dan di ekskresikan melalui urin. Tetapi, pada dosis berlebih, produksi metabolit hepatotoksik meningkat melebihi kemampuan glutation untuk mendetoksifikasi. Sehingga metabolit tersebut bereaksi dengan sel-sel hepar dan terjadi nekrosis sentrolobuler