Laporan Kasus

Snakes Bites
Oleh : Dita Putri
Pembimbing : Dr.H. LiLi K Djoewaeny, Sp.B


STASE bedah
Rumah sakit umum daerah
cianjur

Identitas Pasien

Nama : Ny. K
Usia : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. CM : 470 180
Tanggal : 24 Juni 2001
Pav/Ruang : Samolo I

Autoanamnesis
Luka digigit ular di
betis kiri
Keluhan Utama:
Anamnesis
6 hari SMRS OS digigit ular di betis
kiri,gigitan kecil kira-kira 2 mm
(sebesar tusukan paku), awalnya
hanya berasa digigit belum merasakan
apa-apa.Kira-kira 1 jam setelah digigit
kaki terasa sakit, terasa panas (+),
bengkak dari punggung kaki sampai
kelutut dan berwarna merah
kehitaman.Lalu OS mengikat lutut
dengan kain tapi tetap nyeri (+) dan
gatal (+) di punggung kaki kiri, muntah
(+) setiap makan dan minum,sakit perut
bagian kiri bawah (+), muka pucat (+),
kaki berasa berat susah diangkat,
telapak kaki tidak berasa apa-apa.
Riwayat Penyakit Sekarang:
OS memanggil orang pintar lalu
mengisap lewat bekas gigitan dan
keluar cairan berwarna kuning
keemasan.Tapi bengkak tidak
berkurang dan tetap nyeri. Tetapi
bengkak terus bertambah sampai
lipatan paha,berwarna merah
kehitaman, nyeri (+),pegal(+) berasa
diikat kaki kirinya.5 hari SMRS OS ke
bidan, lalu dikasih antibiotik dan
diinfus,tetapi menurut OS infusnya
tidak masuk dan tangan kanannya
bengkak bekas infus.Akhirnya OS
dibawa ke IGD, setelah di rawat di IGD,
muntah (-),sakit perut bagian kiri
bawah(+), sakit kaki kiri (+),kaki terasa
berat (+),telapak kaki jika digores
sudah mulai berasa, BAK dan BAB
lancar.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Belum pernah digigit ular sebelumnya,
belum pernah mengalami keluhan yang
sama
Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak ada keluarga yang pernah digigit
ular,tidak ada keluarga yang mengalami
keluhan yang sama.riwayat HT (+) ibu OS
Riwayat penyakit keluarga:
Berobat ke bidan,dikasih antibiotik dan
infus. Tapi tidak ada perubahan,berobat
ke orang pintar juga tidak ada perubahan
Riwayat Pengobatan
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
Nadi : 100 x/menit,reguler,isi
cukup,pulsasi
kuat
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 36,7
0
C
Status Generalis

Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-
),Sklera ikterik (-/-),reflek
cahaya (+),isokor
Hidung : Septum deviasi (-),
sekret (-/-)
Telinga : Normotia, simetris,
sekret (-/-).
Mulut : Mukosa bibir lembab,
stomatitis (-), faring hiperemis (-
), tonsil T1/T1
Kepala
pembesaran KGB (+),jumlah
satu, di rantai jugularis
dextra, 1 cm,permukaan
rata,konsistensi
kenyal,mobile,nyeri tekan (-),
teraba hangat (-),batas tegas.
tiroid (-)
Leher
Thoraks
Inspeksi : Bagian dada tertinggal(-),
retraksi (-)
Palpasi : Bagian dada teringgal (-
),vocal fremitus sama dada
kanan dan kiri
Perkusi : Sonor kedua lapangan
paru
Auskultasi: Vesikuler, wheezing (-/-), ronki
(-/-)
Paru
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba
Auskultas: BJ I dan II murni, tidak ada
bunyi tambahan
Jantung
Inspeksi : Cembung,
distensi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : NT perut
kiri bawah,
hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Perkusi : Timpani
keempat kuadran
Abdomen
Ekstremitas
atas
Akral: Hangat
Edema: (+/+)
RCT: < 2 detik
Ekstremitas
bawah
Akral: Hangat
Pitting Edema: (-
/+)
RCT: < 2 detik
Status Lokalis
a/r cruris sinistra tampak bekas
gigitan ular, ukuran kecil seperti
tusukan paku kecil ( 2mm), keluar
darah dari bekas gigitan, pitting
edema (+), berwarna merah
kehitaman.
Resume
39 tahun datang dengan keluhan luka di gigit
ular di betis kiri 6 hari yang lalu,gigitan kecil kira-
kira 2 mm (sebesar tusukan paku),
awalnyabelum merasakan apa-apa.Kira-kira 1
jam setelah digigit kaki terasa sakit, terasa panas
(+), bengkak dari punggung kaki sampai kelutut
dan berwarna merah kehitaman, nyeri (+) dan
gatal (+) di punggung kaki kiri, muntah (+) setiap
makan dan minum,sakit perut bagian kiri bawah
(+), muka pucat (+), kaki berasa berat susah
diangkat, telapak kaki tidak berasa apa-
apa.bengkak terus bertambah sampai lipatan
paha,berwarna merah kehitaman.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan: KGB (+),jumlah
satu, di rantai jugularis dextra, 1 cm,permukaan
rata,konsisternsi kenyal,mobile,nyeri tekan (-),
teraba hangat (-),batas tegas. edema a/r manus
dextra dan sinistra, pitting edema ekstremitas
inferior sebelah kiri dan berwarna merah
kehitaman.
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 21 Juni
2011
Pemeriksaan Penunjang
NILAI FLAG SATUAN NILAI NORMAL
WBC
- Ly %
- MO %
- Gr %
- Ly #
- MO #
- GR #
EOS
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW
PCT
MPV
PDW
23,5
19,2
7,5
73,3
4,5
1,8
17,2
4.03
11.6
34.6
84.6
28.8
33.3
23
13.6
0.01
7.4
18.9
H
L
H
H
H
H
L
L
L
L
L
L
H
10
3
/l
%
%
%
10
3
/l
10
3
/l
10
3
/l
10
6
/l
g/dl
%
Fl
Pg
g/dl
10
3
/l
%
%
Fl
%
4.8 10.8
20.0 40.0
0.0 11.0
40.0 70.0
1.0 4.3
0.0 1.2
1.9 7.6
4.20 5.40
12.0 16.0
37.0 47.0
80.0 94.0
27.0 31.0
33.0 37.0
150 450
9.0 14.0
0.100 0.500
8.0 12.0
10.0 18.0
Tanggal 24 Juni 2011
KIMIA DARAH
GDP 142 mg 70 110
Ureum 44,7 mg % 10 50
Kreatinin 0,9 mg% (P: 0,5 1,0) (L:
0,5 1,1)
SGOT 34 mg % (P > 31 L < 40)
SGPT 29 mg % ( P > 32 L < 42)
HbSAg (+)/
positif
Analisa Kasus

39 tahun
Luka digigit ular di betis kiri 6 hari SMRS
Kira-kira 1 jam setelah digigit kaki kiri bengkak
dari lutut sampai punggung kaki kiri dan
berwarna merah kehitaman terus bengkak
sampai ke lipatan paha.
Nyeri (+), berasa berat, susah diangkat,pegal
(+),sensasi berkurang
Muntah setiap makan dan minum
KGB (+),jumlah satu, di rantai jugularis dextra,
1 cm,permukaan rata,konsisternsi
kenyal,mobile,nyeri tekan (-), teraba hangat (-
),batas tegas.
Edema a/r manus dextra dan sisnitra
Pitting edema di eksremitas inferior sinistra
Working Diagnosis
Snakes bite
stage II a/r cruris
sinistra
Penatalaksanaan
Bersihkan daerah luka dengan air
steril
lalu di insisi daerah luka
Infus RL
Antibiotik
Analgesik
ATS
SABU
TINJAUAN
PUSTAKA

