STASE ILMU PENYAKIT DALAM

Rossy Efridanis Ballona

Pembimbing : dr. H. Toton
Suryotono Sp.PD
Kepaniteraan Klinik RSUD CIANJUR
kelas B

LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Ny. S usia 33 tahun, dirawat di Samolo
II, sebagai ibu rumah tangga yg
beralamat di Kel. Sayang, Kab.Cianjur
datang ke RSUD Cianjur karena keluhan
sesak sejak 2 minggu SMRS.
Sejak 5 hari terakhir SMRS pasien tidak
lagi melakukan aktivitas sbg IRT karena
sakitnya ini.
Semua data ini didapatkan dari pasien
sendiri

ANAMNESA

KU : sesak sejak 2 minggu SMRS

RPS
: 2 minggu sebelum masuk rumah sakit
pasien mengeluh sesak napas. Sesak napas
dirasakan hilang timbul, pasien mengaku merasa
cepat lelah, sesak dirasakan apabila pasien
kelelahan setelah melakukan aktivitas seharihari, sesak di rasakan juga saat tidur pada malam
hari sehingga menggangu tidur, tapi sesak
dirasakan berkurang bila berbaring dengan
bantal yang disusun 3-4 bantal, dan pasien sering
merasa nyaman dalam posisi duduk.

Lanjutan

1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh

nyeri perut mendadak setelah makan nasi dan sayur. Perut
dirasakan nyeri di ulu hati dan terus-menerus. Perut terasa
kembung. Ada mual dan muntah. Muntah sebanyak 3x
berupa makanan yang dimakan sebelumnya. pasien juga
mengeluh lemas dan sakit kepala. Tidak ada demam, BAK
lancar, BAB lancar.
5 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri ulu hati dan sesak
kembali muncul. Sesak semakin bertambah terutama
ketika
melakukan
aktivitas
sehari-hari
sehingga
menganggu. Terkadang pasien mengeluarkan keringat
dingin. Disini pasien sudah tidak melakukan aktivitasnya
sebagi IRT dan beristirahat. pasien pergi ke dokter diberi
obat namun lupa nama obatnya dan keluhan sedikit
berkurang.

Lanjutan

2 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri ulu hati yang

dirasakan terus menerus. pasien juga mengeluh
batuk yang hilang timbul, batuk disertai dahak
berwarna putih. Sesak masih dirasakan terutama
malam hari. pasien juga mengeluh nyeri dada
yang hilang timbul. Nyeri dada dirasakan seperti
tertekan sehingga pasien merasa sesak. Nyeri
dada tidak menjalar. pasien masih terus
meminum obat yang diberikan dokter di klinik.
Saat di IGD, pasien masih mengeluh nyeri di ulu
hati, perut terasa kembung dan kadang-kadang
terasa sesak. Kemudian dokter memberi obat
penghilang rasa nyeri dan nyeri perut berkurang.

Lanjutan

Saat di ruangan pasien mengeluh nyeri di

seluruh perut disertai sesak yang dirasakan
semakin bertambah sehingga pasien sulit
tidur. pasien merasa nyaman apabila duduk.
Selain itu pasien juga merasa kedua kakinya
sedikit membengkak. Badan terasa lemas.
Perut juga dirasakan agak membesar dan
kembung. pasien mengeluh BAK jarang,
dalam sehari hanya sekali atau 2x tapi
sekali BAK yang keluar banyak. Keluhankeluhan ini merupakan pertama kalinya.

Ny. S usia 33 tahun dengan keadaan umum

pasien tampak sakit sedang, lemah, kesadaran
pasien Compos mentis dan kooperatif saat di
anamnesis.

Kepala :
Normocephal
Mulut :
Bibir lembab
Sianosis (-)
Sariawan (-)
Hidung : normonasal
Secret (-)
Darah (-)

Mata:
Sclera ikterik -/Konjungtiva
anemis
-/Reflek cahaya +/+
Telinga : normotia,
Tidak ada serumen
yang keluar
Leher:
Pembesaran
dan tiroid
JVP
meningkat

KGB
(-/-),
tdk

TTV
TD : 110/70
mmHg
N : 100x/ menit
RR : 26x/menit
Suhu : 36c

Thorax
Bentuk normochest,
Paru,
pergerakan
dinding dada simetris,
tidak ada retraksi sela
iga, Vocal fremitus sama
pada
kedua
lapang
paru, terdengar sonor
pada
kedua
lapang
paru, batas paru-hepar
pada ICS VI dextra dan
suara napas vesikuler
dikedua lapang paru,
tidak ada wheezing dan
ronkhi .
Kesan : paru dalam
batas normal

