STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Ny. T, 33 tahun, seorang wanita yang bekerja sebagai ibu rumah tangga datang ke RS
pada tanggal 26 maret 2013 yang beralamatkan di Layungsari, Cianjur. Ny. T sudah
menikah, dan sudah memiliki 2 orang anak.
Sejak timbul keluhan, pasien masih bisa melakukan aktivitas seperti biasa, namun 5 hari
SMRS pasien sudah tidak bisa melakukan aktivitasnya lagi.
Data ini semuanya didapatkan dari pasien sendiri.
B. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Keluar bintil-bintil merah di kemaluan sejak 3 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
3 minggu SMRS pasien mengeluh di daerah kemaluannya keluar bintil-bintil kecil
berwarna merah berisi cairan bening. Keluhan ini disertai rasa gatal. Awalnya bintil-bintil
ini sedikit, namun semakin hari semakin banyak dan semakin meluas. Pasien menyangkal
menggaruk-garuk kemaluannya karena takut semakin meluas lagi. 1 minggu SMRS
keluhan semakin terasa gatal dan mulai terasa perih, terutama jika bintil-bintil tersebut
pecah. Bintil-bintil menyebar semakin luas sampai ke daerah anus, bokong dan mulai
masuk ke lubang kemaluan. Pasien mengaku tidak bisa duduk dan sulit tidur terlentang
karena terasa perih. Pasien hanya bisa tidur dengan posisi miring. 5 hari SMRS pasien
berobat ke puskesmas kemudian diberi obat salep yang dioleskan di daerah kemaluannya.
Setelah memakai obat itu pasien merasa semakin perih dan panas. Demam disangkal,
BAK dan BAB seperti biasa tidak ada keluhan. Keluhan batuk-batuk masih ada,
berdahak. Muncul kadang-kadang. Karena sudah tidak kuat menahan perih dan panas di
daerah kemaluannya lagi akhirnya pasien pergi ke UGD RSUD cianjur. Saat di UGD

pasien diberi obat kompres di kemaluannya. Setelah itu keluhan yang dirasakan sudah
mulai berkurang.
Pada tahun 2010, pasien didiagnosa terkena penyakit HIV/AIDS. Pasien didiagnosa HIV
setelah dilakukan pemeriksaan VCT di dinas kesehatan. Pemeriksaan VCT dilakukan atas
saran dokter karena suami pertama pasien juga didiagnosa HIV yang saat itu sering sakitsakitan dan keluar-masuk RS. Suami pertama pasien bekerja sebagai supir truk antar
daerah dan jarang pulang ke rumah. Dari suami pertama pasien memiliki 2 orang anak.
Yang pertama berusia 13 tahun dan yang kedua berusia 5 tahun. Kedua anak pasien juga
dilakukan tes screening HIV dan hasilnya negative. Namun dokter menyarankan agar
kedua anaknya dilakukan pemeriksaan screening setiap 3 bulan sekali. Namun, hal itu
tidak dilakukan oleh pasien. Tidak lama berselang, suami pertama pasien meninggal
dunia. Sejak pasien didiagnosa HIV, pasien rutin mengkonsumsi ARV sampai saat ini.
Dan sejak itu pasien sering mengeluhkan demam tidak jelas dan BB menurun. Tahun
2012 pasien menikah lagi dengan seorang laki-laki yang bekerja sebagai supir angkutan
umum. Suami keduanya mengetahui keadaan pasien yang memiliki penyakit HIV, oleh
karena itu setiap berhubungan menggunakan kondom. Suami kedua-nya juga sudah
dilakukan screening dan hasilnya negative.
9 bulan SMRS pasien mengeluh timbul benjolan di leher kanan dan kiri yang awalnya
terasa sakit. Benjolan semakin lama semakin membesar. Keluhan juga disertai dengan
batuk-batuk lama, demam yang sering hilang timbul, nafsu makan menurun, sering
berkeringat malam, BB menurun. Akhirnya pasien berobat ke dokter dan didiagnosa TB
paru setelah dilakukan cek dahak dan rontgen dada. Setelah pasien mengkonsumsi OAT
selama 6 bulan, kemudian dilakukan rontgen ulang dan hasilnya pasien harus
mengkonsumsi OAT selama 3 bulan lagi karena belum tuntas. Saat ini pasien
mengkonsumsi OAT bulan ke-8 dan obat ARV. Benjolan dileher masih ada tapi sudah
mulai mengecil dan sudah tidak terasa sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Masa kanak-kanak : campak (-), rubella (-) , gondok (-), batuk rejan (-) , cacar air (-) ,
demam rematik (-), demam berdarah (-), dan polio (-) tidak jelas

