ACUTE

RESPIRATORY
DISTRESS
SYNDROME
( ARDS )
Oleh : Mulyono Aji

PENDAHULUAN

1967 : Asbaugh 12 pasien gagal nafas

akut, klinis, radiologis dan
patologis
mirip infant respiratory distress
syndrome.

1971 : Petty dan Asbaugh Adult

Respiratory Distress Syndrome.

pendahuluan

1992 : American European

Consensus
Conference on ARDS Acute
Respiratory Distress
Syndrome.
Anak dan dewasa

DEFINISI

Sindroma gagal nafas akut dengan

manifestasi edema paru tanpa
riwayat kelainan paru dan jantung
sebelumnya. penyebab spesifik tidak
diketahui.

ETIOLOGI DAN
PREDISPOSISI

Sepsis (38 %)
Aspirasi cairan lambung (30 %) pH
<2,5 parenchymal chemical burn
Infeksi paru
Trauma
Emboli lemak
Cairan amnion
Pankreatitis
Transfusi darah berulang

etiologi

Koma diabetik
Drowning
Narcose drug (heroin), salisilat
Radiasi paru
DIC otopsi : mikroemboli paru
Inhalasi toksik (smoke, nitrogen,
chlor, ozon, teflon)
High altitude, uremia.

etiologi
Nunn Faktor predisposisi :
1. Tidak langsung perantara :
septicaemia, syock / prolonged
hypotension, non thoracic trauma,
cardiopulmonary bypass, head
injury, diabetic coma, multiple
blood transfusion
2. Langsung: kontak dengan bahan
penyebab cidera paru akut.

PATOGENESIS

1.
2.
3.

Parenkim kapiler dan limfe yang

dilapisi endotel (utk penopang).
Normal : vasasi ke interstisial (20 ml
/ hr) diserap pembuluh limfe
vena (non akumulatif). Dipengaruhi:
Tekanan hidrostatik kapiler
Permeabilitas endotel
Tekanan onkotik kapiler

patogenesis

Tek hidro kapiler >> (decomp kiri)

ekstra vasasi kapiler ke interstisial
refleks: penyerapan limfe >> (5-20
xN) dilampaui edema interstisial
alveoli edema paru ..??
ARDS , Tek hidro kap N
permeabilitas endotel kapiler +
alveoli >> krn cidera satu / keduanya
ekstra vasasi ke interstisial
edema paru ??

patogenesis

Edema kerusakan epitel

permeabiliti >> produksi
surfaktan << (primer pato)
tegangan permukaan alveoli >>
microatelectase compliance paru
<<.
Fibrin, plasma protein, sel debris
membran hialin pada alveoli
gangguan ventilasi (perfusi baik).

patogenesis

Kerusakan endotel teori neutrofil:

sepsis dan syok mengaktifkan
komplemen C5a agregasi neutrofil
melepas substansi perusak endotel
kapiler:
1.
2.

3.
4.

Oksigen radikal bebas

Enzim proteolitik (protease, elastase)
merusak faktor kemotaktik monosit dan
makrofag.
Asam hialuronat me>> permeabilitas kapiler
Platelet Activating Factor koagulasi intravask

GAMBARAN KLINIS
Variatif underlying disease 4 fase
1.
2.

3.

4.

Dispneu dan takipneu, C-XR normal.

Hipoxemia, PaCO2 normal / sub normal.
Kelainan ringan C-XR. 1-2 hari.
ARDS jelas hipoxemia berat, (A-a)
DO2 >>, PaCO2 >> ringan, C-XR khas
infiltrat diffus bilateral.
Fase terminal konsolidasi masif
bilateral, hipoksemia berat (PaO2 < 52,5
mmHg) FiO2 100 %, PaCO2 normal.

PATOFISIOLOGI

Histologis abnormal epitel alveoli

disfungsi surfaktan compliance paru
<<
Ekstravasasi interstisial + alveoli vol
gas paru <<, kolaps alveoli dan sal
nafas kecil FRC <<.
Hipoksemia asam laktat >>
asidemia
A-a DO2 >> Dead space and shunting
(>40%) FiO2 100% tdk membantu.

patofisiologi

Awal : shunt > dead space PaO2

dan PaCO2 rendah akhir :
hiperkapnia PaO2 rendah dan
PaCO2 tinggi.
Sembuh sequele kelainan faal
paru minimal penurunan :
1.
2.
3.