Lanjutan
Cor

ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis

Abdomen
Inspeksi

Cembung , jaringan

teraba di ICS VI ke arah lateral

parut (-), distensi (-)

Linea axillaris anterior sinistra,

Palpasi

batas jantung kanan pada

epigastrium dan kanan atas

Nyeri tekan (+)

ICS II linea parasternalis dextra,

Hepar teraba 1 jari bac, tepi

batas jantung kiri atas pada ICS II

tumpul, permukaan rata, lunak,

linea
parasternalis sinistra, batas kiri

nyeri tekan (+)

Lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

bawah pada ICS VI lateral linea

axillaris anterior sinistra, BJ I dan II
normal, reguler, tidak terdengar
murmur atau gallop.

Perkusi redup(+)
Shifting dullnes (+)
Auskultasi bising usus normal
Kesan : terdapat hepatomegali pada

Lanjutan
Ekstremitas
Sianosis
Akral
Edema

:
:
:
:

Atas
-/hangat
-/-

Bawah
-/hangat
+/+

Pemeriksaan
penunjang
Lab tanggal 11/02/14
Laboratorium

Lab tanggal 11/02/14

Hb

9.1

Differential

Ht

29.4

LYM

9.9

Eritrosit

4.04

MXD

2.2

Leukosit

8.6

NEU

87.4

Trombosi
t

324

Absolut

MCV

72.8

MCH

22.5

MCHC

30.9

RDW-SD

68.2

PDW

15.6

MPV

7.9

LYM

0.85

MXD

0.19

NEU

7.53

Lab tanggal 12/02/14

GDS

89

Mikrpasienkopis urin

SGPT

218

Lekosit

10-12

Ureum

50.9

Eritrosit

2-4

Kreatinin

1.0

Epitel

1-2

Kristal

Negatif

URIN
Warna

Jingga

Silinder

Negatif

Kejerniha
n

Agak keruh

Lain-lain

Negatif

Berat
jenis

1.025

Lab tgl 15/02/14

pH

5.0

Nitrit

Negatif

Glukosa

75/2+

Lab tgl 17/02/14

Keton

Normal

SGPT

907

Urobilinog Negatif
en

Protein
total

6.71

Bilirubin

1/1+

Albumin

2.72

Eritrosit

25/2+

Globulin

3.99

Albumin

2.76

HBsAg

Non reactive

Penunjang radiologi

Kesan :
cardiomegali dengan
bendungan paru
Sistema tulang yang
tervisualisasi intact

Penunjang
USG
Kesan : tak tampak kelainan
pada hepar, pancreas, VF,
lien, dan kedua ren

Irama sinus
HR : 110x/m
ST elevasi (-)
T inverted II, III, V5, V6
q patologis V1-V3

Daftar Masalah

CHF fc. II
OMI anteroseptal
Cardiac Sirosis

Assessment : CHF fc.II

S : Ny. S, 33 tahun, keluhan sesak di rasakan sejak

2 minggu SMRS, cepat lelah (+), Dyspneu deffort
(+), Parocsismal nocturnal dyspnea (+), kepala
disusun 3-4 bantal dan pasien sering merasa
nyaman dalam posisi duduk, nyeri dada (+), batuk,
perut dan kaki membengkak.

O : TD: 110/70 mmHg, RR : 26x/m, pada abdomen

Perkusi Redup(+), Shifting dullnes (+), batas
jantung melebar ke bagian lateral sinistra, pitting
edema +/+
hasil pemeriksaan radiologi kardiomegali dengan
bendungan paru

CHF

Adalah suatu keadaan patofisiologis

dimana jantung gagal mempertahankan
sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh
meskipun tekanan pengisian cukup.

Gagal jantung paling sering disebabkan

oleh gagal kontraktilitas miokard, seperti
yang terjadi pada infark miokard,
hipertensi lama, atau kardiomiopati.

