Presentasi Kasus Portofolio

Seorang Wanita 63 tahun dengan

Congestive Heart Failure (CHF)
Oleh:
dr. Candrika Izzatika P.
RSUD Simo Boyolali
Pembimbing:
dr. Siti Nur Rokhmah Hidayati

Identitas Pasien
Nama

: Ny. P

Usia

: 63 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Cengklik, Ampel

No. Registrasi : 1212064514

Keluhan Utama

Sesak
Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang wanita, 63 tahun, datang dengan
keluhan sesak nafas.
Sesak dirasakan terus menerus dan semakin
memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit (SMRS).
Keluhan terutama dirasakan memberat saat
pasien berjalan agak jauh.
Keluhan bisa sedikit berkurang dengan istirahat
duduk atau setengah duduk dengan diganjal 2-3
bantal.

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan disertai batuk, dengan dahak yang sulit
keluar.

Batuk sering dirasakan tiba-tiba saat pasien

tidur di malam hari, sehingga pasien tidak bisa
tidur nyenyak.

Selain itu pasien mengeluh adanya bengkak

pada kedua kakinya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah
mengalami keluhan
sesak nafas seperti
ini sebelumnya.

Riwayat Hipertensi
(+) selama + 10
tahun terakhir
namun tidak rutin
kontrol

Keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien memiliki
riwayat penyakit
jantung.

Riwayat Pengobatan

Pasien pernah berobat

untuk mengatasi keluhan
sesak nafas yang dialami
sebelumnya, namun
untuk keluhan sesak
nafas yang dirasakan
saat ini pasien belum
memeriksakannya.

Riwayat
Keluarga :

Di keluarga pasien tidak

ada yang menderita
penyakit yang sama
dengan pasien.

Kondisi
lingkungan
sosial dan
ekonomi :

Pasien tinggal bersama

anak dan menantunya.
Sosial ekonomi cukup.
Pasien melakukan
pembayaran rawat inap di
rumah sakit dengan
menggunakan
pembayaran umum.

Tensi : 180/100 mmHg

Nadi : 120 x/ menit, irama reguler
Frekuensi Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 36,4 0C

Pasien tampak sesak, compos mentis, gizi

kesan cukup

Tanda
Vital

Keadaan
Umum

Pemeriksaan Fisik

Kepala: bentuk mesocephal,

rambut
beruban
Anamnesis
Px Fisik
Hidung: simetris, napas cuping
hidung(-/-), sekret (-/-), darah
(-/-), septum di tengah, concha
hiperemis (-/-)
Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-),
lidah kotor (-), mukosa basah
(+), papil lidah atrofi (-), ulcus di
palatum (-)
Leher: JVP R+4cm (meningkat),
pembesaran kelenjar thyroid (-)
pembesaran limfonodi servikal (-)

Thorax: bentuk normochest,

simetris, atrofi musculus pectoralis
(-), retraksi intercostal(-), spider nevi
(-),sela iga melebar (-), pembesaran
KGB axilla (-/-)

Mata: konjunctiva pucat (-/-), sklera

ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), lensa
Px Penunjang keruhResume
(-/-), reflex cahayaDiagnosis
(+/+), pupil
isokor (3mm/3mm)

Tenggorokan : uvula di tengah, tonsil

T1 T1, faring hiperemis (-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis
dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea
parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis
sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC VI linea
medioklavicularis sinistra
konfigurasi jantung kesan melebar ke
caudolateral
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II murni,
intensitas takikardi, reguler, bising (-)

Pulmo :
Inspeksi:

Anamnesis

Px Fisik

Normochest, simetris,
Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi:

Simetris. Pergerakan dada kanan =

kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi:
Sonor / Sonor
Auskultasi:
Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi
basah halus (+/+)

Ekstremitas:
Superior (kanan/kiri):
Akral dingin (-/-), oedem (-/-)
Inferior (kanan/kiri):
Akral dingin (-/-), oedem (+/+)

Px Penunjang

Resume

Diagnosis

Abdomen:
Inspeksi:
Dinding perut sejajar dari dinding
thorak, distended (-)
Auskultasi:
Bising usus (+) normal
Perkusi:
Timpani, pekak alih (-)
Palpasi:
Supel, nyeri tekan (-)
Genitourinaria
Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda
radang (-)

Pemeriksaan Laboratorium Darah

Tanggal 28 Desember 2014
Pemeriksaan

28-12-2014

Satuan

Rujukan

Hb

12.4

g/dl

11-16

HCT

40.2

37-54

RBC

4.23

106/l

3.50 - 5.50

WBC

7.6

103/l

4.0-10.0

AT

239

103/l

100-300

MCV

85.6

/um

80.0-100.0

MCH

29.1

pg

27.0-34.0

MCHC

34.6

g/dL

32.0-36.0

Limfosit

28.80

20.00-40.00

Granulosit

63.8

50.00-70.00

Pemeriksaan EKG

Sinus
takhikardi
Tampak
Tampak
gambaran gambaran
RVH
LVH

ASSESMENT

Gagal Jantung Kongestif

DEFINISI
Gagal jantung kongestif (CHF)
merupakan keadaan patofisiologis
berupa kelainan fungsi jantung,
sehingga jantung tidak mampu
memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme jaringan .

