Definisi - Tatalaksana

terkini
Tuberkulosis (TB) dan
TB-MDR
Fathiyah Isbaniah
Departemen Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi FKUI-RS
Persahabatan
2015

Tuberkulosis di Dunia
2013 9 juta kasus TB di dunia
56% kasus Asia Tenggara dan Pasifik
Barat (Afrika)
24% India ; 11% Cina
60% kasus Kasus TB pada laki-laki
13% Kasus TB pada pasien HIV positif
Secara global, rerata mortalitas menurun
45%, rerata prevalens menurun 41%
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

Tuberkulosis di Indonesia
Indonesia
Tuberculosis profile

| High TB burden | High HIV burden | High MDR-TB burden |

Population 2013
Estimates of TB burden * 2013
Mortality (excludes HIV+TB)
Mortality (HIV+TB only)
Prevalence (includes HIV+TB)
Incidence (includes HIV+TB)
Incidence (HIV+TB only)
Case detection, all forms (%)

250 million

Rate
Number (thousands) (per 100 000 population)
64 (3693)
25 (1437)
3.9 (2.26.2)
1.6 (0.872.5)
680 (3401 100)
272 (138450)
460 (410520)
183 (164207)
15 (8.720)
5.8 (3.57.8)
71 (6380)

Estimates of MDR-TB burden * 2013

% of TB cases with MDR-TB
MDR-TB cases among notified pulmonary
TB cases

New
1.9 (1.42.5)
5 700 (4 2007 500)

***
(Rate per 100 000 population per year)

Retreatment
12 (8.117)

Mortality (excludes HIV+TB)

(Rate per 100 000 population)

1 100 (7701 600)

TB case notifications 2013

Pulmonary, bacteriologically confirmed
Pulmonary, clinically diagnosed
Extrapulmonary

New **
196 310
103 888
17 420

Total new and relapse

Previously treated, excluding relapses
Total cases notified

325 582
1 521
327 103

Relapse
6 406
1 558
Prevalence

(Rate per 100 000 population per year)

Among 325 582 new and relapse cases:

26 054 (8%) cases aged under 15 years; male:female ratio: 1.4
Reported cases of RR-/MDR-TB 2013
Cases tested for RR-/MDR-TB
Laboratory-confirmed RR-/MDR-TB cases
Patients started on MDR-TB treatment
TB/HIV 2013
TB patients with known HIV status
HIV-positive TB patients

New
53 (<1%)

Retreatment Total **
3 740 (39%)
3 838
912
809

Notified (new and relapse)

Incidence (HIV+TB only)

TatalaksanaNumber
TB dan(%)
TB-MDR
7 631
(2)
170415
(Number of patients)
1 599 (21)

Incidence

Revisi definisi kasus TB WHO

WHO melakukan revisi beberapa
istilah dan definisi TB pada tahun
2013, yang meliputi:
Definisi kasus TB dan TB resisten obat
Kategori keberhasilan pengobatan
Pelaporan standar

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

Alasan revisi istilah dan definisi?

Alat diagnostik TB cepat yang sudah
disetujui WHO seperti Xper M.Tb yang telah
digunakan secara global
Beberapa negara diharapkan
menggantikan peranan pemeriksaan
mikroskopik langsung
tetapi,
Hasil uji diagnostik ini tidak selalu sesuai
dengan sistem penulisan definisi kasus dan
hasil pengobatan sebelumnya (WHO 2006)
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

 Pasien dengan diagnosis Rifampisin

(Rif) resisten berdasarkan hasil Xpert
harus dihitung terpisah
Formulir permintaan laboratorium
yang lama tidak memuat permintaan
untuk pemeriksaan uji cepat dan
tidak ada pencatatan hasilnya

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

Definisi Kasus
Definisi kasus yang sudah terkonfirmasi
secara bakteriologis harus lebih
fleksibel agar dapat mengakomodasi
hasil dari tes cepat (rapid test)
Definisi harus menggunakan bahasa
yang tidak terlalu menghakimi pasien:
Istilah defaulter atau drop out kembali
setelah putus obat
Suspek TB terduga TB
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

 Definisi hasil akhir pengobatan

sembuh dan gagal pada kelompok
TB MDR perlu disederhanakan agar
dapat dipakai pasien yang masih dalam
pengobatan
Sistem pencatatan dan pelaporan perlu
penyesuaian dengan revisi definisi
kasus dan definisi hasil pengobatan
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