Diagnosis dari gagal jantung

dapat didasarkan atas kriteria
Framingham

Kriteria Mayor atau Minor

Diagnosis gagal jantung ditegakkan jika terdapat satu kriteria
mayor dan dua kriteria minor

CHF

Harrisons principles of Internal Medicine 17th Edition Volume II

Klasifikasi New York Heart

Association

Derajat I
Tanpa keterbatasan pada
aktivitas fisik. Aktivitas
fisik biasa tidak
menyebabkan keletihan,
palpitasi, sesak, atau
nyeri dada

Derajat II
Ada limitasi aktifitas
fisik, timbul sesak
napas, rasa lelah,
palpitasi, dengan
aktifitas fisik biasa
namun nyaman
dengan istirahat

Derajat III
Aktifitas fisik sangat
terbatas. Aktifitas fisik
kurang dari biasa sudah
menimbulkan gejala,

Derajat IV
Ketidakmampuan untuk
menjalani aktivitas fisik
apapun
Setiap aktivitas fisik

Klasifikasi CHF
Gagal Jantung Kiri Gagal Jantung
Kanan
Dispneu
Pitting edema
Orthopneu
Hepatomegali
Paroksimal
Asites
Nokturnal
Anoreksia
Dyspneu
Batuk
Nokturia
Mudah lelah
kelemahan
Gelisah dan cemas

Pemeriksaan penunjang

Pada EKG ditemukan

hipertropi ventrikel kiri,
kelainan gelombang ST
dan gelombang T
Dari foto toraks
terdapat pembesaran
jantung dan
bendungan paru.
Pada ekhokardiografi
terlihat pembesaran
dan disfungsi ventrikel
kiri, kelainan bergerak
katup mitral saat
diastolik.

Pada EKG pasien

ditemukan adanya
T inverted II, III, V5,
V6
Dari foto toraks
pasien terdapat
pembesaran
jantung dan
bendungan paru.

Harrisons principles of Internal Medicine 17th

Edition Volume II

Algorithm for Treatment of

CHF
Diagnosis of HF confirm

Assess for fluid retention

fluid
retention
Diureti
c

No fluid retention
ACE
inhibitor*
Beta blocker

NYHA I-IV

ARB
*ARB if ACEintolerant

Aldosterone antagonist Persistent

Hydralazine/isosorbide symptoms
or special
digoxin
population

Penatalaksanaan
1. Diuretic therapy furosemid 20 320 mg/ hr
2. Inhibitors of the Renin-angiotensin-Aldosteron system
-

ACE inhibitors captopril 6.25mg 3x/hari

Spironolactone 25 mg/hr

3. Beta Blocker
4. Digitalis glycosides
5. Vasodilators
6. Combination of medical therapy
7. Positive ionotropic agents
8. Calcium channel blockers
9. Anticoagulation
10. Antiarrithmic therapy
11. Statin therapy

CMDT 2011

Assessment : OMI
anteroseptal

S: Ny. S, 33 tahun, mengeluh nyeri dada,

Nyeri dada dirasakan seperti tertekan
sehingga pasien merasa sesak. Terkadang
sampai keluar keringat dingin. Mual dan
muntah juga dirasakan pasien.
O : RR: 26x/menit
hasil EKG menunjukkan adanya Q patologis
V1-V3

OMI

Penyakit jantung yang disebabkan oleh

karena
sumbatan
arteri
koroner.
Sumbatan terjadi oleh karena adanya
aterosklerotik
pada
dinding
arteri
koroner, sehingga menyumbat aliran
darah ke jaringan otot jantung.

Tanda dan gejala

Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke

bahu kiri, leher, dan lengan kiri, sifatnya
seperti ditusuk-tusuk, ditekan, tertindih,
lamanya 30 menit
Takikardi
Keringat banyak
Kadang mual dan muntah
Dispnea
Abnormal pada pemeriksaan EKG

Gambaran EKG

Infark miokard ditandai adanya gelombang Q

patologis.
Pada fase awal terjadinya infark ditandai
gelombang T yang tinggi, kemudian pada fase sub
akut ditandai T terbalik, lalu pada fase akut
ditandai ST elevasi. Pada fase lanjut (old) ditandai
dengan terbentuknya gelombang Q patologis.
Pada pasien ditemukan
Lokasi infark :
gambaran EKG Q patologis V1

Anterior : V2-V4
V3
Anteroseptal : V1-V3
Anterolateral: V5, V6, I dan aVL
Inferior: II,III, aVF
Posterior: V1, V2

Penatalaksanaan

Vasodilator
nitrogliserin,
dapat mengurangi
preload, beban
kerja jantung dan
afterload
Antikoagulan
heparin
Analgetik.

Planning pada
pasien:

Aspilet 1x1
ISDN 3x1

Assessment : cardiac sirosis

S : mengeluh rasa sakit di perut, sesak,

nyeri dada,
perut dan kaki
dirasakan agak membengkak.

