Peptic ulcer

By : Opstaria Saptarini

Definisi
Penyakit ulkus peptikus ( tukak )
merupakan pembentukan ulkus pada
saluran pencernaan bagian atas yang
diakibatkan oleh pembentukan asam dan
pepsin
Ada3 bentuk umum tukak lambung :

Ulcer yang disebabkan oleh Helicobacter pylori

Obat anti inflamasi non steroid
Kerusakan mucosa yang dikaitkan dengan stress
(ulcer stress)

Tukak atau ulkus di mukosa lambung dan duodenum

terjadi akibat ketidakseimbangan antara fungsi
defensif dan faktor agresif.
patogenesis : faktor agresif > Faktor defensif
Faktor pertahanan/ defensif :
lapisan mukosa, sekresi bikarbonat oleh sel epitel,
aliran darah adekuat, regenerasi sel cepat,
prostaglandin, musin
Faktor agresif:
endogen : Asam lambung, pepsin, garam
empedu,stress, eksogen : rokok, zat kimia/iritan,
obat2 OAINS (asetosal dll), Kortikosteroid (prednison
dll), infeksi

TERMINOLOGI
Ulkus Peptikum (UP)/ peptic ulcer :
tdr dr: Ulkus lambung (gastric ulcer/tukak lambung)
dan
ulkus duodenum(duodenal ulcer/tukak duodenum)
Ulkus peptikum (UP)

Secara anatomis, kerusakan atau hilangnya jaringan

mukosa, submukosa sampai lapisan otot
Secara klinis, hilangnya epitel superfisial atau lapisan lebih
dalam dgn diameter > 5 mm yang dapat diamati secara
endoskopis atau radiologis

Prevalensi

Prevalensi PU pada 11-20%, 8-11%

4 juta penduduk di USA terdiagnosa per tahun
Pergeseran fenomena (terutama pada pria
sebanding)
- Penurunan tingkat merokok pada pria muda
- Peningkatan tingkat penggunaan NSAID pada
wanita yang lebih tua
Angka kematian mengalami penurunan, tetapi
tingkat kematian mengalami peningkatan pada
pasien yang lebih tua dari 75 tahun (aging dan
penggunaan NSAID)

EPIDEMIOLOGI

Semua kelompok umur, > 45 thn

Prevalensi 2 - 4%
Negara Barat, dr radiologi dan otopsi,
sekitar 10% mengalami PU
bertanggung jawab atas 7.500 kematian
per tahun dan 400.000 kecacatan di
Amerika
Inggris 6 - 20% org berumur >55 tahun ke
atas pernah mengalami UP
Indonesia relatif rendah, prevalensi 6
15%, laki-laki > wanita (3-4 : 1)

epidemiolo
Peptic Ulcer Disease: Number and Age-Adjusted Rates of
giAmbulatory
Care Visits and Hospital Discharges With FirstListed and All-Listed Diagnoses of by Age, Race, and Sex in the
United States, 2004

SOURCE: National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) and National Hospital Ambulatory Medical Care
Survey (NHAMCS) (3-year average, 2003-2005), and Healthcare Cost and Utilization Project Nationwide Inpatient
Sample (HCUP NIS)

ETIOLOGI FAKTOR RESIKO

Hal ini juga dapat menimbulkan PUD

Jarang/Langka

meliputi:
* Terapi radiasi
* Infeksi bakteri atau virus
* Penyalahgunaan alkohol
* Cedera
* Rokok
* Berat stres (misalnya,
pembedahan, trauma, cedera
kepala, shock, atau luka bakar)

perbandingan

Anatomi lambung

patofisiologi

Lokasi ulkus peptik

Perdarahan peptic

Kerusakan
Kerusakan

Gastroduodenal dari penggunaan

OAINS:
Langsung atau iritasi topikal epitel lambung
Sistemik penghambatan sintesis
prostaglandin endogen
Kerusakan Gastroduodenal dari infeksi H.
pylori:
kerusakan mukosa Langsung
Perubahan dalam respon host / imun inflamasi
Hypergastrinemia (kenaikan sekresi lambung)

