DEMAM DENGUE DAN

DEMAM BERDARAH
DENGUE

Perlangsungan dan
penanganan pada orang
dewasa
P.N. Harijanto
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi
Bagian/ SMF Ilmu Penyakit Dalam,
FK Unsrat/
RSUP Manado

Dengue pada akhir Millenium-2

2500-3000

terpapar infeksi dengue

100 juta menderita infeksi dengue
500.000 menderita DHF
25.000 mortalitas/ tahun
Singapore meningkat 10 x, usia bergeser
dewasa, usia > 19 tahun
Malaysia, mortalitas usia > 15 tahun
Indonesia, Jakarta naik 10 x, Manado 5x
(1997), ? (1999)

2011

Manifestasi Infeksi Virus Dengue

Infeksi
InfeksiVirus
VirusDengue
Dengue

Asimptomatik
Asimptomatik
Demam
Demamyg
ygtak
takjelas
jelas
(Sindrom
Virus)
(Sindrom Virus)

Tanpa
TanpaPerdarahan
Perdarahan

Simptomatik
Simptomatik

Demam
DemamDengue
Dengue

Demam
DemamBerdarah
BerdarahDengue
Dengue
(Kebocoran
Plasma)
(Kebocoran Plasma)

Dengan
DenganPerdarahan
Perdarahan DBD
DBDTanpa
TanpaRenjatan
Renjatan
DBD Dengan Ranjatan (DSS)

DBD Dengan Ranjatan (DSS)

Demam Dengue

Demam Berdarah Dengue

Infeksi Virus Dengue

Trombositopenia
Demam
Anoreksia
Muntah

Manifestasi
Perdarahan

Hepatomegali

Permeabilitas
vaskular naik

I
Coagulopathy

Dehidrasi

Demam Dengue

Kebocoran plasma
Hemokonsentrasi
Hipoproteinemia
Efusi Pleura
Asites

II
Derajat

Hipovolemia
Syok

Meninggal

III
D. I. C

IV
Severe
Bleeding

Demam Berdarah Dengue derajat I - II - III - IV

Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and control. World Health
Organization, UNICEF, UNDP. New Edition 2009.

E.D.S

Tourniquet test
( Tes Rumpel Leede )

Tes positip, bila dalam lingkaran

Petekien > 10/ inch

1. Pilih area bersih,

tanpa petekien
2. Beri tanda
bulatan/ persegi
diameter 1 inch
3. Ukur tekanan
darah antara
sistolik & diastolik
4. Tunggu 5 menit
5. Hitung petekien
dalam lingkaran

E.D.S
Expanded
Dengue
Syndrome

Perbandingan observasi gambaran klinis demam

dengue klasik, chikungunya, DBD pada anak
di Thailand
Gejala
Demam
Torniquet test (+)
Petekie/Ekimoses
Rash petekie
Hepatomegali
Rash makulopap
Mialgia/artralgia
Limfadenopati
Lekopeni
Trombositopeni
Renjatan
Perdarahan GI

Demam
Demam
DBD pada
dengue klasik Chikungunya
anak
(dewasa)
++++
++++
++++
++
+++
++++
+
++
++
0
0
+
0
+++
++++
++
++
+
+++
++
+
++
++
++
++++
++++
++
++
+
++++
0
0
++
+
0
+
T

Halstead, SB. American Journal of Tropical Medicine & Hygiene, 1969,18:984-996

Petekien di daerah tersembunyi

Perjalanan Klinis DBD

EDS dengan perdarahan retro orbital

EDS JANTUNG , Miocarditis

Hipokinesia

miokard ( 70%)
Penurunan LEF < 40% ( 40%)
Perubahan ST-T

HIPOTENSI
& SYOK

Pemeriksaan Laboratorium
penunjang (1)

Lekosit, awalnya: menurun/normal, pada fase akhir,

limfositosis relatif (LPB>15%), pada fase syok akan
meningkat

Trombositopenia dan hemokonsentrasi selalu ditemui pada

DBD

Kelainan pembekuan sesuai dengan derajat penyakit

Plasma albumin menurun (0.5 gr % dari normal atau < 3.5 gr

%)

Hiponatremia pada kasus berat

Serum alanin-aminotransaminase sedikit meningkat

Limfosit Plasma Biru

(LPB)