Definisi kasus terduga TB

Presumptive TB atau terduga TB
adalah seseorang yang mempunyai
keluhan atau gejala klinis
mendukung TB (dulu disebut TB
suspect atau suspek TB)

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

Definisi kasus TB terkonfirmasi

secara bakteriologis
Seseorang yang hasil pemeriksaan
spesimennya menunjukkan hasil
pemeriksaan spesimen yang menunjukkan
hasil positif baik pemeriksaan
mikroskopis, biakan atau tes cepat yang
diakui WHO (seperti Xpert M.Tb/Rif)
Semua kasus harus dinotifikasi tanpa
melihat apakah pengobatan sudah dimulai
atau belum
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

10

Kelompok pasien ini adalah:

Pasien TB paru BTA positif
Pasien TB paru biakan M.Tb positif
Pasien TB paru tes cepat M.Tb positif
Pasien TB ekstra paru terkonfirmasi secara
bakteriologis, baik dengan BTA, biakan maupun
tes cepat dari contoh uji jaringan yang terkena
TB anak yang terdiagnosis dengan
pemeriksaan bakterilogis
Catatan: semua pasien yang memenuhi definisi diatas harus
dicatat tanpa memandang apakah pengobatan TB sudah dimulai
ataukah belum
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

11

Definisi kasus TB klinis

Seseorang yang tidak memenuhi kriteria
terkonfirmasi secara bakteriologis tetapi telah
didiagnosis sebagai TB aktif oleh klinisi atau
praktisi medis lainnya yang memutuskan
untuk pemberian obat anti TB secara lengkap
Definisi TB klinis termasuk:
Kasus yang didiagnosis berdasarkan kelaianan foto
toraks, atau
Berdasarkan hasil histologi sesuai TB, atau
Kasus TB ekstra paru tanpa konfirmasi laboratorium

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

12

Kelompok pasien ini adalah:

Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil
pemeriksaan foto toraks mendukung TB
Pasien TB ekstraparu yang terdiagnosis secara
klinis maupun laboratoris dan hisptopatologis
tanpa konfirmasi bakteriologis
TB anak yang terdiagnosis dengan sistem
skoring
Catatan: Pasien TB yang terdiagnosis secara klinis dan kemudian
terkonfirmasi bakteriologis positf (baik sebelum dan setelah mulai
pengobatan) harus diklasifikasi ulang sebagai pasien TB terkonfirmasi
bakteriologis

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

13

Klasifikasi Pasien TB
Pasien diklasifikasikan menurut:
Lokasi anatomi penyakit
Riwayat pengobatan sebelumnya
Hasil pemeriksaan uji kepekaan obat
Status HIV

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

14

 Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi

penyakit:
TB paru
TB ekstraparu

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan

sebelumnya:
Pasien TB baru
Pasien yang pernah diobati

Pasien kambuh
Pasien yang diobati kembali setelah gagal
Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat
Lain-lain

Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak

diketahui
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

15

 Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan

kepekaan obat

Mono resisten (TB MR)

Poli resisten (TB PR)
Multi drug resistant (TB-MDR)
Extensive drug resistant (TB-XDR)
Resisten Rifampisin (TB RR)

Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan

status HIV
HIV positif
HIV negatif
HIV belum diketahui
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

16

TREATMENT OF TUBERCULOSIS

guidelines
FOURTH EDITION

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

17

Pengobatan TB
Dasar pengobatan TB
Kombinasi obat
Pengobatan jangka panjang
Pemberian dosis tunggal

Karakteristik obat TB
Bersifat bakterisidal
Bersifat sterilisasi
Mencegah resistensi
Toksisitas minimal
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

2RHZE/4RH

18

ISTC 3 edition. Standar 8

rd

Semua pasien yang belum pernah diobati

sebelumnya dan tidak memiliki faktor risiko
untuk resistensi obat harus mendapatkan
pengobatan lini pertama yang sudah disetujui
oleh WHO dengan menggunakan obat yang
terjamin kualitasnya
Fase intensif harus mencakup dua bulan
pengobatan dengan menggunakan isoniazid,
rifampisin, pirazinamid, dan etambutol*
*Etambutol dapat tidak digunakan pada anak dengan status HIV negatif dan memiliki TB
tanpa kavitas.
ISTC 110415