 H. pylori bisa hidup dalam kondisi pH rendah:

Penyebab hypochlorhydria (dengan
mengeluarkan urease amonia & CO2) \
Memproduksi asam penghambat protein
Menyerang epitel lambung
Helicobacter pylori merupakan bakteri yang
hidup dan berkembang biak di air minum dan
makanan yang tidak ditangani secara
higienis atau tidak dimasak dengan benar.
Sebagian besar penderita tukak memperoleh
infeksi H.pylori sejak masa anak anak.
Perpindahan h pylori dapat melalui fekal
oral.

H pylori

H pylori : bentuk spiral, berflagela, sensitif pH,

gram negatif, bakteri ini terdapat pada antara
lapisan mukus dan permukaan sel epitel.
H pylori menghasilkan sejumlah besar urease,
dimana hidrolisis urea pada cairan lambung akan
diubah menjadi amoniak dan CO2
Berkoloni di sel epitel, menyebabkan perubahan
sekresi asam dan bicarbonat, dan merespon
terjadinya inflamasi gastric ulcer
Gastroduodenal mucosal injurykerusakan
mukosa secara langsung(cytotoxin),
meningkatkan respon imun dan inflamasi serta
hipergastrinemia menyebabkan peningkatan asam
lambung

Perusakan oleh H pylori

NSAID

 NSAID dan aspirin diresepkan secara

luas pada pasien> 60 tahun untuk
penanganan gangguan saluran cerna
Mekanisme:
Iritasi topical pada sel epitel lambung
Secara sistemik menghambat sintesis
prostaglandin mukosa endogen

Metabolism of Arachidonic Acid

Distribution of COX

-Brain
- kidney
reproductiv
e tract

MEROKOK

Mekanisme dalam menyebabkan tukak belum

jelas, tapi kemungkinan akibat penundaan
pengosongan lambung, menghambat sekresi
bicarbonat pankreatik atau mereduksi produksi
prostaglandin mukosa, melemahkan katup
pylorus dan esofagus, meningkatkan refluks, .
Rokok juga meningkatkan sekresi asam
lambung, tapi efek ini tidak konsisten
Belum diketahui kandungan rokok yang
bertanggungjawab atas efek tersebut ( NO,
nikotin, tar, asetilen, benzaldehid, amoniak)

gejala

perasaan terbakar pada perut bagian atas atau

nyeri
Kesakitan berlangsung satu sampai tiga jam
setelah makan dan ditengah malam (12 am 3
am).
Kehilangan semangat dan penurunan berat
badan.
Kembung atau mualn setelah makan.
Muntah dan anoreksia serta
kotoran hitam atau tinja memiliki garis-garis
darah merah redup.
Orang yang berbeda memiliki gejala berlawanan, dan orang
kecil tidak mengalami gejala sama sekali.

Faktor Risiko
Faktor risiko ulkus dari
infeksi pylori H meliputi

Umur: 60 tahun atau lebih

Jenis Kelamin: laki-laki
Ras: Hitam dan Hispanik
kelompok sosio-ekonomi
rendah
Lingkungan hidup yang
penuh sesak dan tidak
bersih
Merokok dan Keluarga
riwayat penyakit maag

Faktor risiko ulkus dari

obat anti-inflamasi meliputi

Umur: 60 tahun atau

lebih
Jenis Kelamin: laki-laki
Sejarah perut dari
NSAID Sebelum
penyakit radang
dinding lambung
Merokok
Penyalahgunaan
alkohol