Pemeriksaan Laboratorium
penunjang (2)

Isolasi virus, deteksi antigen/PCR dan uji serologis

(diperlukan pemahaman perjalanan penyakit)

Isolasi virus terbaik saat viremia (3-5 hari)

IgM terdeteksi hari ke 5, meningkat sampai minggu

III, menghilang setelah 60-90 hari

IgG pada infeksi primer mulai terdeteksi pada hari

14, pada infeksi sekunder mulai hari ke 2

Uji HI, Dengue Blot (Single/Rapid/Duo)

Criteria for Dengue +/- Warning

signs
Warning signs*

Probable dengue

live in /travel to dengue endemic

area.
Fever and 2 of the following
criteria:
Nausea, vomiting
Rash
Aches and pains
Tourniquet test positive
Leukopenia
Any warning sign
Laboratory-confirmed dengue

(important when no sign of plasma

*(requiring strict observation and

medical intervention

leakage)

Abdominal pain or tenderness

Persistent vomiting
Clinical fluid accumulation
Mucosal bleed
Lethargy, restlessness
Liver enlargement >2 cm
Laboratory: increase in HCT
concurrent with rapid decrease
in platelet count

Indikasi rawat WHO 2011

Pasien dengan tanda bahaya

Pasien risiko tinggi dengan leukopenia dan
trombositopenia
Pasien hipotensi kemungkinan karena kebocoran
plasma
Pasien dehidrasi, tidak dapat minum
Pusing atau hipotensipostural
Hipotensi dengan ekstremitas dingin
Pasien perdarahan, tidak memandang jumlah trombosit
Ada gangguan organ : ginjal, hati, neurologi, jantung
Termasuk hepatomegali, nyeri dada, sesak , sianosis

Indikasi rawat WHO 2011

Keadaan lain yang menyertai :

Kehamilan
DM, hipertensi
Ulkus peptik, Anemia hemolitik
Pasien overweight atau obeis
Pasien yang sulit mendapat akses vena di UGD
Bayi atau orang tua

Keadaan yang perlu pemeriksaan lanjut :

Hematokrit makin meningkat
Efusi pleura, ascites, penebalan dinding kandung empedu asimptomatik

Keadaan sosial : hidup sendiri, tinggal di tempat yang jauh

dari sarana kesehatan, , tidak ada sarana transport yang
memadai

PENANGANAN DHF
Penanganan pd orang dewasa = anak dosis dan
volume disesuaikan
1. Simptomatik terhadap hiperpireksia
Tindakan mekanik, parasetamol, analgetika
2. Monitoring terjadinya syok, biasanya pd hari ke 3,
kontrol tanda vital tiap 1-2 jam, Ht tiap 3-4 jam, monitor
produksi urin
3. Cairan/Plasma diberikan bila Ht > 20%
NS,RL/Ringer acetate, D5 in NS 1:1 atau 1:2, Plasma /
Dextran 40 atau albumin 5%
4. Koreksi elektrolit & gangguan metabolik
5. Oksigen pada keadaan syok
6. Transfusi darah bila perdarahan banyak

Indikasi rawat di triage WHO 2011

Demam curiga dengue, perdarahan, sakit kepala retro-orbital, mialgia, nyeri
tulang
tes tornikuet (+)
Demam < 3 hari
Tanda bahaya (+)
Rawat inap
Infus
Observasi ketat

tanda bahaya (-)

rawat jalan
edukasi keluarga
follow up tiap hari
lab. : darah rutin

demam > 3 hari

periksa darah rutin
leukopeni +
normal
trombositopenia
tanda bahaya (- ) (+)

(+)

(- )
risiko tinggi

rawat, infus

PROTOKOL TATALAKSANA TERSANGKA

DBD DEWASA TANPA PERDARAHAN DAN
SYOK
Suspek DBD, perdarahan (-), syok (-)

Hb, Ht normal
Tr < 100.000
Infus kristaloid
Ht > 20 %
Px. Hb,Ht, Tr / 24 jam

Hb, Ht 10-20 %
Tr < 100.000
infus kristaloid

Hb, Ht
> 20 %
Tr < 100.000
Pakai protokol

Px. Hb,Ht,Tr / 12 jam

Volume cairan kristaloid perhari yang diperlukan :

1500 + 20 x ( BB dalam Kg 20 )

Penatalaksanaan DHF der.I,II WHO 2011

Jumlah

total ( oral + IV ) cairan yang

diberikan dalam 48 jam adalah :

maintenance + 5 % defisit : 100 120 ml/jam

maintenance + 7 % defisit : 120 150 ml/jam
maintenance + 10 % defisit : 300 500 ml/jam
Jumlah diatas harus ditambah disesuaikan dengan
derajat kehilangan plasma berdasarkan tanda vital,
urin output, dan kadar hematokrit.

