LAPORAN KASUS SEORANG LAKI-LAKI 22 TAHUN DATANG DENGAN KELUHAN DEMAM

Pembimbing: dr. Zakiyah, Sp.Rad Disusun oleh : Septia Putri Prayitami (H2A008041)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO SEMARANG 2013

DAFTAR MASALAH

Tanggal 12-02-2013

Masalah Aktif
TB Paru

Keterangan
Demam, sesak nafas, batuk, penurunan berat badan, nafsu makan berkurang, keringat dingin pada malam hari

DAFTAR MASALAH

Tanggal 12-02-2013

Masalah Pasif

Keterangan

Jamkesmasnas Biaya pengobatan menggunakan jamkesmasnas

STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Ruang

: Tn. Jumadi : 22 tahun : laki-laki : Islam : Swasta : Jl. Taman Srinindito RT 04/IV Semarang : Mawar M.2

STATUS PENDERITA
No. CM

: 40-75-47 Tanggal Masuk : Jumat, 08 Februari 2013 Tanggal Pemeriksaan : Selasa, 12 Februari 2013 Biaya pengobatan : Jamkesmasnas

KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan demam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan demam (+), sesak nafas (+) ketika batuk, batuk (+) tidak berdahak, lemes (+), pusing (+). Sesak yang dirasakan pasien tidak dipengaruhi cuaca, emosi, dan alergen. Pasien juga tidak mengeluh nyeri dada. Pasien juga mengeluh sering keluar keringat dingin pada malam hari (+). Nafsu makan menurun (+), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal, tidak nyeri.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3 minggu SMRS pasien mengeluh demam pada waktu sore hari sampai menggigil, badan terasa pegalpegal, batuk (+) tidak berdahak, nafsu makan berkurang. Kemudian pasien memeriksakan ke klinik 2 kali dan ke jamsostek tetapi tidak ada perubahan. Pasien merasa tubuhnya semakin kurus dalam kurun waktu 1,5 bulan. Pasien mengaku bulan kemarin BB : 52 kg, BB sekarang 47 kg.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit seperti ini
Riwayat penyakit TB Paru Riwayat penyakit hipertensi Riwayat penyakit kencing manis Riwayat penyakit jantung Riwayat alergi makanan dan obat Riwayat penyakit asma

Riwayat sakit di ginjal

Riwayat tranfusi darah

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit seperti ini

Riwayat penyakit TB Paru

Riwayat penyakit hipertensi Riwayat penyakit kencing manis

Riwayat penyakit jantung

Riwayat penyakit asma Riwayat alergi makanan dan obat

: Disangkal : ibu , kakak : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien bekerja dibengkel. Pasien mempunyai seorang istri dan 2 anak. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmasnas.

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat merokok
Riwayat konsumsi alkohol Riwayat minum jamu

Riwayat konsumsi kopi

: Diakui : Disangkal : Disangkal : Disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada hari Selasa, 12 Februari 2013 Keadaan umum : baik, Compos mentis Tanda vital : Tensi : 100/90 mmHg Nadi : 87 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi respirasi : 20 x/menit, reguler Suhu : 37,90C (per axiller)

PEMERIKSAAN FISIK
Status gizi BB TB BMI KESAN : : 47 kg : 165 cm : 17,28 kg/m2 : Underweight

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit

: Warna kuning/ikterik (-), kering (-), peteki (-), ekimosis (-)

Kepala

: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, lurus,

mudah rontok (-), luka (-)

Wajah Mata

: Tampak pucat (-) : Mata cekung (-/-), konjungtiva palpebra anemis (/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva

(-/-), pupil bulat isokor dengan diameter

(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palbebra (-/-),eksopthalmus (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Telinga

: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (- /-),

nyeri tekan tragus (-/-), membran timpani intak (+/+)

Hidung

: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu normal

Mulut

: bibir sianosis (-), bibir pucat (-), gusi berdarah(-),

bibir kering (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (), tonsil T1-T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Leher

: bentuk simetris (+), pembesaran kelenjar tiroid

(-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-), peningkatan JVP (-)

Thorax

: bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga

melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-), KGB

supraklavikuler (-/-), KGB infraklavikuler (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
JANTUNG
Inspeksi Palpasi Perkusi

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS VII 2 cm lateral LMCS, tidak kuat angkat. : dalam batas normal

Auskultasi : Reguler

Bunyi jantung I-II reguler Bising (-),Gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
PULMO
Depan :
Inspeksi

: Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga

mendatar (-), pengembangan dada simetris kanan

= kiri, sela iga melebar (-), retraksi intercostal (-)
Palpasi

: Stem fremitus kanan > kiri

Perkusi

: Kanan : sonor seluruh lapang paru

Kiri : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi

basah halus (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi

: Dinding perut datar, benjolan (-), striae (-), ikterik (-), spider naevi (-), (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal Perkusi Palpasi

: timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-) : nyeri tekan (-), defans muskuler (-), Hepar : tidak teraba, Lien : tidak teraba

PEMERIKSAAN FISIK
Ektremitas :

Superior Akraldingin -/-

Inferior -/-

Oedem
Pucat Gerak

-/-/Dalam batas normal

+/+
-/Dalam batas normal

Reflex fisiologis
Reflex patologis

+/+
-/-

+/+
-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN DARAH (08 Februari 2013)

Pemeriksaan Darah rutin : Leukosit Eritrosit Hemoglobin

Hasil

Satuan

Nilai normal

H 16,84 4,62 13,30

103/ul 106/ul g/dl

3,8-10,6 4,4-5,9 13,2-17,3

Hematokrit
MCV MCH

H 37,80
61,80 28,80

%
Fl Pg

40-52
80-100 26-34

MCHC
Trombosit

35,20
385

g/dl
103/ul

32-36
150-440

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Diff count : Eosinofil absolute Basofil absolute Netrofil absolute Limfosit absolute Monosit absolute Eosinofil Basofil L 0,01 0,00 H13,36 2,28 H 1,19 L 0,10 0,00 103/ul 103/ul 103/ul 103/ul 103/ul 103/ul % 0,045-0,44 0-0,2 1,8-8 0,9-5,2 0,16-1 2-4 0-1 Hasil Satuan Nilai normal

Netrofil
Limfosit Monosit

H 79,30
L 13,50 7,10

%
% %

50-70
25-40 2-8

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Kimia klinik : Hasil Satuan Nilai normal

Glukosa sewaktu
SGOT SGPT

99
16 24

mg/dl
U/L U/L

< 125
0-35 0-35

Ureum
Creatinin

19,0
0,75

mg/dl
mg/dl

10,0 50,0
0,70 1,10

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi X foto Thoraks tanggal 11 Februari 2013

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pembacaan : x foto thoraks PA Soft tissue : dalam batas normal Costa : tidak tampak dicontinuitas Pulmo : Kanan : corakan vascular kasar Kiri : tampak bercak kesuraman kanan bawah dan kiri tengah Cor : CTR < 50%, letak dan bentuk normal Sinus costophrenicus : Kanan : tumpul Kiri : tumpul Diaphragma : Kanan : baik Kiri : baik Trachea : tidak tampak deviasi. KESAN : Cor Pulmo

: normal : TB paru aktif Reaksi pleura duplex

DIAGNOSA
TB PARU

PLANNING TERAPI

Terapi Non farmakologi :

Istirahat cukup Makan makanan yang bergizi 2 RHZE/ 4 R3H3 Paracetamol 3 x 1 Vitamin B complex 2 x 1

Terapi Farmakologi :

 Monitoring :

Keadaan umum Vital sign Keluhan pasien Evaluasi klinis (keluhan, BB, pemeriksaan fisik) Evaluasi bakteriologi (0-2-6/9 bulan pengobatan) Evaluasi radiologi (0-2-6/9 bulan pengobatan) Evaluasi efek samping secara klinis Dari awal sebaiknya diperiksa fungsi hepar, ginjal dan darah lengkap. Evaluasi keteraturan berobat

Edukasi Edukasi kepada pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien Edukasi rencana pengobatan dan keraturan dalam minum obat Menjelaskan efek samping obat yang dimnum Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

PEMBAHASAN

DEFINISI
suatu penyakit infeksi kronik yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis

ETIOLOGI
Mycobacterium

tuberculosa panjang 1-4 mikron dan lebar 0,2-0,8 mikron Aerob Berbentuk batang Bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai (BTA) Dormant Tahan hidup pada udara kering dan dingin cepat mati dgn sinar matahari langsung

CARA PENULARAN
Secara

inhalasi basil yang mengandung droplet, khususnya di dapat dari pasien TB dengan BTA positif. Kuman yang berada di dalam droplet dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam dan dapat menginfeksi individu lain bila terhirup ke dalam saluran nafas. Kuman tuberkulosis yang masuk ke dalam tubuh manusia melalui pernafasan dapat menyebar dari paru ke bagian tubuh lainnya melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, saluran pernafasan, atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya

PATOFISIOLOGI
Infeksi Primer

pertama kali terapapar kuman TBC. Percikan dahak melewati sistem pertahanan mukosilier bronkus alveolus ( menetap ) kuman mulai berkembang biak dan membelah diri di paru peradangan paru, saluran limfe membawa kuman TBC kelenjar limfe disekitar hilus paru kompleks primer. Tuberkulosis pasca primer Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura.

