Laporan jaga 4/6/2016

Oleh : aditya nugraha H2A011003

Identitas pasien
Nama : An. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 8 tahun
Alamat : Klampisan, Ngaliyan
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 4 juni 2016
Masuk Melalui : Instalasi Gawat Darurat
Nama Ibu : Ny. S
Umur : 39 tahun

Anamnesis dan alloanamnesis

Keluhan Utama : Panas naik turun
Riwayat Penyakit Sekarang :

7 hari SMRS, pasien panas tinggi tiba-tiba pada malam hari. Demam
dirasa naik turun, tidak disertai menggigil, berkeringat dan mengigau.
Pasien juga mengeluhkan kepala pusing. Ibu pasien juga sempat
mengukur panas menggunakan thermometer dan mengaku suhu tubuh
pasien meningkat yaitu 39.9 C setelah minum obat panas turun yaitu
suhu tubuh 37.3 C
4 hari SMRS, pasien masih demam naik turun, batuk dan pilek.
Demam naik turun, panas turun setelah pasien meminum obat penurun
panas dan pada siang hari panas naik lagi. Batuknya berdahak, bening,
kental dan sukar dikeluarkan. Pasien juga mengalami nyeri telan

Lanjutan...
3 hari SMRS, ibu pasien mengatakan pasien masih demam, batuk dan
pilek. pasien juga berasa mual, nyeri ulu hati Nafsu makan berkurang.
Muntah setiap kali makan, sebanyak satu per tiga gelas, isi muntah
berisi makanan yang dimakan. Buang air kecil dan BAB tidak ada
keluhan.
1 hari SMRS, ibu pasien mengatakan pasien masih demam, batuk,
pilek, mual, muntah, nyeri perut dan tidak mau makan. Pasien kemudian
mendapatkan pengobatan di puskesmas dan keluhan berkurang setelah
minum obat.
beberapa jam SMRS pasien ke IGD RSUD tugurejo karena keluhannya
tidak sembuh setelah mendapatkan pengobatan dan untuk
mendapatkan perawatan lanjut di rumah sakit.

 Riwayat penyakit dahulu :

Pasien pernah mengalami pengobatan flek 1
tahun yang lalu, pengobatan selesai 6 bulan,
dan sudah dilakukan foto rontgen, dan
dinyatakan dokter tuntas pengobatan flek
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan
yang sama seperti pasien

Riwayat khusus
Riwayat prenatal
Menurut keterangan ibunya, ia mengandung 9 bulan. Ibu tidak pernah
sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum jamu atau obat-obatan
disangkal. Memeriksakan kehamilannya ke bidan secara teratur dan
mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh bidan.
Riwayat persalinan
lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan
Riwayat postnatal
Tidak ada keluhan
Riwayat nutrisi
ASI eksklusif 6 bulan kemudian diteruskan susu formula
Bubur dan makanan padat didapat saat usa 9 bulan
Riwayat Imunisasi
Lengkap sesuai bulan imunisasi
Riwayat tumbuh kembang
Sesuai, tidak terlambat

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Umum
1. Kesadaran
: Compos mentis
2. Keadaan umum : tampak sakit ringan
3. Tanda Vital
: HR
: 90 x/ menit
: Frekuensi Nafas : 30 x/ menit
: Suhu
: 38,0 C
4. Status Gizi
: Berat Badan : 35 Kg
: Tinggi badan : 135 cm
: BB/U : 35/26 x 100% = 134.62%
: TB/U : 135/127 x 100% = 106.30%
: BB/TB : 35/30 X 100% = 116,67%
: Kesan: Gizi baik

status internus
Kulit
Petekie (-), ekimosis (-), hematoma (-)
Kepala
Deformitas (-), rambut tidak mudah dicabut,
Mata
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, reflek cahaya (+),
sekret (-).
Telinga dan hidung
Telinga tidak ada tanda-tanda peradangan, sekret (-),
Mulut
pharing hiperemis, tonsil T3-T3
Leher
Kelenjar getah bening tidak membesar

THORAKS
Bentuk dan Pergerakan simetris saat Statis dan Dinamis,
Retraksi sela iga (-)
PARU KANAN dan KIRI
Inspeksi : Pergerakan simetris kanan dan kiri
Palpasi
: Tidak ada krepitasi, nyeri tekan,
fremitus vokal dan taktil di kedua
Hemithoraks simetris
Perkusi
: Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi
: Vesikuler (+/+), Rhonki (+/+),
hantaran (-/-) Whezing(-/-)
JANTUNG
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis terlihat
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba normal
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi Jantung 1 dan Bunyi Jantung 2
murni regular, tidak ada bising

ABDOMEN
Inspeksi : Perut supel
Auskultasi
: Bising usus (+)
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen,
pekak alih (+), pekak sisi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri tekan supra
pubic (-), organ abdomen tidak
teraba
EKSTREMITAS
Akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik

DIAGNOSIS BANDING
1)Observasi Febris
Demam Thypoid
Demam berdarah dengue
Malaria
ISPA (Tonsilo Faringitis Akut)
Bronkopneumonia
Tuberkulosis Paru

Hematologi

Hasil

Hemoglobin

13,20 gr/dL

Hematokrit

41,50%

Leukosit

13

Trombosit

300.000

Titier Salmonela

1/80

O
Titer salmonela

1/120

Diagnosis kerja
Diagnosis
Diagnosis
Diagnosis
Diangosis

klinis
: Observasi Febris
Perkembangan : Perkembangan sesuai usia
Gizi
: Kesan gizi baik
imunisasi
: imunisasi lengkap, sesuai usia

Penatalaksanaan
IpTx : - infus RL 10 tpm
- inj Iv cefotaksim 2x500mg
- Paracetamol syr 4x1 cth
- Erdostein syr 175mg 3x1 cth
IpMx: - Monitoring KU
- Monitoring tanda tanda vital
- Pemeriksaan ulang Widal setelah 4 hari / pemeriksaan IGM
salmonela
- Ulang darah Rutin tiap 24 jam
-pemeriksaan foto thorak
- serologis dengue
- Cek hapusan darah malaria
- Konsul THT tonsilofaringitis
IpE : - memberikan informasi tentang penyakit pasien

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsioam : dubia ad bonam