Volume paru
Kecepatan aliran udara
Kapasitas difusi

DIAGNOSIS
1.
2.
3.

4.

5.

6.

Gagal nafas akut

Etiologi dan predisposisi jelas
C-XR konsolidasi, infiltrat difus
bilateral
AGDA hipoksemia berat, (A-a) DO 2 >>,
PaCO2 normal / turun, PaO2 / FiO2 <
200 mmHg
Pulmonary arterial wedge pressure <
18 mmHg
Riwayat kelainan paru / jantung (-)

PENGOBATAN
Tidak spesifik suportip:
1. Mempertahankan PaO2
2.
3.
4.

Mengurangi transudasi paru

Mencegah komplikasi sepsis
Mempertahankan hemodinamik

pengobatan

Problem hipoksemia berat PaO2

> 60 mmHg dg FiO2 < 50 %
(toxixitas O2)
Intubasi ventilator PEEP :
Mencegah kolaps alveoli
2. Transport oksigen >>
3. Menurunkan (A-a) DO2
4. Menurunkan R to L shunt
5. Meningkatkan FRC
Hasil : meningkatkan PaO2 tanpa
meningkatkan FiO2
1.

pengobatan

Kerugian PEEP : menurunkan curah

jantung hipotensi bila tekanan
intraalveolar >> barotrauma
Kortikosteroid kontroversial
Keuntungan steroid:
1.

2.
3.
4.

Menghalangi terbentuknya komplemen

agregasi neutrofil kerusakan endotel
Meningkatkan sekresi surfaktan
Peningkatan permeabilitas kapiler <<
Menghalangi fibrosis paru

pengobatan

Sibhald (1981) : steroid dosis tinggi

stadium prodromal
Weigelt (1985) : dosis tinggi steroid
penurunan aktivasi makrofag resiko
sepsis >>
Inj Methylprednisolon 40 mg iv / 6
jam
Berat 2 gr / 6 jam (48 jam)
Balance cairan perfusi sistemik dan
paru tetap baik dan over load (-)

pengobatan

CVP / Swan-Ganz cathether

monitor pulmonary wedge pressure
IVFD debatable.
Koloid tek. Osmotik stabil.
Albumin + diuretik tek. Osmotik
plasma >> risiko ekstravasasi <<
HATI HATI awal : tek. Hidrostatik
intravask >> pilihan : kristaloid

pengobatan

Inotropik (dopamine dan dobutamine)

indikasi.
Teori : inotropik + vasodilator (sodium
nitropruside) tek hidrostatik <<
kebocoran kapiler << , perfusi
jaringan baik.
Antibiotik infeksi jelas. Profilaksis (-)
Fatigue Nutrisi enteral /
parenteral.
Fisioterapi
Suction

PRINSIP TERAPI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Intubasi dan ventilasi mekanik

Oksigenasi PEEP
Balance cairan, overload diuretik
Kortikosteroid indikasi
Antibiotik infeksi
Vasopressor circulating failure
fisioterapi
Nutritional therapy
Monitor BGA, C-XR.

PROGNOSIS

(1967) : mortalitas 50 60 %
Mortalitas 40 % : hanya gagal nafas
70-80 % : + sepsis, gagal organ lain
90 % : gangguan nafas menetap

Compliance : kemampuan paru

untuk mengembang inspirasi.
Elastisity : kemampuan paru untuk
mengecil ekspirasi.
Tegangan permukaan / surface
tension alveoli (STA) : gaya yang
mendorong molekul cairan mengikat
satu sama lain tegangan pada
permukaan menghambat
pengembangan paru (inspirasi)
pengempisan alveoli (ekspirasi)

Surfaktan : zat campuran lemak

fosfat, lemak jenis lain, protein dan
KH disekresi epitel alveol II
menurunkan STA alveoli mudah
mengembang (inspirasi), mencegah
collaps (akhir ekspirasi).
Disfungsi surfaktan kekuatan 20 x
(inspirasi).