Indikator diagnosis DBD

Tanda dini infeksi

Dengue

Demam tinggi
Facial flushing
Tidak ada tanda ISPA
Tidak tampak fokal
infeksi
uji Torniquet positif

Indikator fase syok

Hari sakit ke 4-5

Suhu turun
Nadi cepat tanpa demam
Tekanan nadi turun /
hipotensi
Lekopeni <5000
Trombositopenia
Hematokrit naik

Warning Sign For Dengue Shock

Four criteria for DHF

Fever
Haemorrhagic
manifestation
Excessive capillary
permeability
Platelets < 105/uL
Disappearance of fever
Drop in platelets
Increase in Ht

Alarm signals
Severe abdominal pain
Prolonged vomiting
Abrupt change from fever
to hypothermia
Change in level of
consciousness
Irritability or somnolence

3-6 days after onset of

symptoms

PROTOKOL TATALAKSANA DBD DENGAN

PENINGKATAN HEMATOKRIT > 20 % DepKes 2004
Hematokrit

> 20 %

Infus kristaloid : 6 7 ml/Kg/jam

evaluasi 3 4 jam
PERBAIKAN
TIDAK MEMBAIK
Ht , Nadi , Tensi , urin
Ht & nadi , TD , urin
Infus 5 ml/Kg/jam
Perbaikan
Infus 3 ml/Kg/jam
Perbaikan
Stop infus stlh. 24 48 jam
membaik

infus 10 ml/Kg/jam
membaik

tidak membaik
infus 15 ml/kg/jam
Kondisi memburuk, tanda syok
Protokol sindrom syok dengue

Penatalaksanaan SSD ( DHF grd. III ) WHO- 2011

Tanda vital tidak stabil, urin output kurang, tanda-tanda syok ( DHF grd. III )
Beri O2 via nasal kateter atau masker wajah
10 ml/Kg/jam kristaloid isotonik selama 1 2 jam
perbaikan
Kurangi infus berturut-turut :
7 5 3 1,5 ml/Kg/jam
lalu keep vein open

tidak membaik
periksa ABCS dan koreksi
hematokrit naik

hematokrit turun

Tetap membaik
IV koloid ( dextran 40, HES )
Hentikan infus setelah
24 48 jam

transfusi WB 10 ml/Kg/jam
PRC 5 ml/Kg

Perbaikan : kurangi infus 7 5 3 1,5 ml/Kg/jam

ABCS = acidosis ( cek AGD ) , Bleeding, Calcium ( Hipokalsemia : 1 ml/kg diencerken 2
kali IV puh pelan maks 10 ml Ca gluconas ), blood Sugar ( hipoglikemia pd muntah,
anoreksia, gg. Fungsi hati )

Penatalaksanaan SSD ( DHF grade IV )

Sama seperti SSD grade III hanya :

Infus kristaloid 10 ml- 20 ml/Kg BB/jam diberikan
secepat mungkin idealnya dalam 10 15 menit
Jika membaik infus diturunkan sama seperti grade III
Jika tidak membaik, berikan ulang 10 ml/Kg/jam
seperti diatas
Bila gagal pertimbangkan transfusi bila HCT turun
atau koloid bila HCT naik
Bila gagal pertimbangkan inotropik bila cairan
dianggap cukup ( CVP normal ) atau ada
kardiomegali dengan bukti penurunan kontraktilitas
jantung

PEDOMAN TATALAKSANA DSS DepKes 2004

SSD : DBD derajat III & IV
Kristaloid 10 20 ml/Kg/20-30 menit, O2 : 2-4 l/menit
Lab. : AGD, Hb, Ht, elektrolit, Ur, Kr, Gol. Darah
PERBAIKAN
Infus : 7 ml/kg/jam