Riwayat imunisasi : tidak jelas

Dewasa : diabetes mellitus (-), hipertensi (-), hepatitis (-), asma (-)

Riwayat operasi : disangkal

Screening test : VCT tahun 2010 (+)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat hipertensi, CAD, kadar kolesterol tinggi, stroke, diabetes, penyakit ginjal atau
tiroid, keganasan, arthritis, TBC, asthma atau penyakit paru, sakit kepala, kejang,
penyakit mental, bunuh diri, kecanduan alkohol atau narkoba, dan alergi pada keluarga
tidak jelas

Riwayat Pengobatan:
OS sedang mengkomsumsi OAT bulan ke-8 dan konsumsi ARV sejak tahun
2010
Riwayat Alergi:
Alergi cuaca, debu, makanan dan obat disangkal
Riwayat Psikososial :

Pekerjaan : ibu rumah tangga

tahun terakhir sekolah : -

Situasi di rumah : tinggal bersama suami, dan kedua anaknya

Agama : islam

Keadaan keuangan : -

Kegiatan sehari-hari : bekerja dirumah sebagai IRT seperi membersihkan rumah, mencuci
dsb.

Kebiasaan merokok :disangkal

Kebiasaan minum minuman alcohol : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:
Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi

: 68 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,4 oC

Keadaan umum

Ny. T usia 33 tahun dengan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran
pasien Compos mentis dan kooperatif saat di anamnesis.

Kulit

Kepala

Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

Tidak tampak pucat dan kuning, tidak terlihat ruam

Telinga

Sklera ikterik (-|-) konjungtiva anemis (-|-) reflex pupil (+/+) isokor

Hidung dan sinus

Deformitas (-) mukosa hidung normal, deviasi septum (-)

Mulut

Nyeri tekan aurikuler (-) secret (-)

bibir lembab, stomatitis (+), mukosa mulut normal, perdarahan gusi (-)

leher

Pembesaran KGB (-) massa di leher kanan-kiri (+), diameter 4/3cm, lunak,
permukaan rata, mobile, nyeri (-). Glandula tiroid normal

Thorax Paru

Bentuk thorak simetris, tdk ada benjolan di supraklavikula, tidak ada retraksi pada
supraklavikular dan tidak ada kontraksi inspirasi sternomastoideus, frekuensi
napas normal, Bunyi paru vesikuler +/+, ada bunyi paru tambahan crackles di
paru kanan-kiri.

Sistem kardiovaskular

Ictus kordis tidak terlihat tetapi teraba di ICS 5. batas jantung kanan pada linea
parasternalis dextra, batas jantung kiri atas pada ICS II linea parasternalis sinistra,
batas kiri bawah pada ICS V linea midclavikularis sinistra, bunyi s1 dan s2
terdengar baik. Tidak ada bunyi murmur atau bunyi tambahan

Abdomen

Supel, tidak teraba pembesaran hepar dan lien, tidak teraba massa, terdengar
timpani pada 4 kuadran abdomen, BU (+) normal.

Ekstremitas bawah

Peripheral vascular : pitting edema (-)

Musculoskeletal : perubahan bentuk atau sendi yang membesar (-)

Persarafan

Status mental : -

Saraf cranial : -

Saraf motorik : -

Sensorik : -

Refleks : -

Genitalia

Terlihat adanya vesikel merah pada vulva-perineum, berisi cairan bening dan
beberapa terlihat seperti pus, sebagian sudah ada yang pecah dan terlihat kering.

Resume

Anamnesis:
Wanita usia 33 tahun datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan terdapat vesikel
kemerahan kecil di daerah kemaulannya sejak 5 hari SMRS. Keluhan disertai rasa perih,
gatal dan panas. Vesikel semakin lama menyebar kearah anus sampai bokong. Pasien
tidak bisa duduk dan tidur terlentang. Pasien sudah pernah memakai obat yang diberi dari
Puskesmas namun tidak ada perubahan. Saat ini pasien sedang mengkonsumsi ARV sejak
didiagnosis HIV tahun 2010 dan sedang dalam pengobatan TB bulan ke-8.

