Departemen Anestesiologi dan terapi intensif

Universitas Brawijaya Malang

2013

AIRWAY MANAGEMENT &

INTUBASI
YAS-ANA-YAK-SUF

 Jalan nafas (Airway) terdiri dari :

1. Upper Airway (jalan napas atas)

2. Lower Airway (jalan napas bawah)

Anatom y
ofthe
U pper
Airw ay

U pper Airw ay Anatom y

The Low er Airw ay

A

Primary Bronchi

Hyoid Bone

Right Lung

Secondary Bronchi

Tracheal Ligament

Trachea

Larynx

Esophagus

Left Lung

Trachea

N erves

Manajemen jalan nafas memerlukan

penilaian,mempertahankan, dan
melindungi jalan nafas dengan
memberikan oksigenasi dan
ventilasi yang efektif

BASIC AIRWAY CONTROL, PROTECTION OF C-SPINE

LANGKAH-LANGKAH MENILAI JALAN NAPAS :
1. LOOK:

Kesadaran; the talking patient : pasien yang bisa bicara berarti

airway bebas,
namun tetap perlu evaluasi berkala.
Agitasi
Nafas cuping hidung
Sianosis
Retraksi
Accessory respiratory muscle
2. LISTEN:
Snoring
Gurgling
Stridor
Hoarnes
Afoni
3. FEEL:
Aliran udara dari mulut/ hidung
Posisi trakea terutama pada pasien trauma, Krepitasi

Pemeliharaan Jalan Nafas

Manual
manovure
Bantuan alat
airway (OPA)
sederhana
airway (NPA)
Bantuan alat
airway
lanjutan

Tripple air way

Oropharyngeal
Nasopharyngeal
Laryngeal mask
Combitube
Intubasi dg ETT

A LAT B A N TU JA LA N N A FA S D A SA R /SED ER H A N A

1. OROPHARYNGEAL AIRWAY (OPA)

Manfaat OPA : Menahan lidah dari

menutupi hipofaring. Sebagai fasilitas

suction dan mencegah tergigitnya lidah
dan ETT (Endotracheal Tube).
Pemasangan pada anak-anak harus
hati- hati karena dapat melukai jaringan
lunak.

Indikasi :
a. Napas spontan
b. Tidak ada reflek muntah
c. Pasien tdk sadar,tdk mampu manuver manual
Komplikasi :
a. Obstruksi jalan napas
b. Laringospasme ~ ukuran OPA
c. Muntah
d. Aspirasi
Cara pemilihan OPA : pangkal OPA pd sudut mulut, ujung
OPA pd angulus mandibula. Apabila terlalu kecil maka tidak
dapat efektif membebaskan airway dan dapat mendorong lidah
semakin ke belakang. Apabila terlalu besar akan melukai
epiglotis, merangsang muntah dan laringospasme

Cara Penggunaan Alat Bantu O ropharingeal

Airw ay (O PA)
Langkah Tindakan

Bersihkan mulut dan faring dari sekresi, darah,

atau muntahan dengan menggunakan ujung
penyedot faring yang kaku (Yaunker), bila
memungkinkan
2 Pilihlah ukuran OPA yang tepat, yaitu dengan
menempatkan OPA di samping wajah, dengan
ujung OPA pada sudut mulut, ujung yang lain pada
sudut rahang bawah. Bila OPA diukur dan
dimasukkan dengan tepat, maka OPA akan tepat
sejajar dengan pangkal glotis
3 Masukkan OPA sedemikian sehingga ia berputar
ke arah belakang ketika memasuki mulut
4 Ketika OPA sudah masuk rongga mulut dan
mendekati dinding posterior farings, putarlah OPA
sejauh 180 ke arah posisi yang tepat.
5. Suatu metode alternatif adalah memasukkan
OPA secara lurus ketika menggunakan penekanan
lidah atau alat yang serupa untuk menahan lidah
di dasar mulut.