VARISELA
TINJAUAN
PUSTAKA

nakes ite
Pendahuluan
Ular merupakan jenis hewan
melata yang banyak terdapat di
Indonesia.
Spesies
Ular Berbisa
Ular tidak berbisa
Ular Berbisa
Memiliki sepasang taring pada bagian
rahang atas.
Pada taring tersebut terdapat saluran
bisa untuk menginjeksikan bisa ke
dalam tubuh mangsanya secara
subkutan atau intramuskular.
Racun Ular
Merangsang pembekuan darah namun
menghasilkan incoagulable darah
Enzim
Procoagu
lant
(Viperida
e)
Yang merusak lapisan endotel dinding
pembuluh darah yang menyebabkan
perdarahan spontan.
Haemorrh
agins
(Zinc
Metalopro
teinase)
Hidrolisis pencernaan (enzim proteolitik
dan fosfolipase A) racun polipeptida dan
peningkatan faktor permeabilitas
mengakibatkan pembengkakan total dan
dapat juga merusak membran sel dan
jaringan.
Cytolitic
atau
Racun
nekrotik
Kerusakan enzim ini,
membran, endhotelium, otot
rangka, saraf dan sel darah
merah.
Hemolitik
dan Myolitik
fosfolipase
A2
Adalah fosfolipase A2,
merusak saraf, awalnya
melepaskan asetilkolin
kemudian bercampur
dengan rilis.
Pre-
Sinaptik
neurotoksik
(Elapidae &
bbrp
Viperidae)
Polipeptida sering bersaing
dengan asetilkolin reseptor
di neuromuskular junction
dan menyebabkan curare
seperti kelumpuhan.
Post-
Sinaptic
neurotoksik
(Elapidae)
agaimana gigitan ular
terjadi?
Di Asia Tenggara, gigitan ular bahaya
bagi petani, pekerja perkebunan,
nelayan, pawang ular, pemburu dan
penangkap ular. Kebanyakan gigitan
ular terjadi ketika ular diinjak, baik
dalam gelap atau semak-semak
ketika seseorang tidak memakai alas
kaki atau hanya memakai sendal
saja.Beberapa gigitan terjadi ketika
ular masuk kerumah pada malam hari
untuk mencari mangsanya
(kadal,katak,tikus).
agaimana Mengenali Ular
Berbisa?
Ciri-ciri ular
berbisa
Bentuk kepala
segiempat
panjang
Gigi taring kecil
Bekas gigitan:
luka halus
berbentuk
lengkungan
Ciri-ciri ular
tidak berbisa
Bentuk kepala
segitiga
Dua gigi taring
besar di rahang
atas
Bekas gigitan:
dua luka gigitan
utama akibat gigi
taring
ifat isa lar
Bisa
Hemotoksik
Bisa
Neurotoksik
Bisa
Sitotoksik
Gejala dan Tanda
Gejala lokal
Edema,
Nyeri tekan pada luka
gigitan
Ekimosis (kulit
kegelapan karena
darah yang
terperangkap di
jaringan bawah kulit).
Gejala
sistemik
Hipotensi
Otot melemah,
Berkeringat, menggigil
Mual, muntah
Hipersalivasi
Nyeri kepala,
pandangan kabur
Gejala dan tanda lokal di
daerah gigitan
Tanda Fang
Nyeri lokal
Perdarahan Lokal
Memar
Limfangitis
Pembesaran Kelenjar getah bening
Inflamasi (Pembengkakan, Kemerahan, terasa
panas)
Blistering
Infeksi Lokal, pembentukan abses
Nekrosis
Tanda
Fang
Perda
rahan
Lokal
Blister
ing
Nekro
sis
Gejala dan tanda sistemik
Umum
Kardiovaskular (Viperidae)
Perdarahan dan gangguan pembekuan
(Viperidae)
Neurologis (Elapidae, Russell Viper)
Kerusakan otot rangka (ular laut, russell
viper)
Ginjal (Viperidae, ular laut)
Endokrin (hipofisis akut/ insufisiensi
adrenal)
Grading
GRADE
FANG
MARKS
NYERI EDEMA ERYTHEMA SISTEMIK
0
No Envenomation
+ Minimal < 1 inch Dalam 12 jam NO
I
Minimal
Envenomation
+
Sedang-
Berat
1 5 inch
12 jam setelah
digigit
NO
II
Moderat
Envenomation
+ Berat 6 12 inch
12 jam setelah
digigit
Mungkin ada
III
Severe
Envenomation
+ Berat >12 inch Ada
Petekie dan
ekimosis
IV
Very severe
Envenomation
+ Berat
Meluas seluruh
tungkai atau
setengah badan
sisi yang sama.
Ada Selalu ada
Penilaian Klinis dan diagnosis
Dibagian tubuh mana yang
digigit?
Kapan digigit?
Dimana ular menggigit?
ANAMNESIS
Jika yang digigit eksremitas: mungkin
tegang, edema, dingin, pulsasi arteri
tdk teraba. Tanda-tanda awal dari
nekrosis: batasnya gelap, memar,
pucat pada kulit, hilangnya sensasi
dan bau pembusukan (daging yang
membusuk).
Pemeriksaan bagian digigit
Mengukur tekanan darah dan detak
jantung. Periksa kulit dan membran
mukosa untuk melihat petekie,
ekimosis, konjungtiva dan chemosis
Pemeriksaan umum
PEMERIKSAAN
FISIK
20 menit whole blood clotting test
(20WBCT)
Konsentrasi Hemoglobin / Hematokrit :
(Peningkatan Hemokonsentrasi ) (penurunan
Kehilangan darah
Trombosit: menurun pada gigitan ular berbisa.
Sel Darah putih : Awalnya neutrofil lekositosis
Sel darah merah terfragmentasi (helm sel
Schystocites) terlihat ketika ada hemolisis
mikroangiopati
Plasma atau serum dapat menjadi warna
merah muda atau kecoklatan jika ada
hemoglobinemia atau myoglobinemia
Gas darah arteri dan pH dapat menunjukkan
bukti kegagalan bernapas
Desaturasi oksigen non-invasif pada pasien
gagal napas atau shock
Tes yang lain
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Penatalaksanaan Keracunan
akibat gigitan ular berbisa
Tujuan adalah untuk menghambat
penyerapan bisa, mempertahankan
hidup korban dan menghindari
komplikasi sebelum mendapatkan
perawatan medis di rumah sakit serta
mengawasi gejala dini yang
membahayakan
1. Pertolongan pertama
2. Korban harus segera dibawa ke rumah
sakit secepatnya
3. Pengobatan gigitan ular
Bersihkan bagian yang terluka dengan
cairan faal atau air steril.
Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi
menggunakan perban katun elastis
dengan lebar 10 cm, panjang 45 m,
yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian
tubuh yang tergigit, mulai dari ujung jari
kaki sampai bagian yang terdekat
dengan gigitan
4. Terapi yang dianjurkan
Pemberian tindakan
pendukung berupa
stabilisasi
Pemberian suntikan
antitetanus
Pemberian suntikan
penisilin kristal sebanyak 2
juta unit secara
intramuskular
Pemberian sedasi atau
analgesik untuk
menghilangkan rasa takut
cepat mati/panik.
Pemberian serum antibisa
Cara pemberian SABU
(Serum Anti Bisa Ular)
10-50 LD50 bisa Ankystrodon
25-50 LD50 bisa Bungarus
25-50 LD50 bisa Naya sputarix
Fenol 0,25% v/v.
SABU (Serum Anti Bisa Ular) polivalen 1 ml
berisi:
2 vial @ 5 ml intravena dalam 500 ml
NaCl 0,9 % atau Dextrose 5% dengan
kecepatan 40-80 tetes per menit.
Maksimal 100 ml (20 vial).
Teknik Pemberian