Pemfis:
KU : keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran pasien Compos mentis dan
kooperatif saat di anamnesis.
Tekanan darah
: 100/60 mmHg
Nadi
: 68 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 36,4 oC
Mulut : stomatitis (+)
Leher : Pembesaran KGB (-) massa di leher kanan-kiri (+), diameter 4/3cm, lunak,
permukaan rata, mobile, nyeri (-).

Thorax Paru : Bentuk thorak simetris, tdk ada benjolan di supraklavikula, tidak ada
retraksi pada supraklavikular dan tidak ada kontraksi inspirasi sternomastoideus,
frekuensi napas normal, Bunyi paru vesikuler +/+, ada bunyi paru tambahan crackles di
paru kanan-kiri.
Genitalia : Terlihat adanya vesikel berkelompok merah pada vulva-perineum, berisi
cairan bening dan beberapa terlihat seperti pus, sebagian sudah ada yang pecah dan
terlihat kering.

DAFTAR MASALAH
1. Folliculitis a/r vaginalis dengan HIV
2. TB paru dalam terapi OAT dengan HIV

ASSESSMENT
1. Folliculitis a/r vaginalis dengan TB paru
Atas dasar :
S : Ny. T, 33 tahun, keluar bintil-bintil kecil di kemaluan berwarna merah berisi cairan
bening. Keluhan ini disertai rasa gatal. Awalnya bintil-bintil ini sedikit, namun semakin
hari semakin banyak dan semakin meluas, terasa gatal, perih dan panas.

 O : terdapat vesikel berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa, berisi cairan
jernih, dan beberapa berisikan pus. Beberapa terlihat sudah pecah dan ditutupi krusta.
Bagaimana assessment pada folliculitis?
Folliculitis is among the most prevalent dermatologic disorders in patients with HIV
infection and is seen in 20% of patients. It is more common in patients with CD4+ T
cell counts <200 cells/L. Pruritic papular eruption is one of the most common pruritic
rashes in patients with HIV infection.
Follicillitis merupakan suatu peradangan pada folikel rambut yang disebabkan oleh
Staphylococcus aureus. Penyebab peradangan rambut dapat berakibat dari gesekan saat
mencukur, atau memakai baju, keringat berlebih, kondisi kulit yang mengalami inflamasi.
Orang-orang yang rentan DM, leukemia, HIV, obesitas, pengobatan antibiotik dan
kortiosteroid jangka panjang.
Tanda dan gejala :
Keadaan umum baik
Dapat berupa papul atau pustul merah kecil yang berkelompok yang berkembang di
sekitar folikel rambut
Blister berisi pus yang telah pecah dan ditutupi krusta
Kulit merah
Gatal
Tanda dan gejala pada pasien mendukung kea rah follikulitis.
Predileksi :
o Wajah
o Area janggut
o Kulit kepala
o Leher
o Betis
o Badan
o Daerah pantat daerah predileksi pada pasien
Terapi :

Topikal
o Eritromicin topikal : ointment 2% (25g)

o Klindamicin topikal : gel/lotion/topikal solution 1%, topical foam

Sistemik
o Ciprofloxacin : 500 mg per oral 12 jam atau 400 mg IV 12 jam untuk 7-14 hari
o Dicloxacillin : 125-500 mg per oral tiap 6 jam

Terapi pada pasien yang diberikan adalah obat gentamicin topical

ASSESSMENT
2. TB paru dalam pengobatan dengan HIV
Atas dasar :
S : Ny. T, 33 tahun, mengaku sedang dalam pengobatan TB paru bulan ke-8. Keluhan
batuk-Batuk masih ada, berdahak, tapi muncul kadang-kadang.
O : TD: 100/60 mmHg, RR : 20x/m, pada auskultasi paru ditemukan crackles di kedua
lapang paru.
HIV dan TB merupakan kombinasi penyakit mematikan. HIV akan melemahkan sistem
imun. Apabila seseorang dengan HIV positif kemudian terinfeksi kuman TB, maka
akan berisiko untuk sakit TB lebih besar dibanding dengan HIV negatif.
Tuberkulosis merupakan penyebab kematian utama pada penderita HIV.

