Anda di halaman 1dari 24

Disusun oleh : Iqbal Muhammad

Pembimbing : dr. Emil B. Moerad, Sp. P

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Suku Agama Pendidikan Terakhir Status Pernikahan No. Rekam Medis Masuk Rumah Sakit

: : : : : : : : : : :

Tn. K 46 tahun Laki-laki Handil Swasta (nelayan) Bugis Islam SMA Menikah 71.80.96 19 Oktober 2013

ANAMNESIS
Keluhan Utama Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasakan sesak napas sejak 2 bulan SMRS. Namun 3 hari ini keluhan dirasakan memberat. Keluhan sesak dirasakan saat berjalan atau melakukan aktivitas. Pasien merasa kesulitan saat mengeluarkan udara dan terdengar mengi saat bernafas. Sesak dialami sepanjang hari tanpa ada waktu tertentu, terutama bila terjadi perubahan cuaca ekstrem seperti dingin, saat hujan atau panas di siang hari. Selain sesak pasien juga mengalami batuk berdahak warna putih-kuning-kehijauan, namun tidak ada darah. Pasien juga mengalami demam dan keringat dingin di malam hari. Setiap hari hidung terasa tersumbat kerena meler. Pasien belum pernah berobat ke rumah sakit kerena keluhan masih dapat ditahan dan pertimbangan jarak yang jauh dari rumah sakit. Karena keluhan memberat, pasien berobat ke puskesmas dan dirujuk ke rumah sakit dengan diagnosa asma bronchial akut. Keluhan ini pernah dirasakan pasien 20 tahun yang lalu saat pasien di diagnosa TB paru dan menjalani pengobatan selama 6 bulan secara tuntas. Namun tidak pernah memeriksakan dahak dan foto rontgen ulang setelahnya.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah didiagnosa TB paru BTA (+) dan Rontgen (+) 20 tahun yang lalu dan berobat secara rutin mengambil obat tiap bulan di RS dirgahayu selama 6 bulan, menggunakan regimen lama rifampisin, pirazinamid, INH, dan suntikan streptomisin setiap hari. Kerena terapi DOTS dan FDC belum ada saat itu. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi, namun belum dianjurkan minum obat oleh dokter puskesmas dan hanya memperbaiki pola hidup dan makanan saja. Riwayat DM (-) Riwayat Stroke (-) Riwayat Asma (-)

ANAMNESIS
Riwayat penyakit keluarga Pasien juga memiliki keluarga yang mempunyai gejala yang sama yaitu ayah kandung dan adik pasien yang ke 5 dari 6 orang bersaudara juga didiagnosa TB paru. Saat ini pasien tinggal bersama istri dan ketiga orang anaknya, dari anggota keluarga tersebut tidak ada yang memiliki gejala yang sama Riwayat Kebiasaan Merokok (+) 2 bungkus perhari namun telah berhenti sejak 5 tahun yang lalu. Minum alkohol (+) namun tidak rutin Meminum obat dalam jangka waktu yang lama (+) 6 bulan untuk TBC Paru)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Kesadaran : sakit sedang : Compos Mentis, E4 V5 M6

Tanda-tanda Vital Tekanan Darah : 140/80 mmHg Nadi : 88 x/menit, reguler, equal, isi cukup
Frekuensi Napas

: 28 x/menit, teratur, thorakoabdominal

Temperatur

: 36,7oC

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala/leher Rambut tidak tampak kusam dan tidak mudah rontok, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (/-), pupil 3mm/3mm, isokor, refleks cahaya (+/+) kesan normal, nafas cuping hidung (+), bibir sianosis (-), trakea terletak di tengah, pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-/-), JVP tidak meningkat.
Thorax Pulmo: I P P A Cor: I P P

= = = =

tidak simetris, barrel chest (-), gerak dinding dada kiri tertinggal, retraksi ICS (-/-) fremitus raba Dextra > Sinistra (menurun) sonor di seluruh lapang paru suara napas vesikuler (+/ kiri menurun), suara napas tambahan rhonki (-/-), wheezing (+/+)

