Case 3
Case 3
IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
PASIEN
AYAH
IBU
An. R
Tn. WP
Ny. E
2 tahun
30 tahun
29 tahun
Laki - laki
Laki-laki
Perempuan
Bulakamba Brebes
Alamat
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Keterangan
Islam
Islam
Islam
Jawa
Jawa
Jawa
SMA
SMA
Karyawan swasta
IRT
Rp 3.500.000,-
Asuransi
UMUM
No. RM
804295
ANAMNESIS
ALLOANAMNESIS PADA TANGGAL 17 JUNI 2016
PUKUL 10.30 WIB
DI PAVILIUN WK ATAS RSUD KARDINAH
KELUHAN UTAMA
PUCAT
KELUHAN TAMBAHAN
LEMAS, NAFSU MAKAN MENURUN
Lahir : ASI
6 bulan:
ASI dan
bubur
susu
8 bulan:
ASI
dengan
bubur
beras
1 tahun:
makanan
lunak &
pisang yg
dilumatkan
Pasien
makan 3
kali dalam
sehari,
porsi
makan
cukup
IBU LUPA
DUDUK
6 BULAN
TEUNGKURAP
7 BULAN
BERDIRI DAN
BERJALAN
8 BULAN
12 BULAN
MERANGKAK
KESAN : SAAT INI ANAK BERUSIA 12 TAHUN PERKEMBANGAN ANAK SESUAI DENGAN USIA
RIWAYAT KELAHIRAN
Tempat persalinan
RSUD Brebes
Penolong persalinan
Bidan
Spontan, pervaginam
Cara persalinan
Masa gestasi
Penyulit : (-)
39 minggu pada G2P1A0
Berat lahir : 3200 gram
Panjang lahir : 49 cm
Keadaan bayi
RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN
BCG
DTP/ DT
POLIO
CAMPAK
HEPATITIS B
ULANGAN
DASAR (umur)
(umur)
-
bulan
-
2 bulan
6 bulan
2 bulan
bulan
4
6 bulan
1 bulan
bulan
-
9 bulan
6 bulan
0
bulan
0
bulan
SILSILAH KELUARGA
LAKI LAKI
PEREMPUAN
TD : tidak
dilakukan
Nadi : 104
x/menit
RR : 38/menit
Suhu : 36,6oC
Berat badan
: 10 kg
Panjang badan :
85cm
Data antopometri
Kesadaran:
Compos
Mentis,
tampak sakit
sedang,
tampak
pucat
Tanda vital
Keadaan umum
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Kepala
Wajah
Mata
Hidung
Mulut
Tenggorok
Telinga
Leher
PEMERIKSAAN THORAX
INSPEKSI
Pergerakan dinding thoraks kiri-kanan simetris, retraksi (-)
Ictus cordis tidak nampak
PALPASI
Tidak ada hemithoraks yang tertinggal
Iktus kordis teraba di ICS IV midklavikula sinistra.
