HOW T O ACHIEVE ASTHMA CONTROL?

APA YANG DIKETAHUI TENTANG ASMA

Asma adalah salah satu penyakit kronis yang tersering,ada 300 juta orang penderita di seluruh dunia,prevalensinya cenderung meningkat terutama anak anak Asma secara efektif dapat diobati dan sebagian besar dapat mencapai TOTAL CONTROL.

Clinical Control of Asthma

No (or minimal)* daytime symptoms

No limitations of activity
No nocturnal symptoms

No (or minimal) need for rescue medication

Normal lung function

No exacerbations
_________
* Minimal = twice or less per week

Levels of Asthma Control

Characteristic Daytime symptoms Limitations of activities Nocturnal symptoms / awakening Need for rescue / reliever treatment Controlled
(All of the following)

Partly controlled
(Any present in any week)

Uncontrolled

None (2 or less / week) None None None (2 or less / week) Normal None

More than twice / week Any Any More than twice / week 3 or more features of partly controlled asthma present in any week

Lung function (PEF or FEV1)

Exacerbation

< 80% predicted or personal best (if known) on any day

One or more / year 1 in any week

Pasien yang mencapai kontrol

Hanya 5% pasien yang mencapai kontrol asma
Partly dan Uncontrolled

Controlled

Rabe et al. Eur Respir J, 2000

 Hanya 5 % pasien yang mencapai kontrol

asma. Hal ini dikarenakan:

Ekspektasi yang rendah tentang kontrol

asma baik dari dokter maupun pasien.

Komunikasi dokter / pasien yang kurang

tentang tingkatan asma kontrol

GOAL Study: Dengan Seretide 70% pasien asma yang tidak terkontrol dapat mencapai dan mempertahankan kontrol asma

Tidak Terkontrol
100%

Membaik

Terkontrol Baik

% pasien

Terkontrol Penuh

100%

100% 71%

41%

pre-study

post-study
Bateman et al, Amer J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836-844

4 Komponen Penatalaksanaan Asma

1. Membangun Hubungan pasien -dokter

2. Mengidentifikasi dan mengurangi paparan terhadap faktor resiko

3. Menilai,mengobati dan memonitor gejala Asma(Assess, Treat and Monitor Asthma) 4. Pengelolaan Eksaserbasi Asma

NILAI STATUS KONTROL ASMA

PERLU ALAT SEDERHANA UNTUK MENILAI KONTROL ASMA

 ACTTM (Asthma Control Test):

Direkomendasikan oleh GINA & DAI (Dewan Asma Indonesia) Tervalidasi dengan pemeriksaan paru lainnya; spirometri, peak flow meter. Mudah (5 pertanyaan) & tanpa biaya (www.asthmacontroltest.com).

www.asthmacontroltest.com, GINA 2008

Asthma Control TestTM

CONTROLLED
PARTLY CONTROLLED UNCONTROLLED

Levels of Asthma Control

Characteristic Daytime symptoms Limitations of activities Nocturnal symptoms / awakening Need for rescue / reliever treatment Controlled
(All of the following)

Partly controlled
(Any present in any week)

Uncontrolled

None (2 or less / week) None None None (2 or less / week) Normal None

More than twice / week Any Any More than twice / week 3 or more features of partly controlled asthma present in any week

Lung function (PEF or FEV1)

Exacerbation

< 80% predicted or personal best (if known) on any day

One or more / year 1 in any week

 Ada 5 level pengobatan asma, tergantung status asma kontrol Pengobatan disesuaikan dalam suatu siklus kontinyu dengan berpedoman pada status asma kontrol.Siklus tersebut meliputi: - Assessing Asthma Control

- Treating to Achieve Control

- Monitoring to Maintain Control

Levels of Asthma Control

Characteristic Daytime symptoms Limitations of activities Nocturnal symptoms / awakening Need for rescue / reliever treatment Controlled None (2 or less / week) None None None (2 or less / week) Normal None Partly controlled
(Any present in any week)

Uncontrolled

More than twice / week Any Any More than twice / week 3 or more features of partly controlled asthma present in any week

Lung function (PEF or FEV1)

Exacerbation

< 80% predicted or personal best (if known) on any day

One or more / year 1 in any week

Component 4: Asthma Management and Prevention Program

Controller Medications

Inhaled glucocorticosteroids Leukotriene modifiers Long-acting inhaled 2-agonists Systemic glucocorticosteroids Theophylline Cromones Long-acting oral 2-agonists Anti-IgE

