HEMOROID

Jasreena Kaur Sandal

11-2013-165

DEFINISI

Hemorhoid adalah pelebaran pleksus

hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan
patologik.

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Rektum panjangnya 15 20 cm dan berbentuk huruf
S.
1/3 bagian atas rektum bagian yang dapat cukup
banyak meluas -ampula rektum
Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti
sayap sayap ke dalam lumen rektum
dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri
diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih
besar pada sisi kanan- lipatan kohlrausch, pada jarak
5 8 cm dari anus.
Bila kontraksi serabut serabut otot sirkuler, lipatan
tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut
otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi

2/3 bagian bawahnya kanalis analis

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari
ektoderm usus belakang (hind gut).
Gambaran anatomi yang penting adalah :
Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.
Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum
analis yang dihubungkan satu sama lain pada
ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang
dinamakan valvula analis (sisa membran
proctedeum.
Arteri yang terdapat adalah arteri rectalis superior,
suatu cabang dari arteri mesenterica inferior.
Aliran darah vena terutama oleh vena rectalis
superior, suatu cabang v. Mesenterica inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm

proctodeum dengan struktur sebagai berikut :
Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun
bergabung pada anus dengan epidermis perianal.
Tidak mempunyai collum analis
Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior
sehingga peka terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan.
Arteri yang terdapat adalah a. rectalis inferior, suatu
cabang a. pudenda interna.
Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v.
pudenda interna, yang mengalirkan darah vena ke v.
iliaca interna.

Selubung otot dibagi menjadi lapisan otot luar

logitudinal dan lapisan dalam sirkular.
Lapisan sirkular pada ujung atas canalis ani menebal
membentuk spincter ani internus involunter.
Sphincter internus diliputi oleh lapisan otot bercorak
yang membentuk sphincter ani eksternus volunter.
Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani,
penggabungan spincter ani internus dengan pars
profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis
membentuk cincin yang nyata yang teraba pada
pemeriksaaan rectum, dinamakan cincin anorectal

Hemoroid interna adalah pleksus vena

hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis
mukokutan dan ditutupi oleh mukosa.
Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran
dan penonjolan pleksus hemoroid inferior
terdapat di sebelah distal linea dentata/garis
mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel
anus.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus

berhubungan secara longgar
merupakan awal aliran vena yang kembali
bermula dari rektum sebelah bawah dan anus.
Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke
vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke
vena porta.
Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah
ke peredaran sistemik melalui daerah perineum
dan lipat paha ke vena iliaka.

KLASIFIKASI HEMOROID
Hemoroid Interna
Terbagi menjadi 4 derajat
Grade

pendarahan varises,
prolapsi / tonjolan mokosa tidak melalui anus dan hanya dapat di temukan dengan
1 proktoskopi.

Grade 2

Grade 3

Grade

trombus di dalam varises sehingga varises selalu keluar pada saat defekasi
tapi setelah defekasi selesai tonjolan tersebut dapat masuk dengan sendirinya.

dimana varises yang keluar tidak dapat masuk lagi dengan sendirinya tetapi
harus di dorong

akut dimana varises yang keluar pada saat defekasi tidak dapat di masukan lagi.
4 biasanya pada derajat ini timbul trombus diikuti infeksi

Derajat Pada Hemorrhoid Interna

Klasifikasi Tingkat Penyakit Hemoroid (IH=Internal
Hemoroid, EH=External Hemoroid, AC=Anal Canal,
AT=Anchoring Tisue, PL=Pecten Ligamen. Hemoroid
Tingkat III dan IV, Pleksus Hemoroid berada diluar anal
kanal

Hemoroid Externa

Akut

pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya

adalah hematom, walaupun disebut sebagai trombus eksterna akut.

Kronik
Skin Tag terdiri atas satu lipatan atau lebih dari kulit anus yang
berupa jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

PATOFISIOLOGI
Faktor penyebab hemoroid adalah
mengedan saat defekasi,
konstipasi menahun,
kehamilan
Obesitas

Keempat hal diatas menyebabkan peningkatan

tekanan intra abdominal ------lalu di
transmisikan ke daerah anorektal ---------elevasi
tekanan yang berulang-ulang -------vena
hemoroidalis mengalami prolaps

Gejala gatal atau priritus anus akibat iritasi

hemoroid dengan feses
Perdarahan akibat tekanan yang terlalu kuat
dan feses yang keras menimbulkan perdarahan
Oedema dan peradangan akibat infeksi yang
terjadi saat ada luka akibat perdarahan.
Proses di atas menimbulkan diagnosa gangguan
intregritas kulit, nyeri, kekurangan volume
cairan, dan kelemahan .

MANISFESTASI KLINIS
Hemoroid Eksterna
Pada fase akut
nyeri, biasanya berhubungan dengan adanya udem dan
terjadi saat mobilisasi akibat dari trombosis dari
v.hemorrhoid
Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat
mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus.
Pada beberapa minggu selanjutnya
area yang mengalami thrombus tadi dapat mengalami
perbaikan ,meninggalkan kulit berlebih yang dikenal
sebagai skin tag .
akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan
iritasi.