PERKUSI
Sonor dikedua lapang paru
AUSKULTASI
Paru : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi: Bising usus (+)
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba
Perkusi
Genitalia
Anorektal
Tidak dilakukan
EKSTREMITAS
Superior
Inferior
Deformitas
- /-
- /-
Akral dingin
- /-
-/-
- /-
- /-
< 2 detik
< 2 detik
-/-
-/-
Normotonus
Normotonus
Normotrof
Normotrof
Akral sianosis
CRT
Oedem
Tonus
Trof
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis (Diff)
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
Hasil
5,9 ()
12,0
16,9 ()
232
2,23 ()
16,5
Hematologi
Satuan
Rujukan
70,8 ()
21,5 ()
26,9 ()
g/dL
103/uL
%
103/uL
106/uL
%
U
Pcg
g/dl
10,8 16,8
4,5 13,0
35 49
150 500
3,6 5,8
14,9 18,7
73 93
23 34
28,0 36,0
0
0
54
38
8 ()
%
%
%
%
%
0-6
0-1
25-60
25-50
1-6
HbA2
HbF
Jenis Hb
2,0 3,5
<1
A, F, A2
Morfologi RBC :
Anisositosis poikilositosis sedang. Tampak ditemukan mikrosit, sel target,
tear drop cells dan cigar cells. Basophillic stippling (+)
Pemeriksaan HbH :
Tidak terdeteksi (tidak ditemukan benda inklusi HbH pada preparat yang
diperiksa)
Analisis hasil dan kesimpulan
Berdasarkan hasil pemeriksaan indeks sel darah merah, morfologi sel darah
merah dan analisis Hb, maka sesuai dengan:
THALASEMIA BETA MAYOR
DD : Thalasemia alfa
Anisositosis
ringan dengan sel
mikrositik
Poikilositosis ringan dengan sel
fragmentosit, teardrop cell
Hipokromasi ringan
Leukosit
Trombosit
Jumlah
normal,
dijumpai
trombosit besar
Anemia mikrositik normokromik
Kesan
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 17/6/2016 Pukul 17.33 WIB
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
MCV
MCH
MCHC
Hematologi
Hasil
Satuan
11,4
10,8
33,2 ()
166
4,2
14,8 ()
77,2
26,5
34,3
g/dL
103/uL
%
103/uL
106/uL
%
U
Pcg
g/dl
Rujukan
10,7 14,7
4,5 13,5
34 40
150 521
3,8 5,8
11,5 14,5
63 93
22 34
32 36
PEMERIKSAAN KHUSUS
Data
Antropometri
PEMERIKSAAN KHUSUS
Berat badan 6,7 kg
Tinggi badan 65,5 cm
LINGKAR KEPALA 42 CM
MESOCHEPALI
DAFTAR MASALAH
Pucat
Hepatosplenom
egali
Anemia
mikrositik
hipokromik
Elektroforesis
Hb
DIAGNOSIS BANDING
Anemia
mikrositik
hipokrom
Thalasemia
Anemia
defsiensi
besi
Anemia
chronic
disease
Anemia
sideroblas
tik
Status gizi
Gizi Kurang
PF
THALASEMIA
BETA MAYOR
GIZI KURANG
PEMERIKSAAN ANJURAN
Serum Iron dan TIBC (Total Iron Binding Capacity)
Tes Fungsi Hepar
Tes Fungsi Ginjal
Skrining thalasemia terhadap saudara serta kedua
orangtua
PENATALAKSANAAN
EDIKA MENTOSA
ON MEDIKA MENTOSA
Rawat
inap untuk monitor gejala
Awasi keadaan umum, dan
tanda vital
Edukasi : menjelaskan kepada
keluarga tentang penyakit
pasien, pengobatan, dan
komplikasi yang mungkin dapat
terjadi.
Rutin kontrol poli dan melakukan
pemeriksaan Laboratorium
PROGNOSIS
AD VITAM
DUBIA AD MALAM
AD SANATIONAM
DUBIA AD MALAM
AD FUNGSIONAM
DUBIA AD MALAM
PERJAL A NAN
P E N YAK I T
AThalasemia Mayor
P IVFD NaCl 0,9 % 10 tpm
Tranfusi PRC 250 cc 15 tpm
Inj. Lasix 1 x 10 mg (post tranfusi)
Folavit 1 x 1 tab PO
Exjade 1 x 250 mg PO
AThalasemia Mayor
P IVFD NaCl 0,9 % 10 tpm
Inj. Lasix 1 x 10 mg
Folavit 1 x 1 tab PO
Exjade 1 x 250 mg PO
Cek laboratorium darah rutin post tranfusi
A
P
Thalasemia Mayor
IVFD NaCl 0,9 % 10 tpm AFF
Inj. Lasix 1 x 10 mg STOP
Folavit 1 x 1 tab PO
Exjade 1 x 250 mg PO
Boleh pulang
TERIMA KASIH
THANK
YOU