Laporan jaga sabtu

30-07-2016
Anindita prasidha 1102012023
Mainurtika 1102011151

Laporan kasus 1
Identitas pasien
Nama
Umur

: Tn. Sutarya
: 42 tahun

No. Rm : 827850
Ruangan

: ICU A

KU :datang dengan keluhan nyeri pada dada kiri akibat KLL

2jam SMRS
KT : RPS:pasien datang dengan keluhan nyeri pada dada sebelah
kiri akibat KLL 2 jam SMRS. Nyeri bertambah berat jika
pasien tidur telentang dan berkurang jika pasien dalam
posisi miring ke kanan. Mual muntah (-), sesak (-), nyeri
kepala (-), pingsan (-)

RPD

:DM(-), HT (-), asma (-), jantung(-), alegi (-)

 Primary survey
A : clear
B : RR= 21x/menit, pergerakan dinding dada
simetris
C : BP= 120/90mmHG, HR = 68x/menit, CRT= <
2detik
D : GCS 15 = E4V5M6
E : Kecelakaan motor
Secondary survey
A :M:P :L :-

Status generalisata
Ku
: kesakitan
Kesadaran umum : komposmentis ( GCS 15 = E4V5M6)
Kepala
: normocephal, luka (-), hematom (-), nyeri tekan (-)
Mata : CA -/-, SI -/-, konjungtiva hematom -/-, pupil isokor
3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, ptosis -/-, racoon eye -/Leher : KGB (-), deviasi trakea (-)
Thorax
I : ukuran dan bentuk simetris kiri dan kanan, luka (-), jejas (-)
P : nyeri tekan -/+
P : sonor diseluruh lapang paru
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/COR : s1s2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen:
I : datar, massa (-), luka (-), edema(-), jejas (-)
P : nyeri tekan (-), massa (-)
P : timpani pada 4 kuadran abdomen
A : BU (+) normal
Ekstremitas
: akral hangat, luka lecet pada patella kanan dan
kiri ( kanan: bentuk
tidak beraturan, ukuran 3x2 cm, kiri:
bentuk tidak beraturan, ukuran
3x2 cm), edema (-), CRT <2
detik

Status lokalis regio thorax

sinistra
Lokk
:Hiperemis (-), deformitas (-), hematom (-), luka (-)
bentuk dan
pergerakan dinding dada simetris
Feel :Sensibilitas baik kanan/kiri, CRT < 2
hangat
Move

:ROM aktif gerakan terbatas

ROM pasif gerakan terbatas

detik, suhu

Pemeriksaan Penunjang
Variabel

Temuan

Nilai Normal

Hemoglobin

12,3 g/dL

12 14 g/dl

Leukosit

18.500 u/l

5.000 10.000 u/l

Hemotokrit

37 %

37 43 %

Trombosit

416. 000 /ul 150.000 400.000 /ul

Rontgen
thorax

Diagnosis : Fraktur costa iga

2,3,4,5,6 sinistra

Tatalaksana

Konsul dr. jefferson, Sp.B

IUFD 30 tpm
Inj ceftriaxon 1x2 gr
Inj ranitidin 3x1 gr
Inj ketorolak 3x1 amp
Cek lab lengkap
Imobilisasi
Rawat ICU A

Saran

Konsul dr. carles,

Sp.OT
Evaluasi TTV