TETAP SYOK : 20 30 ml/kg/20-30 menit,

tetap syok

Ht : koloid 10-20 ml/Kg/10-15 Ht : transf. WB 10 ml/Kg

Perbaikan
Tetap syok : koloid max. 30 ml/kg
Infus : 5 ml/kg/jam

Tetap syok :kristaloid 10 ml/kg + gelatin 10 ml/Kg

Tetap syok : pasang CVP

Perbaikan
Infus : 3 ml/Kg/jam

Hipovolemik
infus kristaloid/pantau 10-15 `
tetap syok

Stabil 24 48 jam
Stop infus

perbaikan

normovolemik
koreksi GAB, elektrolit
infeksi sekunder,KID
inotropik / vasopresor

Pedoman pemberian inotropik / vasopresor

1.

2.

Syarat utama : euvolemik

Dopamin 5 ug/kg/menit ,titrasi sampai 10 ug/Kg/menit
Target MAP > 60 mmHg
Dobutamin 5 ug/Kg/menit + norepinefrin 0,05-0,1 ug/kg/menit
titrasi

3.

0,01 ug/kg/menit

maks. 20 ug/Kg/menit
max. 1 ug/kg/menit
Epinefrin 0,1 ug/Kg/menit titrasi 0,1 ug/Kg/menit max. 2
ug/Kg/menit

Penatalaksanaan perdarahan masif

WHO-2011
Epistaksis

berat : nasal packing

Transfusi segera PRC 5 mg/Kg atau WB 10
mg/Kg jangan menunggu HCT turun, dapat
diulangi bila perlu.
Perdarahan saluran cerna : H2 antagonis
atau PPI
Tidak dianjurkan transfusi trombosit, plasma
beku segar, kriopresipitat.
Tidak ada bukti manfaatnya, risiko kelebihan cairan

PEDOMAN TATALAKSANA DBD PERDARAHAN

SPONTAN TANPA SYOK
Perdarahan spontan dan masif : epistaksis tidak terkendali
hematemesis melena, hemateskezia,
hematuria
perdarahan otak
perdarahan 4 5 ml/kg/jam
syok ( - )
Px. : Hb, Ht, Tr, faal hemostasis : APTT,PT, D-Dimer, fibrinogen atau CT, BT
gol. Darah , uji cocok serasi
KID (+)
KID ( - )
Plasma beku segar : 10-25 ml/Kg
transfusi PRC bila Hb < 10
Kriopresipitat : 1-2 kantong/10 KgBB
transfusi trombosit
Transfusi PRC bila Hb < 10 gr%
Transfusi trombosit konsentrat :6-10 unit
Heparinisasi 5.000-10.000 unit/24 jam drip
Px. : faal hemostasis / 24 jam ; Hb, Ht, Tr tiap 4 6 jam

Pemilihan cairan
Resusitasi

cairan segera bila Ht meningkat

Resusitasi awal dengan kristaloid, bila gagal
ganti cairan koloid
Pada DBD derajat I dan II infus dengan
kristaloid ( RL atau NaCl 0,9 % )
Pada DSS ( derajat III, IV ) infus awal dengan
kristaloid, bila gagal ganti dengan koloid
Jenis cairan koloid yang dianjurkan pada
pedoman WHO 2011 adalah dextran 40 %
dan HES.

Indikasi transfusi
Pedoman DepKes 2004 Indikasi transfusi trombosit
adalah trombosit < 100.000 / mm3 dengan perdarahan
masif
WHO 2011 tidak merekomendasikan profilaksis
transfusi trombosit untuk trombositopenia, namun
dapat dipertimbangkan pada pasien dewasa dengan
hipertensi dan trombosit < 10.000 sel/mm3
Indikasi transfusi PRC : perdarahan dengan Hb < 10 gr
%
syok (-)
Indikasi transfusi whole blood segar :
- perdarahan masif spontan dengan syok (+)
- curiga perdarahan dalam : Ht sudah turun, syok (+)

Indikasi transfusi dan inotropik

Indikasi plasma beku segar : perdarahan masif (+)

APTT > 1,5 kontrol
Indikasi kriopresipitat : kadar fibrinogen < 100 mg/dl
perdarahan masif spontan (+)
Pedoman WHO 2011 tidak merekomendasikan
pemakaian plasma beku segar dan kriopresipitat
Indikasi inotropik / vasopresor : syok refrakter (+)
euvolemia
Pilihan inotropik : dopamin
dobutamin + norepinefrin
epinefrin