Faktor resiko

Merokok
Mengosongkan perut tertunda
Penghambatan sekresi bikarbonat pankreas
Promosi refluks duodenogastric
Pengurangan PG mukosa
Fisiologis Stres
Tetap kontroversial
Stress dapat menyebabkan merokok dan perubahan
perilaku lainnya
Diet (alkohol, kopi, teh, cola, bir, susu dan rempahrempah)
Penyakit (mastocytosis sistemik, beberapa neoplasia
endokrin tipe 1, penyakit paru kronis, gagal ginjal
kronis, dll)

diagnosis

Endoskopi

Untuk melihat adanya kelainan pada

lambung yang tidak terlihat dengan
sinar x
Sebuah tabung tipis bercahaya
dimasukkan ke tenggorokan ke dalam
perut atau usus.
Jika ada jaringan yg dicurigai biopsi

Diagnosa

Vagotomy dan Drainase

Vagotomy

adalah pemotongan sebagian dari saraf

vagus. Prosedur ini dapat sangat mengurangi
produksi asam. Dalam hal ini, membuat drainase.
Drainase dapat dilakukan dengan salah satu dari
berikut:
* Pyloroplasty-pelebaran lubang antara perut dan
duodenum, yang memungkinkan isi lambung
mengalir lebih mudah ke dalam usus
* Gastroduodenostomy-menciptakan pembukaan
baru untuk menghubungkan lambung dan duodenum
* Gastrojejunostomy-menciptakan pembukaan baru
untuk menghubungkan perut dan jejunum (bagian
kedua dari usus kecil)

TERAPI FARMAKOLOGI

Terapi
Tujuan

perawatan adalah untuk

menghilangkan nyeri,menobati ulkus
dan untuk mencegah kekambuhan
dan komplikasi-komplikasi ulser,
seperti perdarahan, rintangan, dan
perforasi (pelubangan).
Langkah pertama dalam perawatan
melibatkan pengurangan faktorfaktor risiko (NSAIDs dan rokok).

Treatment of H. pylori Associated PUD

PPI Based 3 Drugs Regiment

Bismuth Based 4 Drugs Regiment

Failure : treatment based on case by case

Untuk mengurangi risiko ulkus dari

NSAID:

Gunakan obat lain jika mungkin untuk

mengelola rasa sakit.
Ambil dosis serendah mungkin.
Jangan menggunakan obat-obatan lebih lama
dari yang diperlukan.
Jangan minum alkohol saat mengambil obat.
Tanyakan kepada dokter Anda tentang beralih
ke OAINS yang lebih baru.
Bicaralah dengan dokter tentang obat lain
untuk melindungi perut dan lapisan usus.

penatalaksanaan

Hindari makanan yang menyebabkan sekresi HCl yang

berlebihan
Hindari alkohol dan kafein ( meredakan gejala dan
meningkatkan proses penyembuhan ulkus yang sudah
ada)
Hentikan penggunaan obat NSAID dan kortikosteroid
Berhenti merokok
Berikan peresepan anti histamin atau PPI untuk
menetralisisr asam lambung san meredakan gejala
ulkus
Ulkus H Pylori : tambahkan antibiotik
stress teknik relaksasi, sedatif untuk mengatasi
pengaruh psikologis

Non farmakologi

Mengurangi stress
Berhenti merokok
Kurangi dan hindari penggunaan NSAID
Hindari makanan pedas, alkohol dan kafein
Pola hidup yang sehat

Terapi farmakologi

Antacida

Adalah senyawa yang memiliki kemampuan

menetralkan asam klorida atau mengikatnya.
Terbagi atas:

Dengan kandungan aluminium dan atau magnesium

Kandungan natrium bicarbonat
Kandungan bismuth dan kalsium

Dosis lazim : 3 4 kali sehari (diantara waktu

makan atau sebelum tidur)
Hanya bersifat meringankan gejala yang timbul
Contoh :
Al(OH)3 dan Mg(OH)

Antacida
menetralkan asam yang ada dalam
lambung. Antacida pengobatan yang aman
dan efektif. aktivitas menetralkan dari agenagen ini berjangka pendek, dan diperlukan
dosis yang tepat
Magnesium yang terkandung dlm antacida,
dapat menyebabkan diare, sementara agenagen aluminum dapat menyebabkan
sembelit.
ulser seringkali kembali ketika antacid
dihentikan.

