Identitas

Nama : Tn S.
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 49 tahun
Pekerjaan : Guru olahraga
Alamat : keude matang geulumpang dua
CM : 1004817

KU : perut mengeras dan terasa nyeri sejak 1 bulan SMRS
RPS:
Pasien masuk pukul 18.40 WIB ke IGD RSUDZA, dan dikonsulkan ke
bagian penyakit dalam pukul 19.30 WIB tanggal 30 Mei 2014. Pasien
merupakan kiriman RS Bireun dengan diagnosa melena ec susp. Ruptur
varises esofagus. Pasien datang dengan keluhan perut yang mengeras
disertai nyeri perut yang dirasakan sejak 1 bulan SMRS, dan memberat
dalam 2 minggu ini. Riw. BAB hitam 1x pagi SMRS. BAB cair,
lengket, berbau busuk. BAB dempul (-). BAK (+), warna kuning pekat,
5-6x/hari, volume sedikit. BAK berdarah disangkal. Nyeri menelan
sejak 1 minggu yll. Penurunan nafsu makan (+). Penurunan berat badan
(+) sekitar 12 kg dalam 2 bln terakhir. Riw. Minum alkohol disangkal.
Demam (+) hilang timbul 1 bulan terakhir. Menggigil (-). Berkeringat
(+). Batuk (+) 1 bulan. Dahak (-). Merokok (-)
RPD :
DM (-)
HTN (-)
Riw. Sakit kuning disangkal
RPO : -
RPK : -
RKS : Sekarang pasien bekerja sbg guru olahraga,
sebelumnya bekerja sbg satpam selama 22 thn
Kesadaran Compos Mentis
Tekanan darah 120/80 mmHg

Nadi Frekuensi 82 x/menit,reguler, T/V :
cukup
Pernafasan Frekuensi: 22 x/menit
Temperatur Aksila: 36,0 C

BB 56 kg

MATA : Konjungtiva palpebra inferior
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Mulut : leukoplakia (+), Tonsil T2/T2,
faring hiperemis (+)
LEHER : TVJ R-2 CmH2O
Pemb. KGB (-)


Inspeksi simetris, spider nevi (-)
Palpasi SF kanan = SF kiri
Perkusi Sonor
Auskultasi SP : vesikuler (+/+)
ST : Rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V
Perkusi : batas atas jantung : sela iga III linea
Batas kanan jantung : linea parasternalis
dekstra
Batas kiri jantung : lateral linea
midklavikula sinistra
Jantung : HR : 82 x/menit, reguler, bising (-)

ABDOMEN
Inspeksi : distensi, colateral vein (+)
Palpasi : ascites (+), Hepar/Lien/Ren : sulit teraba
Perkusi : shifting dullness (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) N
EKSTREMITAS:
Superior : edema (-/-), Pucat (-/-), palmar
eritema (+/+)
Inferior : edema (-/-), Pucat (-/-)

KULIT : normal

Urine Output : tidak dinilai



Darah rutin:
- Hb : 20,3 g/dl
- Leukosit : 21,2 x 10
3
/l
- Eritrosit : 8,3 x 10
6
/ul
- Ht : 63%
- Trombosit : 605.000/ul
- Diftell : 0/0/0/96/3/1
- KGDS : 108 mg/dl
- Creatinin : 0,62 mg/dl
- Ureum : 37 mg/dl
- Na / K / Cl : 126 / 4,7 / 98

Urinalisa
Protein : (+1)
Reduksi : (+)
Bilirubin : (-)

Darah Rutin
Hb: 7 mg/dl
LED: 5 mm/jam
Leukosit: 20 x 10
3
/l
Eritrosit: 8,0 x 10
6
/ul
MDT: normokrom normositer
Diftel: 0/0/0/95/4/1


EKG tgl 30 Mei 2014
Irama : Sinus
Axis : Normoaxis
Gelombang P : 0,04 detik
Interval PR : 0,16 detik
QRS komplek : 83 x /menit
ST elevasi : (-)
T inverted : (-)
Kesimpulan : Sinus ritme, HR : 116 x/menit
Masalah :

1. Sirosis hepatis stadium dekompensata
2. Tonsilofaringitis akut
3. PSMBA ec dd 1. gastropati hipertensi portal
2. gastropati fundus
3. pecahnya varises esofagus
4. Polisitemia sekunder
5. Hiponatremi hipoosmolar
6. Candidiasis oral
N
o
.
Masalah Pengkajian Planing
1.

























Sirosis hepatis
stadium
dekompensata
- Anamnesis :
- Perut mengeras dan terasa nyeri (+)
- Mual , muntah (-)
- Penurunan nafsu makan (+)
- Demam hilang timbul (+)
- Penurunan berat badan (+) 12 kg dalam 2
bulan terakhir.
- Riw BAK kuning pekat (+)
- BAB hitam 1x, cair, lengket (+)
- Riwayat alkohol (-)

- Pemeriksaan fisik
- Palmar eritema (+)
- Colateral vein (+)
- Asites (+)
- Udem (-)

Diagnostik
-Lab darah (DPL, albumin,
globulin, SGOT/SGPT,,
seromarker hepatitis)
- USG abdomen (hepatobilier)
-Endoskopi SCBA
-Analiaa cairan asites
-Anti HCV



Terapi
-Bed rest
-Diet Hati III
-IVFD aminofusin hepar 1
fl/hari (10 gtt/i)
-Iv furosemid 1 amp/8 jam

N
o.
Masalah Pengkajian Planing
2.

























Tonsilofaringitis
akut
Anamnesis :
Nyeri menelan (+)
Demam hilang timbul (+)
Penurunan nafsu makan (+)

Pemeriksaan fisik
Tonsil : T2:T2
Arcus faring : hiperemis


Diagnostik (-)


Terapi
-Bed rest
Iv ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
Paracetamol (k/p)
No. Masalah Pengkajian Planing
3.

























PSMBA ec dd
1. Gastropati
hipertensi
portal
2. Varises
esofagus
bleeding
3. Varises
fundus
bleeding
- Anamnesis
- Bab hitam 1x, cair, lengket, (+)
- Muntah darah (-)
- Pucat (-)
- Nyeri ulu hati (-)

- Pemeriksaan fisik
- RT : handscoon : feses hitam



Diagnostik
- DPL, CT/BT, protrombin time,
elektrolit, LFT

Terapi
Non farmakologi

-Bed rest
-NGT untuk dekompresi spoo
-Puasa
-Diet hati/lambung
-Pantau perdarahan

Farmakologis :
Omeprazole 40 mg/ 8 jam






No. Masalah Pengkajian Planing
4.

























Polisitemia
sekunder
- Hb ; 20,3 g/dl







Diagnostik
MDT
BMP


Terapi
flebotomi

No. Masalah Pengkajian Planing
5.

























Hiponatremi
hipoosmolar
- Anamnesis
- Lemas (-)

- laboratorium
- Natrium 126 meq
Diagnostik
-Lab elektrolit per 3 hari


Terapi
Koreksi hiponatremi dengan
IVFD NaCl 0,9% sampai target
135 meq.
No. Masalah Pengkajian Planing
6.

























Candidiasis
oral
Anamnesis : sariawan

Pemeriksaan fisik :
Mulut : leukoplakia (+)
Terapi
-Nistatin Drop 4x2 cc oral