Estimate Comparative Daily Dosages for Inhaled Glucocorticosteroids by Age

Drug
Beclomethasone Budesonide Budesonide-Neb Inhalation Suspension Ciclesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone furoate Triamcinolone acetonide 80 160 500-1000 100-250 200-400 400-1000 Low Daily Dose (g) > 5 y Age < 5 y 200-500 200-600 100-200 100-200 250-500 80-160 500-750 100-200 100-200 400-800 >160-320 >1000-2000 >250-500 > 400-800 >1000-2000 Medium Daily Dose (g) > 5 y Age < 5 y >500-1000 600-1000 >200-400 >200-400 >500-1000 >160-320 >750-1250 >200-500 >200-400 >800-1200 >320-1280 >2000 >500 >800-1200 >2000 High Daily Dose (g) > 5 y Age < 5 y >1000 >1000 >400 >400 >1000 >320 >1250 >500 >400 >1200

Component 4: Asthma Management and Prevention Program

Reliever Medications
Rapid-acting inhaled 2-agonists Systemic glucocorticosteroids Anticholinergics Theophylline Short-acting oral 2-agonists

LEVEL OF CONTROL
controlled partly controlled

REDUCE INCREASE

TREATMENT OF ACTION
maintain and find lowest controlling step consider stepping up to gain control

uncontrolled exacerbation

step up until controlled treat as exacerbation

REDUCE

INCREASE

TREATMENT STEPS
STEP STEP STEP STEP STEP

Treating to Achieve Asthma Control

Step 1 Obat pelega sesuai kebutuhan

Pasien dengan gejala yang jarang dan dengan durasi serangan pendek.
Direkomendasikan inhalasi 2-agonist kerja cepat (Evidence A) Bila gejala memberat dan lebih sering dan atau memburuk secara periodik,pasien butuh obat kontroler (step 2 atau di atasnya)

Treating to Achieve Asthma Control

Step 2 Obat Pelega dan kontroler tunggal

Direkomendasikan inhalasi glucocorticosteroid dosis rendah sebagai awal pengobatan kontroler semua tingkat usia (Evidence A)
Sebagai alternatif bisa diberikan leukotriene (Evidence A)

Treating to Achieve Asthma Control

Step 3 Obat pelega ditambah 1 atau 2 kontroler Pada dewasa diberi kombinasi inhalasi kortikosteroid dosis rendah dengan 2-agonist kerja panjang, dengan inhalasi kombinasi atau terpisah (Evidence A) 2-agonist kerja panjang jangan sebagai monoterapi

Pada anak berikan inhalasi kortikosteroid dosis medium (Evidence A)

GOAL Study: Dengan Seretide 70% pasien asma yang tidak terkontrol 2. mencapai Treat (Obati Untuk Mencapai Kontrol) dapat dan mempertahankan kontrol asma

Tidak Terkontrol
100%

Membaik

Terkontrol Baik

% pasien

Terkontrol Penuh

100%

100% 71%

41%

pre-study

post-study
Bateman et al, Amer J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836-844

Treating to Achieve Asthma Control

Step 3 tambahan pilihan obat untuk dewasa

Naikkan inhalasi kortikosteroid ke dosis medium (Evidence A) inhalasi kortikosteroid dosis rendah kombinasi dengan leukotriene modifiers (Evidence A) inhalasi kortikosteroid dosis rendah sustained-release theophylline (Evidence B) dosis rendah

Treating to Achieve Asthma Control

Step 4 Reliever medication plus two or more controllers

Pilihan obat pada step 4 tergantung pilihan obat pada step 2 atau 3

Sebaiknya pada pasien yang tidak dapat mencapai kontrol asma pada step 3 dirujuk

Treating to Achieve Asthma Control

Step 4 Obat Pelega ditambah 2 atau lebih kontroler

Kombinasi inhalasi kortikosteroid dosis medium atau tinggi dengan inhalasi 2-agonist kerja panjang (Evidence A) inhalasi kortikosteroid dosis medium atau tinggi kombinasi dengan leukotriene modifier(Evidence A) Sustained-release theophylline dosis rendah tambahkan Inhalasi kortikosteroid dosis mediumatau inhalasi kortikosteroid dosis tinggi kombinasi dengan -agonist kerja

Treating to Achieve Asthma Control

Step 5 Reliever medication plus additional controller options

Penambahan kortikosteroid oral dosis rendah mungkin efektif (Evidence D) tetapi banyak efek samping(Evidence A)

MONITORING Bila kontrol asma sudah tercapai, monitoring berkesinambungan mutlak dilakukan untuk: - pemeliharaan kontrol asma - Menentukan penurunan step atau dosis pengobatan

Kontrol asma harus dimonitor oleh pasien dan dokter

3. Monitor to Maintain (pantau untuk

mempertahankan kontrol)
Check Status Kontrol/ nilai ACT

Membaik / memburuk?