Gagal Jantung Kongestif

Cardiomyo
pathy

Kelainan
Katub
Jantung

Hipertensi

Penyakit
Jantung
Koroner

Aritmia

ETIOLOGI

Faktor
Sistemik

Gagal Jantung Kongestif

PATOGENESIS

Ketika terjadi penurunan cardiac

output maka akan terjadi
perangsangan baroreseptor di
ventrikel kiri, sinus karotikus dan
arkus aorta

kemudian memberi sinyal

aferen ke sistem syaraf sentral
di cardioregulatory center yang
akan menyebabkan sekresi
Antidiuretik Hormon (ADH) dari
hipofisis posterior.

ADH akan meningkatkan

permeabilitas duktus kolektivus
sehingga reabsorbsi air meningkat.

Kemudian sinyal aferen

juga mengaktivasi sistem
syaraf simpatis yang
menginervasi jantung,
ginjal, pembuluh darah
perifer, dan otot skeletal.

Stimulasi simpatis pada

ginjal menyebabkan
sekresi renin.

Peningkatan renin
meningkatkan kadar
angiotensin II dan
aldosteron.

Aktivasi RAAS
menyebabkan retensi
cairan dan garam melalui
vasokonstriksi pembuluh
darah perifer.

Mekanisme kompensasi
neurohormonal ini
berkontribusi dalam perubahan
fungsional dan struktural
jantung serta retensi cairan
dan garam pada gagal jantung
kongestif yang lebih lanjut.

Gagal Jantung Kongestif

MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala gagal

jantung mencerminkan
derajat kerusakan serta
besarnya respon
kompensasi, antara lain
dispnea, oligouria, lemah,
lelah, pucat dan berat
badan bertambah.

Pada auskultasi
didapatkan ronkhi basah,
bunyi jantung ketiga
(akibat dilatasi jantung dan
ketidaklenturan ventrikel
waktu pengisian cepat).

Pada elektrokardiogram
didapatkan takikardia.

Gagal Jantung Kongestif

KRITERIA DIAGNOSIS (Framingham)
Kriteria
Mayor

Kriteria
minor

PND
Distensi vena leher

Edema ekstremitas
Batuk malam hari

Ronki paru
Kardiomegali

Dispnea deffor

Edema paru akut

Gallop S3

Efusi pleura

Peninggian JVP
Refluks hepatojugular

Kriteria
mayor atau
minor

Hepatomegali
Pe kapasitas vital
Takikardia

Penurunan BB
4,5 kg dalam 5
hari pengobatan

Gagal Jantung Kongestif

KLASIFIKASI
New York Heart Association membagi klasifikasi Gagal Jantung
Kongestif berdasarkan tingkat keparahan dan keterbatasan
aktivitas fisik :

 Penderita dianjurkan untuk membatasi aktivitas

sesuai beratnya keluhan.
Edukasi perubahan pola hidup seperti diet
rendah garam, mengurangi berat badan,
mengurangi lemak, mengurangi stress psikis,
menghindari rokok, dan olahraga teratur sesuai
kemampuan.

Oksigenasi
Diuretik
Antagonis aldosteron
Obat inotropik
Glikosida digitalis
Vasodilator
Inhibitor ACE

Terapi Non
Farmakologis
Terapi
Farmakologis:

PENATALAKSANAAN

Gagal Jantung Kongestif

PLANNING

Terapi

Diagnosa Kerja
Observasi Dyspneu et
causa Congestive
Heart Failure

O2 3lpm
Infus RL 16 tpm
Inj. Furosemid
20mg/24jam
Inj. Ranitidin
1amp/12jam
Digoksin 1x0.125mg
Captopril 3x25mg
Ambroxol 3x1

PLANNING

EDUKASI
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
TAMBAHAN
Foto rontgen thorax

Edukasi perubahan
pola atau gaya hidup.
Serta memberikan
penjelasan kepada
pasien dan keluarga
pasien mengenai
penyakit gagal jantung
kongestif.

TERIMAKASIH