Hemoroid Interna
Perdarahan
berupa darah segar dan biasanya tampak setelah
defekasi apalagi jika fesesnya keras.
perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal
ini disebabkan karena vascular cushion prolaps
dan mengalami kongesti oleh spincter ani.
Prolaps
Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus.
tonjolan ini dapat masuk kembali secara spontan
ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang
terjadi (seperti fisura, abses dll)
Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya
tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter
ani (strangulasi).
Keluarnya Sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah,
secret yang menjadi lembab sehingga rawan
untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan
menganggu kenyamanan penderita

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan fisik yaitu inspeksi danrectal
touche(colok dubur).
Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna
stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan
vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan
biasanya tidak nyeri.
Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar.
Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir
akan menebal.
Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa
padat dengan dasar yang lebar.

Pemeriksaan dengan teropong yaitu anoskopi atau

rectoscopy.
Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak
menonjol keluar.
Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran.
Penderita dalam posisi litotomi.
Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang
menonjol ke dalam lumen.
Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran
hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps
akan lebih nyata.
Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan
keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan
tumor ganas harus diperhatikan.

Pemeriksaan proktosigmoidoskopi
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk
memastikan keluhan bukan disebabkan oleh
proses radang atau proses keganasan di tingkat
tinggi.Feses harus diperiksa terhadap adanya
darah samar.
Rontgen(colon inloop)dan/atau
kolonoskopi.
Pemeriksaan darah, urin, feses sebagai
pemeriksaan penunjang

PENATALAKSANAAN
Classification

Treatment Options

1st Degree No rectal prolapse

Diet

Local & general drugs

Sclerotherapy

Infrared coagulation

2nd

Degree

Rectal

prolapse

is

spontaneously

reducible

Sclerotherapy

Infrared coagulation

Banding

[recurring

banding

may

require

Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)]

3rd Degree Rectal prolapse is manually reducible

4th Degree Rectal prolapse irreducible

Banding

Hemorrhoidectomy

Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)

Hemorrhoidectomy

Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)

Medika mentosa
Obat-obatan Vasostopik
Hydroksyethylen -mengurangi edema dan
inflamasi.
Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium)
yang bekerja pada vascular dan mikro sirkulasi
-menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena
dan memperbaiki permeabilitas kapiler
Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari
kemudian 2x2 selama 3 hari dan
selanjutnya1x1tab.

Non medika mentosa

-jangan mengedan terlalu lama
-mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi
-membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda
-minum sekira 8 gelas sehari

Ambulatory treatment
Skleroterapi
penyuntikan larutan kimia yang merangsang,
misalnya Fenol 5 % dalam minyak nabati, atau
larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke
sub mukosa dalam jaringan longgar di bawah
jaringan hemorrhoid.
menimbulkan peradangan steril yang kemudian
menjadi fibrotik dan meninggalkan parut pada
hemorrhoid
mengoblitersi pembuluh darah dan memfiksasinya
ke lapisan mukosa anorektal untuk mencegah
prolaps.

Infrared Coagulation
radiasi infra merah dengan lampu tungstenhalogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid
dari reflector plate emas melalui tabung polymer
khusus
Bipolar Diatheraphy
Teknik ini menggunakan listrik untuk
menghasikan jaringan koagulasi pada ujung
cauter.

Rubber Band Ligation

pasien dengan derajat I dan II yang tidak
menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet,
tetapi dapat juga dilakukan pada hemorrhoid derajat
III
Dengan bantuan anoskop, mukosa diatas hemorrhoid
yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap
kedalam lubang ligator khusus.
Rubber band didorong dan ligator ditempatkan secara
rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis.
Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari
Mukosa bersama rubber band akan lepas sendiri.
Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkalnya.

Penatalaksanaan Bedah
Indikasi bedah
keluhan menahun
penderita hemoroid derajat III dan IV
perdarahan berulang dan anemia yang tidak
dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang
lebih sederhana

Bedah Konvensional
1.Teknik Milligan Morgan
Untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama.
Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap
dengan hemostat dan diretraksi dari rektum.
Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal
terhadap pleksus hemoroidalis.
Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot
sfingter internus.
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid
eksterna.
Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan
tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan
eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya.

Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila

diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka
hemoroid eksterna dibawah kulit dieksisi.
Setelah mengamankan hemostasis, maka
mukosa dan kulit anus ditutup secara
longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.
Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok
hemoroid yang dibuang pada satu waktu.

2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid
yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh
hemoroid
membebaskan mukosa dari submukosa dan
mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa
daerah itu
Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa
kembali.

3.Teknik Langenbeck
hemoroid internus dijepit radier dengan klem
lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan
cat gut chromic no 2/0
Kemudian eksisi jaringan diatas klem.
Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di
bawah klem diikat.
Teknik ini lebih sering digunakan karena
caranya mudah dan tidak mengandung resiko
pembentukan jaringan parut sekunder yang
biasa menimbulkan stenosis

Bedah Laser
Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan
pembedahan konvensional, hanya alat
pemotongnya laser
saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri
sehingga tidak banyak mengeluarkan darah,
tidak banyak luka dan dengan nyeri yang
minimal.
nyeri berkurang karena saraf rasa nyeri ikut
terpatri

Bedah Stapler
Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke
atas dengan alat yang dinamakan dilator
dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus
alat stapler dimasukkan ke dalam dilator
dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium
diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas
saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan
hemoroid tersebut
bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam
stapler
dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat,
maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara
otomatis
dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai
darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan
hemoroid mengempis dengan sendirinya

a) Hemoroid Prolaps
b) Prosedur Penjahitan sebelum
Stappler dipasang,
c) Pemasangan Stappler
d) Selesai Pemasangan Stappler

KOMPLIKASI
Terjadi trombosis
Peradangan
Terjadinya perdarahan