19

 Pada fase lanjutan harus diberikan

isoniazid dan rifampisin selama 4
bulan. Dosis pengobatan harus
mengikuti rekomendasi WHO.
Penggunaan obat kombinasi dosis
tetap dapat mempermudah
pemberian obat

ISTC 110415

20

1. Lama pemakaian Rifampisin

kasus baru
Kasus baru sebaiknya mendapatkan
regimen pengobatan dengan
Rifampisin selama 6 bulan:
2RHZA/4RH
Regimen pengobatan 2HRZE/6HE
sudah tidak lagi digunakan

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

21

2. Frekuensi dan dosis pada kasus

baru
Bila memungkinkan, frekuensi pemberian
pada pasien TB paru kasus baru diberikan
setiap hari selama pengobatan
[2(RHZE)/4(RH)3]
[2(RHZE)3/4(RH)3] DOTS, HIV (-) atau bukan
daerah prevalens HIV tinggi

Kasus TB baru sebaiknya tidak

menggunakan regimen 2 kali seminggu
selama pengobatan kecuali untuk
penelitian
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

22

3. Regimen inisial pada daerah

dengan resistensi INH tinggi
Pada populasi diketahui resistensi
INH tinggi, maka pasien baru
diberikan RHE untuk fase lanjutan
sebagai alternatif dari RH

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

23

4. Pengobatan TB pada
pasien HIV
Pasien TB/HIV dan semua pasien TB yang
tinggal daerah prevalens HIV tinggi sebaiknya
mendapat pengobatan TB setiap hari minimal
saat fase intensif
Untuk fase lanjut, digunakan dosis optimal dan
sebaiknya tiap hari untuk pasien tersebut
Bila fase lanjutan tidak memungkinkan,
alternatif adalah 3 kali seminggu
Lama pengobatan pasien TB/HIV sama dengan
pasien HIV negatif
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

24

5. Pemeriksaan dahak dalam

pengobatan pasien TB BTA positif
Pasien BTA (+) yang mendapatkan regimen
pengobatan dengan lini 1, pemeriksaan sputum
mikroskopis dilakukan saat akhir fase intensif
Pada kasus baru, apabila hasil sputum BTA pada
akhir fase intensif adalah positif, maka
pemeriksaan sputum BTA dilakukan pada akhir
bulan ke-3
Pada kasus baru, bila hasil sputum BTA saat
akhir bulan ke-3 masih positif maka sebaiknya
dilakukan sputum biakan dan uji sentivitas obat

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

25

 Pada pasien dengan riwayat pengobatan,

bila hasil sputum BTA pada akhir bulan ke3 positif maka sebaiknya dilakukan
pemeriksaan biakan dan uji sensitivitas
obat

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

26

6. Fase sisipan pada kasus

baru
Kasus yang diobati regimen dengan
rifampisin selama pengobatan,
apabila hasil pemeriksaan sputum
positif pada akhir fase intensif maka
pemberian sisipan tidak lagi
direkomendasikan

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

27

7. Pasien dengan riwayat

pengobatan
Pemeriksaan biakan dan uji sensitivitas
obat sebaiknya dilakukan untuk semua
pasien dengan riwayat pengobatan pada
saat atau sebelum pengobatan. Uji
sensitivitas obat dilakukan minimal
terhadap Isoniazid dan Rifampisin
Pada daerah yang memiliki fasilitas uji
sensitivitas cepat berbasis molekular maka
hasilnya dijadikan panduan pemilihan
regimen
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

28

 Pada daerah dimana fasilitas tersebut tidak ada

atau bukan merupakan pemeriksaan rutin
untuk tatalaksana pasien secara individual
maka pengobatan secara empiris sebaiknya
dilakukan dengan beberapa hal sebagai dasar
Daerah yang belum memiliki fasilitas uji
sensitivitas obat maka regimen empirik
digunakan selama pengobatan
Program sebaiknya memiliki data uji
sensitivitas obat, gagal. Kambuh atau mangkir
untuk menentukan MDR

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

29

TB-Multi Drug Resistant

(MDR)
Mengenal faktor risiko TB MDR:
Riwayat pengobatan (faktor utama)
Riwayat tidak patuh (non-adherence) atau putus
obat (default)
Penduduk di daerah dimana MDR endemis
Pajanan dgn kasus atau orang yg diduga
menderita MDR-TB (TB yg tidak bisa sembuh
atau yg memerlukan pengobatan berkali-kali)
Infeksi HIV (di daerah2 tertentu)
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