Gambaran TB-HIV

Dahak mikroskopis
TB ekstraparu
Mikobakterimia
Tuberkulin
Foto toraks

Adenopati
hilus/mediastinum
Efusi pleura

Stadium HIV-AIDS

Infeksi dini
(CD4
>200/mm3)
Sering positif
Jarang
Tidak ada
Positif
Reaksi TB,
kavitas di
puncak
Tidak ada

Infeksi lanjut
CD4<200/mm3

Tidak ada

Ada

Sering negatif
Umum/banyak
Ada
Negatif
Tipikal primer TB
milier/interstisial
Ada

Infeksi HIV primer

pada stadium ini penderita mungkin tidak bergejala atau hanya menunjukkan gejala-gejala
infeksi pada umumnya.

Stage I

penderita asimptomatik ditambah hasil perhitungan sel T CD4+ yang 500 sel/L dan juga
ditemukan adanya pembesaran kelenjar limfe secara general.

Stage II

mulai menunjukkan gejala ringan di beberapa sistem organ seperti sistem pencernaan dan
sistem pernapasan, ditambah perhitungan sel T CD4+ berjumlah 500-350 sel/L.

Stage III

gejala semakin jelas terlihat dengan munculnya infeksi kronik yang tidak sembuh dan ditambah
hasil perhitungan sel T CD4+ berjumlah 350-200 sel/L.

Stage IV

gejala yang timbul menjadi sangat berat, bertambah banyak, dan semakin parah, diserta hasil
perhitungan sel T CD4+ yang 200 sel/L.
Pada pasien sudah masuk pada stage 2, karena sudah menimbulkan gejala pada sistem
pernapasan.

Pengobatan OAT pada TB-HIV

Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB
tanpa HIV/AIDS
Prinsip pengobatannya adalah menggunakan kombinasi beberapa
jenis obat dalam jumlah cukup dan dosis serta jangka waktu yang
tepat
Pemberian tiasetazon pada HIV/AIDS sangat berbahaya
Injeksi streptomisin hanya boleh diberikan jika tersedia alat suntik
sekali pakai yang steril
Desentisasi obat (INH, rifampisin) tidak boleh dilakukan
Pada pasien HIV/AIDS terdapat kolerasi antara imunosupresi yang
berat dengan derajat penyerapan

Obat ARV yang tersedia di Indonesia

Golongan obat
Nukleosida RTI (NsRTI)
abakavir (ABC)
didanosin (ddl)
lamivudin (3TC)
stavusin (d4T)
zidovudin (ZDV)
Nukleotida RTI
TDF
Non nukeosid RTI (NNRTI)
efavirenz (EFV)
nevirapine (NVP)
Protease Inhibitor (PI)
indinavir/ritonavir
(IDV/r)
lopinavir/ritonavir
(LPV/r)
nelfanavir (NFV)
Saquinavir/ritonavir
(SQR/r)
ritonavir (RTV/r)

Dosis
300 mg 2x/hr atau 400mg 1x/hr
250 mg 1x/hr (BB<60kg)
150 mg 2x/hr atau 300 mg 1x/hr
40 mg 2x/hr (30 mg 2x/hr bila BB<60kg)
300 mg 2x/hr
300 mg 1x/hr
600 mg 1x/hr
200 mg 1x/hr untuk 14 hari kemudian 200
mg 2x/hr
800 mg/100 mg 2x/hr
400 mg/100 mg 2x/hr
1250 mg 2x/hr
1000 mg/100 mg 2x/hr atau 1600 mg/200
mg 1x/hr
Kapsul 100 mg, larutan oral 400 mg/5ml

Panduan lini pertama

Suatu kombinasi obat yang digunakan pasien yang belum pernah mendapat ART
sebelumnya. Umumnya panduan lini pertama terdiri dari dua NRTI dan satu NNRTI.
Ada 4 panduan untuk lini pertama:

AZT-3TC-NVP

AZT-3TC-EFV

D4T-3TC-NVP

D4T-3TC-EFV

Pilihan paduan pengobatan ARV pada ODHA dengan TB

Obat ARV lini
pertama/lini kedua
Lini pertama

Paduan pengobatan
ARV pada waktu TB
didiagnosis
2 NRTI + EFV
2 NRTI + NVP

Lini kedua

2 NRTI + PI

Pilihan obat ARV

Teruskan dengan 2
NRTI + EFV
Ganti dengan 2 NRTI +
EFV atau ganti dengan
2 NRTI + LPV/r
Ganti ke atau teruskan
(bila sementara
menggunakan) paduan
mengandung LPV/r