= Ictus cordis tidak terlihat = Ictus cordis tidak teraba = kanan : ICS III parasternal line dextra Kiri : ICS VI 2 jari lateral midclavicula line sinistra A = S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen I = Flat A = Bising usus (+) kesan menurun P = timpani, asites (-) P = Distended (-), defans muskular (-), nyeri tekan (-), organomegali (-) Ekstremitas Superior /-) Inferior

= Akral hangat, edema (-/-), clubbing finger (= Akral hangat, edema (-/-)

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap Leukosit = Hemoglobin = Hematokrit = Trombosit = 7.400 /uL 14,1 gr/dl 42,9 % 253.000 /uL Serologi HbsAg = negatif Ab HIV = non reaktif Analisa Gas Darah pH = 7,393 pCO2 = 48,8 mmHg pO2 = 95,9 mmHg SpO2 = 94,3%

Kimia Darah GDS Ureum Creatinin Natrium Kalium Chloride

= = = = = =

103 mg/dl 47,2 mg/dl 1,2 mg/dl 143 mmol/L 4,1 mmol/L 107 mmol/L

Diagnosis IGD Asma Bronkial Eksaserbasi Akut

Diagnosis Ruangan & DM SOPT


Penatalaksanaan O2 3 L/menit IVFD RL + drip aminofilin 2 amp 20 tpm Inj. Dexametason 1 amp IV Inj. Relivan 1/2 amp SC Prognosis Vitam Functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

Follow Up
Tanggal S O A P

Hari 2
21/10/13 BB=65kg

Sesak napas

CM, TD: 160/110, N: 120

PPOK
eksaserbasi akut +

IVFD

RL

drip

(+),batuk berdahak x/i, RR: 28 x/i (+) warna kuning T: 36,8C, An (-/-), Ikt(/-), Rh (-/-), Wh (+/+),

aminofilin 2 amp 20 tpm

Hipertensi gr. II Inj.Dexametason

BU (+) N, soefl, NT (-),


akral hangat, edema (/-) GDS=127

3x2amp
Salbutamol 3x4mg Amlodipin 1x5mg DMP syr 3xCI

SGOT=50,SGPT=28
Bilirubin=2,2 Albumin=3,0 Cholesterol=113

Nebulizer ventolin 3x
Cek sputum BTA

Asam Urat=11
Ureum=24,4 Creatinin=1,1

Follow Up
Tanggal Hari 3 22/10/13 S Sesak napas O CM, TD: 140/90, N: A PPOK eksaserbasi IVFD akut P RL + drip

(+),batuk berdahak 100 x/i, RR: 28 x/i (+) warna kuning T: 36,8C, An (-/-), Ikt(-/-), Rh (-/-), Wh (+/+), BU (+) N, soefl, NT (-), akral hangat, edema (-/-)

aminofilin 2 amp 20 tpm Inj.Dexametason 3x2amp Salbutamol 3x4mg Amlodipin 1x5mg DMP syr 3xCI

BTA -/-/-

Nebulizer ventolin 3x

Follow Up
Tanggal Hari 4 23/10/13 S Sesak napas (+) berkurang, batuk O CM, TD: 140/90, N: 120 x/i, RR: 28 x/i A SOPT eksaserbasi akut P IVFD RL + drip aminofilin 2 amp 20 tpm Inj.Dexametason 3x2amp Salbutamol 3x4mg Amlodipin 1x5mg DMP syr 3xCI Nebulizer ventolin 3x SOPT post eksaserbasi akut ACC KRS Resep pulang: Dexametason tab 3x1 Salbutamol 3x4mg Amlodipin 1x5mg DMP syr 3xCI

berdahak (+) warna T: 36,8C, An (-/-), kuning Ikt(-/-), Rh (-/-), Wh (+/+), BU (+) N, soefl, NT (-), akral hangat, edema (-/-) Hari 5 24/10/13 Sesak napas (-) CM, TD: 140/90, N:

batuk (+) berkurang 120 x/i, RR: 28 x/i T: 36,8C, An (-/-), Ikt(-/-), Rh (-/-), Wh (-/-), BU (+) N, soefl, NT (-), akral hangat, edema (-/-)