2.NASOPHARYNGEAL AIRWAY
Indikasi NPA :
a. Sadar/tdk sadar
b. Napas spontan
c. Ada refleks muntah,
d. Kesulitan dg OPA.
Kontraindikasi NPA :
a. Fraktur wajah
b. Fraktur tulang dasar tengkorak

Komplikasi NPA :
a. Trauma,
b. Laringospasme,
c. Muntah,
d. Aspirasi,
e. Insersi intrakranial (pd fr. tlg wajah/tlg. Dasar tengkorak)

Cara Penggunaan N asopharingealAirw ay

1. Pilihlah ukuran NPA yang tepat :

Bandingkan diameter luar NPA dengan lubang
dalam hidung. NPA tidak boleh terlalu besar
sehingga lubang hidung memucat
Panjang NPA haruslah sama dengan jarak
antara ujung hidung pasien dengan cuping
telinga
2. Basahi saluran nafas dengan pelumas larut
air
3. Masukkan NPA melalui lubang hidung
dengan arah

AD VAN CED AIRW AY

Ada dua macam :
1. Non Surgical : Intubasi
orotrakea dan nasotrakea
2. Surgical
:
Krikotiroidotomi dan
trakeotomi

IN D IKASI
Perlindungan dan pemeliharaan jalan

nafas yang memadai :

obstruksi jalan nafas bagian atas
kegagalan nafas
hilangnya kesadaran
serangan jantung

 Pemeliharaan oxygenasi yang

adekuat
Penggunaan obat2an yang
menyebabkan kelumpuhan otot2
pernafasan
Pulmonary toilet

EVALU ASIJALAN N AFAS

Riwayat Penyakit Pasien
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan khusus

EVALU ASIJALAN N AFAS

Riwayat Penyakit Pasien
Riwayat kesulitan jalan nafas
jalan nafas terkait kejadian yang tak
diinginkan
jalan nafas terkait dengan suatu penyakit

EVALU ASIJALAN N AFAS

Pemeriksaan Fisik
Kemudahan dan pemeliharaan jalan nafas
yang terbuka
Kemudahan intubasi trakheal
Gigi
Gerakan leher
Bahaya intubasi
tanda-tanda bahaya saluran nafas

Jarak antar gigiincicivus :norm al>

3cm

M allam patis
classif c
iaton

Grade 3-4 berisiko kesulitan intubasi

Laryngoscopic
view

grade 3,4 -> beresiko kesulitan

intubasi

 Jarak Thyromental : lebih dari 6

cm

 Flexion and extension of neck

Sternomental distance > 12 cm

Gerakan dari temperomandibular

joint (TMJ)

Menyeringai

Kondisiyang berpotensim enyebabkan

kesulitan jalan nafas
1. Kelainan kongenital
2. Infeksi jalan nafas
3. Tumor di rongga mulut/hidung/laring
4. Kegemukan
5. Bentuk wajah yang abnormal
6. Gigi tonggos
7. Pembukaan mulut kurang dari 3 jari
8. Mallampati derajad 3,4
9. Gerakan yang terbatas
10. Kelainan pada wajah/leher

Kondisiyang beresiko kesulitan ventilasi

Kegemukan BMI > 30 kg/m
Abnormalitas gigi : gigi palsu atau

tidak bergigi
Pendengkur
Usia lanjut
Berjenggot

Persiapan Peralatan

STATICS
Scope : Stethoscope Laryngoscope
Tube
: ETT kink non kink
Airway : Guedel
Tapes: Plester untuk penutup mata
dan
fiksasi ETT
Introducer : Stylet + Forceps Magill
Connector : L dan nasal kanul
Suction

1. Stethoscope

Laryngoscope : Hand & Blade

Laryngoscope Blade
Macintosh (curved) and Miller
(straight) blade, Wisconsin blade
Adult : Macintosh blade, small
children : Miller blade

Miller bladewisconsin
Macintosh blade

Mc Coy Blade

Pediatric
Adult

Infant

2. ETT

portex tube
lumen tube

rubber tube

reinforced tube double

Ukuran ETT ( ID )
1. Dewasa
Perempuan 7,0 0,5
Laki-laki
7,5 0,5

2. Anak-anak
Umur : 4 + Age
4
Length-body formula : 2 + lenght (cm)

30
Multivariate formula : ( 2,44+age x 0,1) + (lenght x
0,02) + ( BW x 0,016 )
Widht of the 5th fingernail

Kedalam an Penyisipan
1.

