Laporan kasus

Stroke
Pembimbing: Dr. Gian P, Sp.S
Oleh : Siti Iklimah (2011730101)

Identitas pasien
Nama Pasien : Tn.W
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Kampung Bantar Karet, Sukabumi
Pekerjaan: Pensiun PNS
Status Perkawinan : Menikah
Agama: Islam
Suku : Sunda
Tanggal Masuk

: 06 Januari 2016

Tanggal Pemeriksaan

:08 Januari 2016

Anamnesis

Keluhan utama
Lemah anggota gerak kanan
sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 minggu
MRS

MRS

Pasien Jatuh saat

berdiri, kepala
tidak terbentur
dan pasien tidak
pingsan. Mual (+),
Muntan (+) 2x.

Pasien saat bangun

tidur mendadak
lemah anggota gerak
kanan, saat kejadian
tangan dan tungkai
kanan sulit
digerakan, berbicara
rero, mulut mencong
ke kiri.

nyeri kepala -, muntah -, penurunan kesadaran -,

penglihatan ganda -, telinga berdenging -, rasa berputar -,
tersedak -,

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat stroke (-)
Riwayat hipertensi (+), minum obat captopril dan kontrol ke dokter
setiap 1 bulan sekali.
Riwayat penyakit DM (+)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Psikososial
OS tidak merokok

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
Kesadaran

: Tampak sakit ringan.

: Compos mentis, GCS 15 (E4V5M5)

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah
: 140/100 mmHg
Nadi
: 82 kali/menit (teratur, kuat, penuh)
Laju Pernapasan
: 20 kali/menit (teratur)
Suhu
: 37,1oC

Status Generalis
Kepala : Normosefali, deformitas (-).
Wajah : Asimetris, sudut mulut kanan tertinggal, luka (-)
Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : Serumen -/-, membran timpani tidak terlihat.

Hidung

: Deviasi septum (-), sekret -/-.

Mulut

: Mukosa oral basah

Leher

: KGB tidak teraba, JVP 5 + 2 cmH2O

Thorax
Jantung

: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Status Generalis
Abdomen :

Inspeksi: Tampak datar

Palpasi : defans muskular (-), nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : timpani pada seluruh regio
Auskultasi : Bising usus (+) 6 kali/menit.

Ekstremitas :
Atas

: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Pemeriksaan neurologis
Tanda perangsangan selaput otak

Kaku kuduk : Kernig : Brudzinski I : Brudzinski II

:-

Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Sakit kepala
:Penglihatan kabur : -/Bradikardia : Papil edema
: tidak dilakukan

SARAF KRANIAL
NERVUS OLFAKTORIUS
Daya pembau

Dextra

Sinistra

Normosmia

Normosmia

NERVUS OPTIKUS

10

Tajam
Penglihatan
Lapang Pandang
Pengenalan
Warna
Funduskopi
Papil edema
Arteri:Vena

Dextra

Sinistra

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal
Tidak dilakukan

NERVUS OKULOMOTORIUS

11

Ptosis
Gerakan Bola
Mata
Medial
Atas
Bawah
Ukuran Pupil
Refleks
Cahaya
Langsung
Refleks
Cahaya
Konsensual
Akomodasi

Dextra
-

Sinistra
-

Baik
Baik
Baik
Pupil bulat isokor ODS

Baik
Baik
Baik
3 mm

Baik

Baik

NERVUS TROKHLEARIS
Gerakan Mata
Medial Bawah

Dextra

Sinistra

Baik

Baik

NERVUS TRIGEMINUS

12

Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas
Oftalmikus
Maksilaris
Mandibularis
Refleks kornea
Refleks bersin

Normal
Normal
+
+
+

+
+
+
+
Baik

NERVUS ABDUSENS
Gerakan mata ke
lateral

Kanan

Kiri

NERVUS FACIALIS
Kerutan Kulit Dahi
Lipatan naso-labial
Mengangkat alis
Menyeringai

