KRITERIA DHF WHO 2011 DAN PENATALAKSANAAN SYOK DENGUE

Venny Tiursani Sarumpaet

Latar Belakang
Demam dengue banyak terjangkit di daerah tropis dan subtropis. Asia menempati urutan pertama 50 juta memerlukan perawatan di rumah sakit. Indonesia sebagai negara tropis dengan angka kejadian Dengue yang tinggi, memiliki potensi tinggi untuk terjadinya penyebaran wabah Dengue di masyarakat. Jutaan orang mengalami Dengue dan sebagian besar didominasi oleh anak-anak (WHO, 2011) 2009: terdapat 156.052 kasus dengue tercatat di Indonesia, dari keseluruhan total 232.530 kasus tercatat di seluruh Asia Tenggara. Dari angka tersebut terdapat 1.369 kasus kematian di Indonesia dari total 2031 kasus kematian di Asia Tenggara (WHO, 2011).

 Diantara negara negara Asia Tenggara endemisitas di Indonesia berada pada kategori A. Kategori A menempatkan demam dengue sebagai problem kesehatan mayot, dan merupakan salah satu kausa utama hospitalisasi dan kematian pada anak (WHO, 2011).

Tinjauan Pustaka
Demam dengue/DD dan Demam berdarah dengue/DBD (Dengue Haemorhagic Fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot, dan/atau nyeri sendi yang disertai oleh leukopenia ,ruam, limfadenopati,trombositopeni,dan diatesis hemoragic. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan Hematokrit) atau penumpukan cairan dirongga tubuh. Sindrom Renjatan Dengue (Dengue Syok Sindrom) adalah demam berdarah dengue yang ditandai dengan renjatan/syok (WHO, 1997).

Etiologi
Den1

Paling dominan di Indonesia

Den3

Virus Dengue
Den4

Den2

Epidemiologi

Cara Penularan
Virus dengue Den-3 Aedes aegypti Aedes albopictus Aedes polynesiensis

VIRUS

VECTOR

DF/DHF

HOST
Manusia

Patogenesis- Patofisologis

Perubahan Patofisiologis

Manifestasi Klinis

Tanda dan Gejala

Demam Dengue (Hadinegoro & Soegijanto, 2004).
Gejala klasik gejala demam tinggi mendadak, kadang-kadang bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang, atau sendi, mual, muntah, dan timbulnya ruam. Ruam berbentuk makulopapular. petekia.

Lab Leukopeni trombositopeni.

Tanda dan Gejala

DBD
Bentuk klasik demam tinggi, mendadak 2-7 hari, disertai dengan muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual Bentuk perdarahan uji tourniquet (Rumple Leede) positif, kulit mudah memar dan perdarahan Petekia Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang ditemukan, Perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati biasanya membesar (Suhendro, 2006).

Fase Penyakit

Diagnosis
Kriteria Klinis Demam. Onset akut, tinggi, dan terus menerus. Bertahan 2-7 hari. Terdapat manifestasi perdarahan termasuk uji rumple leed positif, ptekiae, purpura, ekimosis, epitaksis, gusi berdarah, hematemesis, dan melena. Pembesaran hepar (hepatomegali). Syok. Kriteria Lab Trombositopenia (100.000) Hemokonsentrasi. Hematokrit meningkat 20%.

Dua tanda klinis pertama dengan dua kriteria laborat cukup untuk menegakkan diagnosis DHF. Kemunculan hepatomegali sebagai tambahan dari dua kriteria klinis pertama merupakan gambaran sugestif DHF sebelum terjadi kebocoran plasma. (WHO, 2011)

Klasifikasi

Tatalaksana
Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting yang dibagi menjadi dua, Triase pada penderita suspek dengue, dan manajemen DF/DHF di bangsal perawatan rumah sakit.

Triase penderita suspek Dengue

1. 2. 3. 4. Bila pasien tiba di rumah sakit dengan kondisi yang berat atau kritis, langsung ditangani oleh petugas medis yang terlatih (lanjut ke nomer 3) Untuk pasien lainnya, lakukan sesuai tahapan berikut: Anamnesis onset demam dan warning sign Lakukan tes torniket. Ukur vital signs, termasuk suhu, tekanan darah, nadi, pernapasan, dan perfusi perifer. Lakukan pemeriksaan darah Semua pasien demam pada kunjungan pertama cek hematokrit, jumlah leukosit dan trombosit Semua pasien dengan warning sign Semua pasien dengan demam >3hari Semua pasien dengan gangguan sirkulasi dan syok.

Triase Penderita Suspek Dengue

5. 6. Bila terdapat leukopenia dan atau trompbositopeia dengan warning sign segera di konsulkan. Konsultasi medis segera direkomendasikan terutama pada pasien dengan syok atau pasien dengan warning sign. Keputusan observasi dan pengobatan Syok: resusitasi dan rawat inap Pasien hipoglikemia tanpa leukipeni dan atau trombositopenia segera mendapatkan infus glukosa darurat dan cairan intravena yang mengandung glukosa. Pasien dengan warning sign Pasien resiko tinggi dengan leukopenia dan trombositopenia Edukasi pasien dan keluarga sebelum pasien dipulangkan. Follow up berkala.