30

Menduga TB-MDR Secara

Klinis
Menduga kegagalan dini obat :
Batuk seharusnya membaik dalam
waktu dua minggu pertama dalam
pengobatan
Tanda2 kegagalan: sputum tidak
konversi, batuk masih ada, masih
demam, keringat malam hari dan
tidak ada penambahan berat badan
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

31

Kriteria Suspek MDR:

1. Gagal Kategori 2
2. Tidak konversi pada kategori 2
3. Pasien dgn riwayat OAT non standar serta
menggunakan quinolon dan injeksi lini 2 lebih dari 1
bulan
4. Pasien yang gagal kategori 1
5. Pasien yang tidak konversi pada kategori 1
6. Pasien dengan TB Kambuh (kat 1 dan 2)
7. Pasien yang kembali setelah DO
8. Suspek TB yang kontak erat dengan pasien MDR
( baik keluarga maupun petugas)
9. Koinfeksi TB-HIV yg tidak respons dengan
pengobatan
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

32

Diagnosis TB-MDR
Pemeriksaan laboratorium untuk uji kepekaan
M.tuberculosis dilakukan dengan metode standar
yang tersedia di Indonesia:
Metode konvensional. Menggunakan media padat
(Lowenstein Jensen/LJ) atau media cair (MGIT)
Tes Cepat (Rapid Test):
X pert MTB/RIF atau Gene Xpert: uji kepekaan
terhadap R
Menggunakan Line probe Assay ( LPA) : Hain tes atau
/ genotype MTB DR plus uji kepekaan R dan H

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

33

Alur diagnosis TB resisten obat

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

34

Strategi Pengobatan TB MDR/XDR:

WHO
Tiga pendekatan pengobatan:
Paduan obat standar
Paduan empirik
Paduan yang disesuaikan masing-masing pasien
(Ideal, tapi tergantung sumber daya sarana)

Pilihan seharusnya berdasarkan:

Kesediaan OAT lini kedua (second-line)
Pola resistensi setempat dan riwayat penggunaan OAT
lini kedua
Uji sensitivitas obat lini pertama dan kedua
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

35

Merancang Pengobatan TB MDR/XDR

Prinsip Umum (WHO)
Penggunaan paling tidak 4 obat-obatan sangat
mungkin akan efektif.
Jangan menggunakan obat yang ada resistensi
silang (cross-resistance).
Singkirkan obat yg tidak aman untuk pasien.
Gunakan obat dari grup 1-5 dgn urutan yg
berdasarkan kekuatannya.
Harus siap mencegah, memantau dan
menanggulangkan efek samping dari obat yg dipilih.
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

36

Tim Ahli Klinis (TAK)

Menetapkan diagnosis
Menetapkan pasien masuk atau tidak
dalam program
Menetapkan panduan dan dosis OAT MDR
Menetapkan pasien masuk tahap lanjutan
Menangani efek samping
Menetapkan hasil akhir pengobatan

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

37

Prinsip merancang regimen TB-MDR

1st-line Bactercidal
INH Injectable agents
Flouroquinolones
nd
PZA KM Cipro 2 -line Bacteriostatic agents
Agents of unclear efficacy

PAS
EMB AMK Oflox
AMX/CLV
SM CM Levo CS
Clofazimine
Moxi ETO/PTO
Clarithromycin
(THZ)
Gati
Linezolid
RIF

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

38

Pemberian Obat
Pada fase awal : Obat per oral ditelan setiap hari
(7 hari dalam 1 minggu) didepan PMO , Suntikan
diberikan 5 (lima) hari dalam seminggu (senin
jumat)
Pada fase lanjutan : Obat per oral ditelan selama
6 (enam) hari dalam seminggu (hari minggu
pasien tidak minum obat)
Obat suntikan harus diberikan oleh petugas
kesehatan
Pemberian obat oral selama periode pengobatan
tahap awal dan tahap lanjutan menganut prinsip
DOT = Directly Observed Treatment, dengan PMO
diutamakan adalah tenaga kesehatan atau kader
kesehatan terlatih.
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