Kanan

Kiri

+
+
Normal
Tertinggal

+
+
Normal
Normal

NERVUS VESTIBULOCHOCLEARIS
Kanan
Tes bisik
Tes Rinne

Kiri
Normal
Tidak dilakukan

Tes Weber
Tes Schwabach

NERVUS GLOSOFARNGEUS dan NERVUS VAGUS

Arkus faring
Daya Kecap Lidah 1/3 belakang
Uvula
Menelan
Refleks muntah

Gerakan simetris
Tidak dilakukan
Letak ditengah, gerak simetris
Normal
+

NERVUS AKSESORIUS
Kanan

Kiri

Memalingkan kepala

baik

baik

Mengangkat bahu

baik

baik

NERVUS HIPOGLOSUS
Sikap lidah

Simetris

Fasikulasi

Tremor lidah

Atrofi otot lidah

PEMERIKSAAN MOTORIK
Kekuatan otot

Tonus otot : Normal

Atrofi : Tidak ada

PEMERIKSAAN SENSORIK

17

Dextra

Sinistra

Rasa Raba
-Ekstremitas Atas
-Ekstremitas Bawah

+
+

+
+

Rasa Nyeri
-Ekstremitas Atas
-Ekstremitas Bawah

+
+

+
+

Rasa Suhu
-Ekstremitas Atas
-Ekstremitas Bawah

Tidak dilakukan

REFLEKS FISIOLOGIS

18

Bisep

Dextra
+

Sinistra
+

Trisep

Brachioradialis

Patella

Achilles

REFLEKS PATOLOGIS

19

Babinski
Chaddocck
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Hoffman
Trommer

Dextra
-

Sinistra
-

SCORE SIRIRAJ
Skor Siriraj:
= (2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) + (0,1 x
diastole) (3 x penanda ateroma) 12
= (2,5 x 0) + (2 x 2) + (2 x 0) + (0,1 x 100) (3 x 1) 12
= (0 + 4 + 0 + 10 3) 12
= -1
= -1 Meragukan

Assesment/diagnosis
Klinis

Etiologis

Topis

Patologi

Stroke
Gangguan pembuluh darah otak
a. lentikulostriata
Iskemia dd/hemorrhagic

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan Kepala
EKG
Ro Thorax
Laboratorium : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, PT, APTT,
GDS, GDP, Profil lipid: kolesterol total, LDL, HDL

Tatalaksana
1.Stabilisasi jalan nafas (bila <95%, terapi oksigen)
2.Stabilisasi hemodinamik (pemberian 2A + mecobalamin), turunkan
TD bila >230/120 mmHg 20% MAP/hari. Obat yang digunakan :
Ca channel blocker seperti nikardipin 5-15 mg/jam drip bila
>230/140 mmHg, Labetalol 10-20mg IV bila 180-230/105-140
mmHg
3.Nutrisi : 25-30 kkal/kgBB/hari (karbohidrat 30-40%, lemak 20-35%,
protein 20-30%)
4.rTpa tidak dilakukan karena onset lebih dari 3 jam

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Citicolin

: 3 x 500 mg

Prognosis
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

NJAUAN PUSTAKA

Definisi
Stroke adalah defisit neurologis yang bersifat mendadak,
baik focal maupun global, akibat gangguan peredaran
darah otak yang terjadi >24 jam atau meninggal.

Klasifikasi stroke
Lakunar
Trombosis
Arteril

GPDO

Non Hemoragik
(80%)

Tromboemboli
Emboli
Kardioemboli
Intraserebral

Hemoragik (20%)

Subaraknoid
Arterivenous
Malformation

FAKTOR RISIKO
Hipertensi

DM

Penyakit
Jantung

Manifestasi
Atherosklerosi
s Klinis

Polisitemia

Riwayat
Stroke

ROKOK

Kaskade iskemi

Gejala klinis
Fokal :
Baal
Bicara pelo
Lemah anggota gerak
Telinga berdenging
Problem menelan
Tersedak
Rasa berputar
Mulut mencong

Global :
Peningkatan tekanan
intracranial (muntah,
nyeri kepala,
penurunan
kesadaran)

Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan penunjang : lab, CT Scan
Skor Siriraj
(2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) + (0,1 x diastole) (3 x penanda ateroma) 12
Interpretasi hasil:
Bila skor > 1 berarti terdapat perdarahan supratentorial (stroke hemoragik)
Bila skor < -1 berarti terdapat infark serebri
Bila skor -1 s/d 1 berarti meragukan

Prinsip tatalaksana
1. Stabilisasi jalan nafas
2. Stabilisasi hemodinamik
3. Penanganan gula darah
4. Pemberian terapi trombolisis rTPA pada stroke iskemik akut
5. Pemberian Antiplatelet
6. Pemantauan peningkatan tekanan intracranial
7. Penanganan komplikasi
8. Fisioterapi