Antasida
Antacida

bekerja Berdasarkan kemampuan

untuk menetralkan asam
Rebapimide : efek Sitoprotektif
-

Peningkatan prostaglandin generasi di perut

Scavenging oksigen reaktif

Carbenoxolone

(mekanisme belum jelas, namun

terkait dengan perubahan musin)
Bismut
Berikatan ke dasar ulkus, mempromosikan
musin dan produksi bikarbonat, dan mempunyai
aktivitas antibakteri

Histamine antagonists (H2 blockers)

protein dalam lambung yang disebut histamine

bekerja menstimulasi sekresi asam lambung.
Histamine antagonists (H2 blockers) adalah
obat-obat yang dirancang untuk menghalangi aksi
dari histamine pada sel-sel lambung jadi
mengurangi produksi asam lambung.
Contoh-contoh dari H2 blockers adalah cimetidine,
ranitidine, dan famotidine.
Sementara ini H2 blockers efektif dalam
menyembuhkan ulser, mereka mempunyai peran
yang terbatas dalam menghapuskan H. pylori tanpa
antibiotik-antibiotik. Oleh karenanya, borok-borok
seringkali kembali ketika H2 blockers dihentikan.

H2 Bloker/ antagonis reseptor

H2

Antagonis Reseptor H2 :
Cimetidine, ranitidin, famotidin, nizatidine
bersaing secara Reversibel dengan histamin
untuk berikatan dengan reseptor H2
ES: diare, sakit kepala, mengantuk, kelelahan,
sakit otot, sembelit.
Efek: galaktorea, ginekomastia (pada wanita)
mengurangi jumlah sperma, impotensi (dalam
manusia)

PPI

Proton-pump inhibitors lebih kuat daripada H2

blockers dalam menekan sekresi asam. Proton-pump
inhibitors serupa dalam aksi dan tidak ada bukti bahwa
yang satu lebih efektif daripada yang lainnya dalam
menyembuhkan ulser.
Sementara proton-pump inhibitors adalah sebanding
dengan H2 blockers dalam keefektifannya dalam
merawat borok-borok lambung dan duodenum, ia adalah
lebih unggul dari H2 blockers dalam merawat luka
kerongkongan (esophageal ulcers). luka kerongkongan
adalah lebih sensitif daripada luka lambung dan
duodenum pada jumlah-jumlah yang kecil dari asam.
Oleh karenanya, penekanan asam sepenuhnya yang
dikerjakan oleh proton-pump inhibitors.

PPI
Omeprazole,

esomeprazole, lansoprazole,
rabeprazole,pantoprazole, esomeprazole,
Prodrug diaktifkan dalam kondisi pH
rendah, masukkan sel parietal, terikat
dengan proton pompa ireversibel
Ketika diaktifkan, tidak dapat berdifusi
keluar dari sel
Efek samping: mual, sakit perut, sembelit,
perut kembung, diare, sub myophaty akut,
arthralgia, sakit kepala dan ruam

PPI

Sucralfate dan misoprostol

Sucralfate dan misoprostol
adalah agen-agen yang memperkuat
lapisan perut terhadap seranganserangan asam getah pencernaan.
Sukralfat melapisis permukaan ulcer
dan mempercepat penyembuhan.
Pengobatan dengan ini mempunyai
efek sampingan kecil. Efek-efek
sampingan yang paling umum
adalah sembelit dan gangguan
penyerapan dari obat-obat lain.

Misoprostol adalah senyawa seperti

prostaglandin yang biasanya digunakan
untuk menetralkan efek ulcer dari NSAIDs.
Penelitian menyarankan bahwa Misoprostol
melindungi lambung dari pemborokan
pada penderita yang mengkonsumsi
NSAIDs pada ulcer kronis.