Menandai bagian bawah tabung ETT pada level yang sudah

tersedia.

2.

Memperkirakan : diameter internal X3 CM

3.

Bayi baru lahir (jarak antara ujung ke bibir = 6 + BB (Kg)

o

o
o
o
o

4 cm bila BB < 1500 gr

4-5 cm bila BB 1500-2000 gr
5 cm bila BB 2000 gr
BB 1 kg masukkan sampai kedalaman
BB 2 kg masukkan sampai kedalaman
BB 3 kg masukkan sampai kedalaman
BB 4 kg masukkan sampai kedalaman

7 cm
8 cm
9 cm
10 cm

1. Bayi di bawah 6 bulan : 10 cm

2. Bayi 6-12 bulan
3.
4.
5.
6.
7.

: 11 cm
Anak di bawah 2 tahun: 12 cm
Anak > 2 tahun
: (umur thn)/2
+
12cm
Dewasa
: 20-22 cm
Oral ETT
: (umur/2) + 12 cm
Nasal ETT
: (umur/2) + 15 cm

Untuk anak-anak > 1 tahun : kedalaman tube (cm)

untuk orotracheal intubasi = umur/2 + 13

kedalaman tube (cm) untuk nasotracheal
intubation = umur/2 + 15
Untuk anak-anak di bawah 1 tahun: kedalaman
tube untuk orotracheal tube (cm) = BB/2 + 8
kedalaman tube untuk nasotracheal tube (cm)
= BB/2 + 9
New formulae for predicting tracheal tube length.
Lau N, Playfor SD, Rashid A, Dhanarass M.
Source
University of Manchester Medical School, Manchester, UK.

3. Guedel / Mayo / OPA

- Mengukur dari tengah mulut ke sudut
rahang.
- Dimasukkan ke dalam mulut secara
terbalik. Begitu kontak dengan bagian
belakang tenggorokan diputar
180,memungkinkan untuk
memudahkan masuknya tube, dan
memastikan bahwa lidah di jamin aman.
- Metode ini di rekomendasikan untuk
OPA yang di gunakan pada anak-anak
dan bayi, melibatkan memegang lidah
maju ke depan dengan penekan lidah
dan memasukkan sisi kanan jalan nafas
atas

3. Stylet /
introducer

4. Slip joint

5. Face mask and self inflating

bag

6. Magill forcep

7. LA spray

8. Catheter :Suction machine

9. Lubricating jell
10. Tape to strap ETT

Teknik Intubasi Trakea

The following 5 Steps:
1. Positioning the patient.
2. Opening the patient's mouth.
3. Performing Laryngoscopy.
4. Insertion of the Tube through
the vocal cords and removing
the laryngoscope.
5. Confirmation of the correct
placement and securing the tube.

Tahapan Intubasi Rutin

1. Preoxygenation : teknik lambat 3-5

menit, tekhnik cepat 30-60 detik

- ventilasi dengan oksigen 100%

- Posisi tempat tidur/meja operasi tinggi,
memposisikan kepala pasien sehingga posisi
nasal lebih tinggi

Continue
2. Pemakaian agen induksi
3. Ventilasi masker yang memadai

Tehknik memegang fast mask dengan satu tangan

Tehknik memegang face mask dengan dua tangan

Continue
4.Mempersiapkan
obat yang
memblok NM
kerja cepat

5. Posisi
Sniffing:

Fleksi
di bawah vertebrae
cervicalis - Extensi
di atlanto-occipital
joint

Tekhnik Intubasi
Masukkan laryngoscope, sebelumnya

cek fungsi
Pegang laryngoscope dengan tangan kiri

Buka mulut Pasien

tekhnik hiperekstensi (tehnik tanpa menyentuh)
Tehnik jari silang

Continue.
Tempatkan pasien pada Sniffing position
Masukkan Gagang Laringoskop pada Sisi kanan
mulut Pasien