TINJAUAN PUSTAKA

SOPT
Di negara dengan prevalensi TB paru yang tinggi,

terdapat sejumlah besar penderita yang sembuh setelah pengobatan TB. Pada sebagian penderita, secara klinik timbul gejala sesak terutama pada aktiviti, radiologik menunjukkan gambaran bekas TB (fibrotik, klasifikasi) yang minimal, dan uji faal paru menunjukkan gambaran obstruksi jalan napas yang tidak reversibel. Kelompok penderita tersebut dimasukkan dalam kategori penyakit Sindrom Obstruksi Pasca Tuberculosis (SOPT).

PATOGENESIS SOPT
1.

2. 3. 4.

Infeksi TB dipengaruhi oleh reaksi imunologis perorangan, sehingga dapat menimbulkan reaksi peradangan nonspesifik yang luas karena tertariknya neutrofil ke dalam parenkim paru makrofag aktif. Akibatnya timbul destruksi jaringan paru oleh karena proses TB. Destruksi jaringan paru disebabkan oleh proses proteolisis dan oksidasi akibat infeksi TB. TB paru merupakan infeksi menahun sehingga sistim imunologis diaktifkan untuk jangka lama, akibatnya proses proteolisis dan oksidasi sangat meningkat untuk jangka lama sehingga destruksi matriks alveoli terjadi cukup luas.

PEMBAHASAN

ANAMNESA
Fakta Laki-laki, 46 tahun
Sesak napas saat berjalan atau melakukan aktivitas. Terdengar mengi saat bernafas. Batuk berdahak warna Batuk kronik berdahak putih- Riwayat menderita TB

Teori Timbul pada usia muda


Sesak dan mengi berulang

kuning-kehijauan. Pasien pernah didiagnosa TB paru

BTA (+) dan Rontgen (+) 20 tahun


yang lalu dan berobat secara rutin selama 6 bulan.

PEMERIKSAAN FISIK & PENUNJANG


Fakta Napas: 28 x/menit, teratur, thorakoabdominal Napas cuping hidung (+) Thorax Pulmo: I = tidak simetris, barrel chest (-), gerak dinding dada kiri tertinggal, retraksi ICS (-/-) P = fremitus raba Dextra > Sinistra (menurun) P = sonor di seluruh lapang paru A = suara napas vesikuler (+/ kiri menurun), suara napas tambahan rhonki (-/-), wheezing (+/+) Darah Lengkap Leukosit = 7.400 /uL Analisa Gas Darah pH = 7,393 pCO2 = 48,8 mmHg pO2 = 95,9 mmHg SpO2 = 94,3% Foto Thorax Tampak fibrosis dan kalsifikasi pada parenkim paru bagian apeks kanan dan suspek destroyed lung kiri, trakea deviasi ke kiri Teori Tanda sesak napas: RR meningkat Napas cuping hidung Retraksi dinding dada Wheezing Radiologik menunjukkan gambaran bekas TB (fibrotik, klasifikasi) yang minimal

uji faal paru menunjukkan gambaran obstruksi jalan napas yang tidak reversibel.

PENATALAKSANAAN
Fakta IVFD RL + drip aminofilin 2 amp Bronkodilator 20 tpm Golongan antikolinergik Teori

Inj.Dexametason 3x2amp
Salbutamol 3x4mg Amlodipin 1x5mg DMP syr 3xCI

Golongan agonis beta 2


Kombinasi antikolinergik Golongan xantin Antiinflamasi

Nebulizer ventolin 3x

Antibiotika (hanya diberikan bila terdapat infeksi)


Mukolitik (Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut) Antitusif

Terapi Oksigen

KESIMPULAN
Telah diperiksa pasien laki-laki usia 46 tahun yang didiagnosis Sindrom Obstruksi Pasca Tuberculosis, dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang didapatkan penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang telah sesuai dengan literatur yang mendukung pada kasus tersebut.

TERIMAKASIH