MANIFESTASI KLINIS
GEJALA SISTEMIK/UTAMA Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul. Penurunan nafsu makan dan berat badan. Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah). Perasaan tidak enak (malaise), lemah.

GEJALA KHUSUS Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paruparu) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak. Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada. Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah. Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : hemi torak kanan dan kiri simetris dengan

gerakan yang statis dan dinamis. Retraksi interkostal (-) kecuali pada TBC kronis akibat dari fibrosis jaringan paru. Palpasi : Fremitus melemah karena cavitas maupun infiltrat Perkusi : Redup infiltrat yg luas Auskultasi : bervariasi, terdapat juga suara nafas tambahan (rhonki basah, kasar)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lokasi lesi TB umumnya di daerah apex paru tetapi dapat juga mengenai lobus bawah atau daerah hilus menyerupai tumor paru. Pada awal penyakit saat lesi masih menyerupai sarang-sarang pneumonia, gambaran radiologinya berupa bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas dan disebut tuberkuloma

 Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercakbercak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas dengan penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru. Gambaran tuberkulosa

milier terlihat berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Pada TB yang sudah lanjut, foto dada sering didapatkan bermacam-macam bayangan sekaligus seperti infiltrat, garis-garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas maupun atelektasis dan emfisema

DIAGNOSIS
Diagnosis Tuberkulosis Pada Orang Dewasa Ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga SPS BTA hasilnya positif. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan spesimen SPS diulang. Kalau hasil rontgen mendukung TB, maka penderita diidagnosis sebagai penderita TB BTA positif. Kalau hasil rontgen tidak mendukung TB, maka pemeriksaan lain, misalnya biakan.

PENATALAKSANAAN
Obat-obat TB dapat diklasifikasikan menjadi 2 jenis

regimen, yaitu obat lapis pertama dan obat lapis kedua Obat-obatan lapis pertama terdiri dari Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol dan Streptomisin. Obat-obatan lapis dua mencakup Rifabutin, Ethionamid, Cycloserine, Para-Amino Salicylic acid, Clofazimine, Aminoglycosides di luar Streptomycin dan Quinolones. Obat lapis kedua ini dicadangkan untuk pengobatan kasuskasus multi drug resistance Obat tuberkulosis yang aman diberikan pada perempuan hamil adalah Isoniazid, Rifampisin, dan Etambutol

Program Nasional Penanggulangan TB di Indonesia menggunakan paduan OAT, yaitu : Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3 Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap hari (tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam seminggu (tahap lanjutan). Diberikan kepada: Penderita baru TBC paru BTA positif. Penderita TBC ekstra paru (TBC di luar paru-paru) berat.

 Kategori 2 : 2 HRZES / HRZE/ 5 H3R3E3 dan paduan

obat sisipan (HRZE) Diberikan kepada: Penderita kambuh Penderita gagal terapi Penderita dengan pengobatan setelah lalai minum obat
Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3

Diberikan kepada: Penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukung aktif Obat sisipan Obat ini diberikan apabila pada akhir tahap intensif dari pengobatan dengan kategori 1 atau kategori 2, hasil pemeriksaan sputum masih BTA positif Obatsisipan (HRZE) diberikan setiap hari selama 1 bulan

Ilmu Penyakit dalam,2006

Nama obat BB < 50 kg Isoniazid Rifampisin Pirazinamid Streptomisin Etambutol 300 mg 450 mg 1000 mg 750 mg 750 mg Dosis harian BB > 50 kg 400 mg 600 mg 2000 mg 1000 mg 1000 mg Dosis berkala 3x seminggu 600 mg 600 mg 2-3g 1000 mg 1 1,5 g

Etionamid
PAS

500 mg
99

750 mg
10 g

Efek samping obat

Obat Efek samping Kontra indikasi

Rifampisin

Ikterus, flu like syndrome, nyeri epigastrik, reaksi hipersensitf, supresi imun Neuritis perifer, ikterus, hipersensitf, mulut kering, nyeri epigastrik, tinitus Ggn hati, gout, atralgia, anoreksia, mual muntah

Hipersensitif

INH

Hipersensitif

Pirazinamid Etambutol

Ggn hati Hipersensitif

Gatal, nyeri perut, bingung, Ggn ginjal ggn penglihatan, halusinasi, malaise, neuritis Ggn vestibuler, menurunkan Ggn ginjal fungsi ginjal, hipersensitif Hamil

Streptomisin

KOMPLIKASI
Komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura, empiema Komplikasi lanjut : Obstruksi jalan nafas, kerusakan

parenkim berat, kor pulmonal, sindrom gagal napas , karsinoma paru

TERIMA KASIH