Gerakan gagang ke posterior menuju midline,

Geser Lidah ke kiri dan Pertahankan jalur Visual

dengan Blade laringoskop

 Pastikan Bibir bagian bawah Ensure

tidak terjepit Gigi seri dan blade

laringoskop
Gerakkan Laringoskop hingga Epiglotis
Terlihat

Continue..
BURP /Sellick manuever

Gerakan Laringoskop ke atas dan ke depan

Masukkan ETT dari kanan dengan Cekung disebelah

kanan dan Masukkan dari sebelah kanan Pasien

Manuver ETT pada larynx, ditengah tengah antara
kartilago cricoid dan vocal cord
Kembangkan Cuff dan Lakukan Ventilasi tekanan
positif , semetara asisten melakukan Auskultasi
Pastikan ETT pada posisinya

Confirmation of tracheal intubation

Pastikan ETT berada posisi yang

benar:
ETT Tampak diantara pita Suara
Visualisasi cincin Kartilago trachea dan
Karina Trakea
Uap air yang hilang dan timbul saat
inspirasi dan ekspirasi
Kenaikan dan penurunan dinding dada
Tidak ada pengembangan Gaster
ICS mengembang selama inspirasi

Resevoir Bag komplaince-nya cukup

Suara Napas terdengar pada dinding dada
Tidak ada suara pada gaster
Suara napas keluar dari ETT ketika dinding
dada terkompresi
Tidal volume yang cukup pada saat spontan
Gelombang CO2 saturasi pada Monitor

Kriteria Ekstubasi
Kriteria Subyektif
Mengikuti Perintah
Orofaring dan hipofaring bersih
Reflek muntah intak
Mempertahankan kepala lebih dari 5
detik dan menggenggam tangan
Kontrol nyeri yang adekuat
Konsentarasi gas anestesi inhalasi
yang minimal

Kriteria ekstubasi
Kriteria Obyektif
Kapasitas vital 10 ml/kgbb
Volume tidal > 6 cc/kgbb
Peak Voluntary Negative Inspiratory
Pressure > 20 cmH2O
Mempertahankan Kontraksi tetanik (5detik)
T1/T4 rasio> 0,7
Alveolar arterial PaO2 gradient < 350
mmHg
Rasio dead space : Tidal volume 0,6

Extubation steps:
Oxygenate patient with 100 percent

high flow O2 for 2 to 3 minutes

if secretions are suspected in the

tracheobronchial tree, remove them

with a suction catheter through the
lumen of the endotracheal tube
ensure that the patient is not in a
semiconscious state

Extubation steps

continue ..

turn the patient into his side if he is

still unconscious
unsecure the endotracheal tube from
the patient's face
deflate the cuff and remove the
endotracheal tube quickly and
smoothly during inspiration
continue to give the patient O2 as
required

Kom plikasiIntubasi
1. Selama Intubasi dan laringoskopi
Mallposisi
Intubasi esofagus
Intubasi bronkus
Trauma
Kerusakan gigi
Laserasi Lidah, bibir dan mucosa mulut
Dislokasi Mandibula
Diseksi Retrofaring
Trauma servikal
Aspirasi

 Reflek Fisiologis
Hipertensi, Arrthymia
Hipertensi Intrakranial
Hipertensi Intra okular
Bronchospasm
Mallfungsi ETT
Perforasi Cuff

2. Selama ETT dalam posisi

Malpositioning
Ekstubasi Tidak sengaja (Unintentional
Extubation)
Intubasi endobronchial
Mallposisi dari cuff Laring
Trauma Jalan napas
Inflamasi Mucosa
Ekskoriasi Hidung
Mallfungsi ETT
Kingking
Obstruksi
Aspirasi

3. Selama Ekstubasi
Trauma Jalan Napas
Edema, Stenosis
Hoarseness / Sorethroat
Mallfunfsi Laring
Reflek fisiologis
Laryngospasm
Aspirasi

TERIMA KASIH