39

Pemberian Obat
Piridoxin (vit. B6) ditambahkan pada
pasien yang mendapat Sikloserin, dengan
dosis 50 mg untuk setiap 250 mg
sikloserin
Berdasar sifat farmakokinetiknya
Pirazinamid, Etambutol dan
Fluoroquinolon diberikan sebagai dosis
tunggal, sedang Etionamid, Sikloserin dan
PAS dapat diberikan sebagai dosis terbagi
untuk mengurangi efek samping
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

40

Paduan OAT TB-MDR

Paduan terstandar untuk TBMDR:
Km-Eto-Lfx-Cs-Z-(E)/ Eto-Lfx-CsZ-(E)

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

41

Lama Pengobatan
Total lama Pengobatan : 18 bulan setelah
konversi biakan minimal 19 bulan
Tahap awal (dengan injeksi) 4 bulan
setelah konversi atau minimal 6 bulan
Tahap lanjutan: total pengobatan dikurangi
tahap awal

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

42

Dosis OAT TB-MDR

OAT
< 33 kg
20-30
mg/kg/hari

Berat Badan
33-50 kg
51-70 kg
750 -1500
1500-1750
mg
mg

Pirazinamid
(Tablet, 500
mg)
Etambutol
20-30
800-1200 mg 1200-1600
mg/kg/hari
mg
(Tablet, 400
mg)
Kanamisin
15-20
500-750 mg
1000 mg
mg/kg/hari
(Vial, 1000 mg)
Kapreomisin
15500-750 mg
1000 mg
(Vial, 1000 mg) 20mg/kg/hari
Levofloksasin
7,5750 mg
750 mg
10mg/kg/hari
(Kaplet, 250
mg)
Sikloserin
15-20
500 mg
750 mg
mg/kg/hari
(Kapsul, 250
mg)
Etionamid
15-20
500 mg
750 mg
mg/kg/hari
(Tablet, 250
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415
mg)

>70 kg
1750-2000
mg
1600-2000
mg
1000 mg
1000 mg
750-1000
mg
750-1000
mg
750-1000
mg

43

Jadwal Pemantauan Pengobatan TB MDR

Pemantauan
Evaluasi Utama
Pemeriksaan dahak
dan biakan dahak
Evaluasi Penunjang
Evaluasi klinis
(termasuk BB)
Pengawasan oleh
PMO
Uji kepekaan obat*
Foto toraks
Kreatinin serum**
Kalium serum**
Thyroid stimulating
hormon ()***
Enzim hepar (SGOT,
SGPT)#
Tes kehamilan
Hb dan Leukosit

Frekuensi yang dianjurkan

Bulan pengobatan
0 1 2 3 4 5 6 8

1 1 1
0 2 4

1
6

18

2 2
0 2

Setiap bulan sampai konversi, bila sudah konversi

setiap 2 bulan

Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap

Evaluasi secara periodik

Berdasarkan indikasi

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

44

Memulai Pengobatan : WHO

Pemeriksaan hematologi, biokimia dan audiometri
Tetapkan gambaran klinis dasar (baseline) dan
nilai laboratorium dasar sebelum memulai
pengobatan
Pengobatan dimulai dengan dosis yang secara
berangsur-angsur ditingkatkan jika menggunakan
obat yg mengakibatkan gangguan saluran cerna
(mual, tidak ada nafsu makan, sakit perut)
Jaminan adanya obat-obatan lain yg diperlukan
utk menanggulangi efek samping

Tatalaksana TB dan TB-MDR

170415

45

Prinsip Penanggulangan TB
MDR/XDR
Pengobatan TB MDR dimulai dengan
pengawasan ketat untuk menyuluh dan
memantau pasien, dan mengobati efek
samping obat
Sesuaikan pemantauan efek samping
dengan obat yang digunakan.
Pertimbangkan masalah pengendalian
infeksi
Cari konsultasi dengan pakar begitu
resistensi obat diketahui
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

46

Prinsip Penanggulangan TB
MDR/XDR
Gunakan DOT dengan cara yang berpihak
kepada pasien sepanjang pengobatan
Catat obat yang diberi, hasil
bakteriologis, gambar foto toraks, dan
kejadian efek samping obat
Tingkatkan penanggulangan penyakit
dasar (underlying medical conditions) dan
status gizi
Tatalaksana TB dan TB-MDR
170415

47