Penatalaksanaan pada pasien risiko tinggi

WHO 2011

Pasien Obesitas :

Hindari kelebihan cairan infus

Gunakan BB ideal untuk menghitung kebutuhan cairan
Gunakan koloid pada resusitasi awal
Setelah stabil, beri furosemide untuk diuresis

Wanita hamil harus dirawat segera dan dimonitor ketat

Edukasi keluarga pasien karena mungkin akan gawat
Jumlah dan kecepatan cairan IV sama seperti wanita tidak hamil,
gunakan BB sebelum hamil sebagai patokan

Hati-hati pada pasien hipertensi yang menggunakan obat

antihipertensi
Pasien PJK / CHF : pemberian cairan harus lebih hati-hati

Penatalakssanan komplikasi kelebihan

cairan

Tanda & gejala awal kelebihan cairan :

Kelopak mata bengkak / sembab

Distended abdomen ok ascites
Takipnoe
Dispnea ringan

Tanda & gejala lanjut kelebihan cairan :

Napas pendek, sesak berat disertai wheezing
Krepitasi paru ok edema paru intestisial
Gelisah / agitasi, konfusi / delirium ok hipoksia dan
impending gagal napas

Penataksanaan kelebihan cairan

Nilai blans cairan, hitung jumlah cairan yang telah diberikan

Koreksi ABCS
Semua cairan hipotonik harus distop
Pada tahap awal kelebihan cairan :
Ganti kristaloid dengan koloid ( dextran 40 max. 30 ml/Kg/hari
atau HES max. 50 ml/Kg/hari )
Pada tahap lanjut kelebihan cairan atau edema paru (+)
Beri furosemide bila tanda vital stabil
Bila ada kelebihan cairan tapi pasien masih syok beri dextran
40 dosis 10 ml/Kg/jam. Bila TD sudah stabil umumnya dalam
10-30 menit, berikan furosemide IV 1 mg/Kg/dosis bersamaan
dengan infus dextran

Penatalaksanaan kelebihan cairan

Selanjutnya infus cairan hanya 1 ml/Kg/jam sampai distop

bila hematokrit sudah turun ke nilai awal ( baseline ) atau
lebih rendah lagi disertai dengan perbaikan klinis
Pasien harus dipasang urin kateter untuk monitor produksi
urin
Berikan furosemid selama infus dextran
Setelah pemberian furosemide tanda vital harus dimonitor
setiap 15 menit selama 1 jam untuk menilai efeknya
Jika tidak ada urin setelah pemberian furosemide 1 jam,
periksa status volume intravaskuler ( periksa CVP ). Jika
adekuat berarti terjadi gagal ginjal akut ( ATN ). Segera
pasang ventilator.

Penatalaksanaan kelebihan cairan

Jika tidak ada urin dapat dicoba pemerian ulang

furosemide dengan dosis dinaikkan 2 kali lipat.
Jika gagal pertimbangkan dialisis. Prognosis
pasien umumnya jelek.
Bila efusi pleura dan atau ascites masif dengan
pasien sesak napas berat atau tidak berespons
dengan terapi diatas, dapat dilakukan taping.
Ada bahaya perdarahan masif.
Risiko komplikasi dan bahayanya harus dijelaskan
kepada keluarga sebelum melakukan tindakan ini.

Pakatuan Wo Pakalawiren

KASUS - KASUS DHF

DEWASA

Pasien

Seorang pasien laki-laki 14 tahun mrs dengan panas

mendadak 4 hari, sakit kepala, nyeri perut bagian
atas, mual, muntah, nyeri-nyeri tulang. Perdarahan (-)
dan gelisah
PF pada waktu masuk RS KU jelek, gelisah TD tak
terukur, Nadi cepat, kecil, RR 24 x/menit. Thoraks:
vesikuler, rhonkhi (-)/(-), Jantung: S1&2 normal, gallop
(-), takikardi, abdomen kembung, H 1 cm bac NT (+),
Ekstremitas edema (-).
Hasil Lab: Hb 17,8 g/dL, L 5300/mm3, Trb 28.000/mm3,
Ht 55%, DDR (-)
DK/: DBD grade 4 (DSS)
Th/ IVFD RL guyur sampai TDS>100 mmHg