O: Hepar teraba 1 jari bac, tepi

tumpul, permukaan rata, lunak.

Abd : Perkusi Redup(+),
Shifting dullnes (+),
eks : pitting edema +/+

Cardiac sirosis
Definisi

Cardiac sirosis
disebabkan oleh
dekompensasi
ventrikel kanan
jantung, dimana
terjadi peningkatan
tekanan atrium
kanan ke hati melalui
vena kava inferior
dan vena hepatik.

www.emedicine.com

Tanda, gejala dan Pemfis

Ikterus
Ketidaknyamanan di
kuadran kanan atas
abdomen
Dispnea, ortopnea, angina
Pemfis : peningkatan vena
jugularis
Hepatomegali lunak, kadang
masif, batas tepi tegas, dan
halus.
Splenomegali jarang terjadi
Asites dan edema dapat
tampak

Pemeriksaan penunjang
(Lab)
Peningkatan liver function test ALP,
GGT, dan bilirubin. Serta hipoalbumin
Hiperbilirubinemia
Protrombine time terganggu
Pada pasien : fungsi hati
ALT 218-907
albumin 2.72

Penatalaksanaan

In most cases, diuresis

is the cornerstone of
initial medical therapy
for symtomatic therapy
Beta blocker and ACE
inihibitors
should
be
added if the underlying
causes is left ventricular
dysfungtion
Spironolactone
should
be considered, especially
if there is NYHA class III
or IV heart failure.
Diet : the sodium intake
goal is less than 2g/d

www.emedicine.com

Planning pada pasien :

Curcuma 3x1
Furosemid 2x20 mg

Tanggal
17/02/14

S
Pasien masih
mengeluh sesak,
sesak semakin
bertambah ketika
berbaring, nyeri
dada yang hilang
timbul, perut
kembung, nyeri di
kanan atas dan
epigastrium, mual
(+)

O
TD : 110/70
mmHg
N : 100x/m
NT perut di
kanan atas dan
epigastrium
EKG : Irama sinus
HR : 110x/m
ST elevasi (-)
T inverted II, III,
V5, V6
q patologis V1-V3
SGPT 907
Albumin 2.72
Globulin 3.99

A
1. CHF
a.d pasien
mengeluh sesak
yang makin terasa
ketika berbaring,
mudah lelah, dan
sesak dan batuk
dimalan hari.

P
1.

2.

2. OMI
anteroseptal
a.d pasien
mengeluh nyeri
dada, keringat
banyak, mual,
Dispnea.
Gambaran EKG : Q
patologis
3. Cardiac sirosis
a.d nyeri di kanan
atas, mual, sesak.
SGPT 907
Albumin 2.72

Rontgen
thoraks

Aspilet 1x1
ISDN 3x1

3. Curcuma
3x1

Tanggal
19/02/14

S
Pasien masih
mengeluh sesak,
perut kembung
dan membesar,
badan lemas, kaki
membengkak.
Nyeri dada
berkurang.

O
TD : 110/70
mmHg
N : 92x/m
NT perut di
kanan atas,
shiffting dullness
(+), ekstremitas
bawah edema +/
+
Ro/ thoraks :
cardiomegali dg
bendungan paru

A
1. CHF
a.d pasien
mengeluh sesak,
asites (+), edema
ektremitas bawah
(+)
Ro/ thoraks :
cardiomegali dg
bendungan paru
2. OMI
anteroseptal
Membaik

P
1.

captopril
3x6,25mg
furosemid
2x40mg

2. Aspilet
1x1
ISDN 3x1
3. Curcuma
3x1

3. Cardiac sirosis
20/02/14

Pasien mengeluh
sesak sudah mulai
berkurang, nyeri
perut bila kanan
atas bila ditekan,
badan lemas.

TD : 120/80
mmHg
N : 84x/m
Hepar : teraba 1
jari bac, tepi
tumpul,
permukaan rata,
lunak.

1. CHF
Ada perbaikan

2. OMI
anteroseptal
Ada perbaikan

1.

captopril
3x6,25mg
furosemid
2x40mg

2. Aspilet
1x1
ISDN 3x1

Daftar pustaka

Sylvia A. Price, dkk. 2006. Patofisiologi :

Konsep Klinis Prpasienes-prpasienes
Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Jakarta :
EGC
www.emedicine.com
www.medicastore.com