Membaik

Memburuk
Naikkan dosis dan cek respon:

Pertahankan dosis :
3 bulan

3 bulan

GINA 2008

MONITORING
Stepping down treatment when asthma is controlled

Bila kontrol asma tercapai pada Inhalasi kortikosteroid dosis medium sampai tinggi: pengurangan dosis 50% pada interval 3 bulan.(Evidence B) Bila kontrol asma tercapai pada inhalasi kortikosteroid dosis rendah : ubah ke dosis sehari (Evidence A)

MONITORING
Stepping down treatment when asthma is controlled

Bila kontrol asma tercapai pada kombinasi inhalasi kortikosteroid inhalasi 2-agonist kerja panjang , kurangi dosis inhalasi KS 50% 2-agonist kerja panjang tetap diberikan (Evidence B) Bila kontrol asma tetap terjaga, kurangi dosis inhalasi KS ke dosis rendah dan stop 2-agonist kerja panjang(Evidence D)

KASUS I
Anak 5 tahun Batuk setiap malam selama >1bulan,kadang ada suara mengi Riwayat atopi dalam keluarga Bacaan X Foto torak proses spesifik

Characteristic Daytime symptoms

Controlled None (2 or less / week) None None None (2 or less / week)

Partly controlled
(Any present in any week)

Uncontrolled

More than twice / week Any Any More than twice / week < 80% predicted or personal best (if known) on any day 3 or more features of partly controlled asthma present in any week

Limitations of activities
Nocturnal symptoms / awakening Need for rescue / reliever treatment Lung function (PEF or FEV1)

Normal None

Exacerbation

One or more / year

1 in any week

Drug
Beclomethasone Budesonide Budesonide-Neb Inhalation Suspension Ciclesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone furoate Triamcinolone acetonide

Low Daily Dose (g) > 5 y Age < 5 y 200-500 200-600 100-200 100-200 250-500 80 160 500-1000 100-250 200-400 400-1000 80-160 500-750 100-200 100-200 400-800

Medium Daily Dose (g) > 5 y Age < 5 y >500-1000 600-1000 >200-400 >200-400 >500-1000 >160-320 >1000-2000 >250-500 > 400-800 >1000-2000 >160-320 >750-1250 >200-500 >200-400 >800-1200

High Daily Dose (g) > 5 y Age < 5 y >1000 >1000 >400 >400 >1000 >320-1280 >2000 >500 >800-1200 >2000 >320 >1250 >500 >400 >1200

Batuk dan sesak hilang

Asthma Control TestTM

5 5 5 5 5 25

3. Monitor to Maintain (pantau untuk

mempertahankan kontrol)
Check Status Kontrol/ nilai ACT

Membaik / memburuk?

Membaik

Memburuk
Naikkan dosis dan cek respon:

Pertahankan dosis :
3 bulan

3 bulan

GINA 2008

Wanita 35 tahun Riwayat asma sejak umur 18 tahun Dalam 1 bulan ini hampir seminggu sekali menggunakan pelega Setiap malam selalu terbangun karena batuk atau sesak Dalam 1tahun ini 2 kali ke UGD karena asma

Characteristic Daytime symptoms

Controlled None (2 or less / week) None None None (2 or less / week)

Partly controlled
(Any present in any week)

Uncontrolled

More than twice / week Any Any More than twice / week < 80% predicted or personal best (if known) on any day One or more / year 1 in any week 3 or more features of partly controlled asthma present in any week

Limitations of activities
Nocturnal symptoms / awakening Need for rescue / reliever treatment Lung function (PEF or FEV1) Exacerbation

Normal
None

Keluhan tetap sama,hampir seminggu sekali menggunakan obat semprot pelega

Asthma Control TestTM

2 3 2 2 1 10