Pasien (lanjutan)

Follow up: Setelah diberikan cairan 14 L, TD 100/90 mmHg,

Nadi kecil, RR 30x/mnt, Thorax redup pada ics 4 ke bawah
LMCD, dan ics 5 LAA kiri ke bawah, suara napas melemah
pada bagian tersebut, rhonkhi (-)/(-), Jantung S1&2 terdengar
jauh, Abdomen kembung, asites (+). EKG low voltage,
Echocardiografi: efusi pericardial (+), Thoraks foto PA efusi
pleura bilateral (+). Produksi urin 40 ml/jam
Tindakan: IVFD 40 tetes/mnt + Hemacel 20 tts/mnt
Hari ke 2 perawatan KU membaik, TD 120/85 N 90x/mnt
produksi urin 2000 cc/24 jam, sesak dan asites berkurang
Hari ke 3 perawatan TD 110/70 N 80 x/mnt, sesak dan asites
makin kurang

Follow up laboratorium
Sakit
hari ke-

15-2

16-2

16-2

16-2

16-2

17-2

17-2

18-2

18-2

Hb

17,8

17,3

15,7

17,9

16,4

14,6

13,1

13,5

12,6

5300

3000

3300

4400

3100

Trb
PCV

28000 16000 16000

55

49

47

11000 11000 20000 33000 62000

51,4

51

42

40

37

37

Demam Berdarah Dengue (3)

DBD pada anak biasanya ditandai dengan kenaikan suhu

mendadak, disertai facial flush dan tanda lain yang
merupakan DD ( anoreksia, muntah, sakit kepala serta
nyeri tulang/otot). Nyeri epigastrium, ketegangan pada
batas kosta kanan dan nyeri abdomen menyeluruh juga
sering ditemukan

Suhu biasanya > 390C (awas kejang demam)

Fenomena perdarahan yang sering terjadi adalah uji

torniquet (+), petekie, ekimosis pada ekstremitas, muka
dan palatum. Epistaksis dan perdarahan gusi juga dapat
terjadi

Kriteria Diagnosis DBD WHO,1997

Berat penyakit
Klinis
demam mendadak tinggi
Derajat I: demam dengan
uji bendung +
perdarahan (termasuk uji
Derajat II: Der I ditambah
bendung +) seperti petekie,
epistaksis, hematemesis dll
perdarahan spontan
hepatomegali
Derajat III: nadi cepat dan
lemah, TN <20, hipotensi,
syok: nadi kecil & cepat dgn TN
akral dingin
<20, atau hipotensi disertai
gelisah dan akral dingin
Derajat IV: syok berat, nadi
tak teraba, TD tak terukur
Laboratorik
trombositopenia (<100.000)
hemokonsentrasi (kadar Ht
>20% normal, Ascites, efusi
Pleura)

Suggested dengue case classification and levels of

severity
Dengue with or
without warning sign
Dengue without warning
signs

Dengue with warning

sign

WHO 2009 Guideline

Severe
dengue
1, Severe

plasma leakage
2. Severe
haemorrhage
3.Severe organ
impairment

Figure 9. Platelet count in DSS patients

Infeksi Dengue Pada Kasus Dewasa

Di Bag. Peny. Dalam RSUP Manado
40
35
30
25

DF
DHF
DSS

20
15
10
5
0

1997

1998

1999

Tanda-tanda Terjadinya Syok Pada DBD

Empat kriteria untuk DHF

Demam
Manifestasi perdarahan
Peningkatan
permeabilitas kapiler
yang berlebihan
Trombosit < 105/uL
Hilangnya demam
Penurunan trombosit
Peningkatan Ht

Tanda-tanda bahaya
Nyeri perut yang hebat
Muntah-muntah hebat
Perubahan suhu
mendadak dari panas
menjadi hipotermia
Perubahan tingkat
kesadaran
Somnolens dan iritabel
3-6 hari sesudah
permulaan gejala

Komplikasi :
Ensefalopati/

Ensefalitis
Sindrom uremik hemolitik
Edema paru/ ARDS
Kardiomiopati
Hepatitis
Edema serebral
Pankreatitis
DIC ( KID)