Incisi, dan suction hanya dapat dilakukan bila
kurang dari 1 jam dari waktu gigitan.
Incisi harus longitudinal buka cruciate,
proximal dari gigitan kontra indikasi.
Antivenin mengandung serum kuda, jadi
harus skin test dulu, Epinephrine 1/1000 di
dalam syringe harus tersedia sebelum
memberikan antivenin.
Grade 0-I tidak perlu antivenin, Grade II
perlu 3-4 ampul, Grade III perlu 5-15
ampul.
Jika terdapat manifestasi sistemik berat,
antivenin harus diberikan dengan drip
cepat intravena dalam dosis besar. Injeksi
Antivenin lokal sekitar gigitantidak
dianjurkan

Jika antivenin diindikasikan , 3 5 ampul
diberikan drip Intravena dalam 500 ml Nacl atau
5 % glukosa solution dan untuk gejala sistemik
berat 6 8 ampul diberikan sebagai tambahan.
Dosis Antivenin lebih muda dititrasi dengan
melihat gejala klinis bukan dihitung berdasarkan
berat badan penderita.
Antivenin diberikan sampai gejala klinis lokal dan
sistemik mengalami perbaikan.
Jika alergi terhadap serum kuda, antivenin
diberikan 1 ampul drip perlahan dalam 250 ml 5
% glukosa solution dalam 90 menit dengan
pengawasan tekanan darah dan EKG. Bila terjadi
reaksi berlebihan segera hentikan Antivenin dan
berikan epinefrin .
Vitamin K dan Tetanus Toxoid serta antibiotik
direkomendasikan untuk diberikan.
Daftar Pustaka
Guidelines for the Clinical Management of Snakes
bites in the South-East AsiaRegion, World Health
Organization, 2005.

Pedoman Pertolongan Keracunan untuk
Puskesmas, Badan Pengawas Obat dan Makanan
Republik Indonesia, 2002.

Snake Venom: The Pain and Potential of Poison,
The Cold Blooded News Vol. 28,Number 3, March,
2001.
THANK
YOU