7. 8.

Warning Sign

Manajemen di Bangsal
1. Monitoring pasien DF/DHF selama periode kritis (trombositopenia berkisar 100.000 sel/mm3). Keadaan umum, nafsu makan, vomitus, perdarahan, dll Perfusi perifer Tanda vital Hematokrit serial setidaknya setiap 4-6 jam pada kondisi stabil dan lebih sering pada pasien dengan perdarahan. 2. Tes laborat tambahan Pasien dengan obesitas atau penderita diabetes melitus harus diperiksa kadar gula darah. Pasien dengan syok berkepanjangan harus diperiksa laboratorium lainnya. 3. Cairan intravena Indikasi pemberian cairan Intravena pada pasien; Pasien tidak mendapatkan asupan cairan oral yang adekuat atau muntah Kadar hematokrit terus meningkat 10%-20% walaupun sudah diberikan cairan peroral Presyok atau syok

4. Manajemen pasien dengan warning signs Penting untuk mengidentifikasi apakah warning sign yang timbul akibat dari DSS atau penyebab lain.
5. Manajemen DHF derajat I dan II Pada umumnya cairan yang masuk (oral + IV) berkisar pada kebutuhan sehari dan diberikan lebih dari 48 jam.

Kebutuhan Cairan

Kebutuhan Cairan

Pemberian Infus Non-Syok

Manajemen syok (DHF gr III)

ABCS

Pemberian Infus (kasus Syok)

Prolonged Syok (DHF gr IV)

Pemberian cairan resusitasi pada DHF derajat IV lebih penting guna mengembalikan tekanan darah, dan pemeriksaan laborat harus dilakukan secepat mungkin untuk mengetahui keterlibatan organ. Bahkan hipotensi ringan juga harus segera diatasi dengan cepat. Sebanyak 10 ml/kgBb bolus cairan harus diberikan secepatmungkin, idealnya dalam waktu 10-15 menit. Ketika tekanan darah kembali, cairan intravena selanjutnya dapat diberikan sesuai dengan penanganan derajat III. Apabila tidak ada perbaikan dari kondisi syok setelah pemberian cairan 10ml/kgBB pertama, ulangi pemberian cairan bolus sebanyak 10ml/kgBB dan hasil pemeriksaan laboratorium harus segera dikoreksi. Transfusi darah dapat dipertimbangkan dan dimonitor dengan catheter urin, catheter vena sentral atau arteri.

Perdarahan Hebat
Tentukan sumber perdarahan hentikan Epitaksis berat dapat dikendalikan dengan nasal tampon. Tranfusi darah tidak boleh ditunda hingga level hematokrit menurun drastis. Jika jumlah darah yang kehilangan dapat dihitung, harus segera diganti. Apabila tidak dapat dihitung berikan 10ml/KgBb (WB) atau 5ml/KgBb (PRC). Pada perdarahan gastrointestinal, H-2 antagonis dan Proton Pump Inhibitor dapat diberikan. Namun belum ada studi yang jelas tentang mekanisme dan efikasi pemberian terapi. Tidak ada bukti yang mendukung pemberian komponen darah seperti trombosit, FFP, atau kriopresipitat, dan hanya akan menimbulkan overload cairan. Rekombinan Faktor 7 dapat berguna pada pasien dengan kegagalan organ.

Monitoring
Nadi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur harus dicatat setiap 15-30 menit atau lebih sering, sampai syok dapat teratasi. Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sampai keadaan klinis pasien stabil Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan, mengenai jenis cairan, jumlah, dan tetesan, untuk menentukan apakah cairan yang diberikan sudah mencukupi. Jumlah dan frekuensi diuresis. Pada DBD syok lakukan Cross match darah, untuk persiapan transfuse darah apabila diperlukan.

Kriteria Pulang
Pasien dapat dipulangkan, apabila: Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Tampak perbaikan secara klinis Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit > 50.000/l Tidak dijumpai distress pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

Pencegahan
Jumlah kasus biasanya meningkat bersamaan dengan peningkatan curah hujan oleh karena itu puncak jumlah kasus berbeda tiap daerah. Pada umumnya di Indonesia meningkat pada musim hujan sejak bulan Desember sampai dengan April-Mei tiap tahun. Pencegahan atau pemberantasan DBD dengan membasmi nyamuk dan sarangnya dengan melakukan 3M.

Kesimpulan
Penegakkan diagnosis DBD: Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik. Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa: Uji tourniquet positif Petekia, ekimosis, atau purpura Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan Hematemesis atau melena Trombositopenia <100.00/l. Kebocoran plasma yang ditandai dengan: Peningkatan nilai hematrokrit 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin. Penurunan nilai hematokrit 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat. Nilai Ht normal diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan. Efusi pleura, asites, hipoproteinemia. Penatalaksanaan Syok DBD harus dilakukan secara cepat dan oleh tenaga terlatih.

Terima Kasih