Sukralfat

Terdiri dari octasulfate sukrosa yang telah

ditambahkanAl (OH) 3
Dalam lingkungan asam, sucralfate
menghubungkan reaksi silang untuk
menghasilkan polimer kental dan lengket yang
melekat ke sel epitel dan ulkus hingga 6 jam
diberikan 1 jam sebelum makan, dan jangan
dikombinasi dengan antasida
ES: sembelit
Sucralfat dapat mengurangi penyerapan
fenitoin, digoksin, cimetidine, ketoconazole, dan
antibiotik flourquinolone

Prostaglandin analog

PGE2 dan PG2 disintesis di mukosa lambung

Sitoprotektif:

Penurunan cAMP intracelullar

Penurunan sekresi asam
Stimulasi musin dan bikarbonat
Peningkatan aliran darah mukosa

Dampak buruk: diare, menyebabkan

eksaserbasi penyakit usus inflamasi,
kontraindikasi selama kehamilan karena dapat
meningkatkan kontraksi rahim

Ranitidine
Misoprost
Gastrin
ol
Histamine
Proglumide
-

PGE2
ACh

_ Adeny
+

M3

H2

l
cyclas
e
ATP
cAMP

PGE
recept
or

Ca++
+

+
Ca++

Gastrin
recept
or

Protein
Kinase

(Activated)
+
+
K
K +H

Omeprazol

Proton
pump

Gastric

Parietal cell
Lumen of
stomach

Antacid

Treatment of H. pylori Associated PUD

Second

line treatment
1. Use antibiotics that were not use in previous
treatment
2. Use antibiotics that do not have resistance problem
3. Use of drug that has topical effect such as bismuth
Duration of treatment should be extended to 14 days
Factors contribute to failure
1. Poor medication adherence
2. Resistant microorganism
3. Low intragastric pH
4. High bacterial load
Probiotic : support treatment by controling H. pylori
colonization

Treatment of NSAID PUD

Strategies

:
1. Stop NSAID usage and treatment with PPI, H2RA,
sucralfate
2. Reducing NSAID dose, replacing with
acetaminophen, nonacetylated salicylate, partially
selective COX2 or Selective COX2 NSAID
Treatment
1. Misoprostol

Cotherapy
2. PPI Cotherapy
3. H2 Receptor antagonist Cotherapy

Untuk mengurangi risiko ulkus dari

infeksi pylori H:

Cuci tangan setelah menggunakan

kamar mandi dan sebelum makan
atau menyiapkan makanan.
Minum air dari sumber yang aman.
Jangan merokok. Merokok
meningkatkan kemungkinan
mendapatkan maag.

Atas perhatiannya

Terima kasih

Mukosa lambung dipengaruhin sekresi asam

sekresi Fosforilasi oksidatif tergtg oleh sel
parietal
sel Parietal : ditemukan di mukosa kelenjar dari
tubuh dan fundus dari lambung
Pengaturan sekresi asam lambung dipengaruhi
banyak faktor (kimia, saraf, hormonal)
1.Stimulasi:
2. Gastrinstimulan paling ampuh
3. Aktivasi dari serat vagal postganglionik (aktivasi
reseptor muscarinic kolinergik di sel parietal)
Peran histamin : mukosa lambung mengandung
sejumlah besar histamin dalam bentuk:
1. sel mast butiran sitoplasma
2. seperti sel enterochromaffin (ECL)

 antagonis

reseptor H2 kompetitif menghambat tindakan

histamin pada reseptor H2, terletak di sel parietal lambung ,
sel atrium jantung, otot polos rahim sel
Histamin adalah stimulan sekresi asam lambung yang paling
penting dan dilepaskan dari sel enterochromaffin oleh
aktivitas lambung dan kolinergik
antagonis reseptor H2 menghambat:
1. sekresi asam basal
2. sekresi dalam menanggapi makan,, hipoglikemia histamin
gastrin,, atau stimulasi vagal
membran sel Basolateral parietal memiliki reseptor bagi:

histamin - stimulasi sekresi asam lambung

gastrin - stimulasi sekresi asam lambung
asetilkolin - stimulasi sekresi asam lambung
prostaglandin - penghambatan sekresi asam lambung
somatostatin - penghambatan sekresi asam lambung