PORTOFOLIO

TETRAPARESE E.C PARALISIS PERIODIK

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. A

JenisKelamin
Umur

:Laki-laki

: 31 tahun

Alamat : Cappakala
Agama : Islam
Suku/Bangsa

: Bugis/Indonesia

Pekerjaan : petani

Tgl.Pemeriksaan : 21 April 2016

LAPORAN
ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Kedua tungkai terasa lemah

LAPORAN
ANAMNESIS TERPIMPIN
Dialami sejak tadi pagi, keluhan ini biasanya muncul dipagi

hari atau sehabis kerja di sawah. Pada awalnya pasien

mengeluh badannya terasa pegal-pegal dan lama kelamaan
kemudian mulai terasa lemas terutama bagian bahu yang
menjalar ke lengan dan jari-jari tangan, hal tersebut terjadi
bersamaan pada tungkai pasien. Keluhan tidak disertai
pandangan gelap, rasa baal atau kesmeutan, bicara pelo, mulut
mencong dan makan menjadi tersedak. Keluhan tidak disertai
maupun diawali, diare, muntah-muntah, demam, sakit kepala,
berdebar, batuk pilek dalam 1 bulan terakhir, aktivitas berat.
Keluhan ini sudah sering dirasakan. Penyakit serupa sebelumnya
pernah dirasakan dan sering terjadi tapi pasien mengabaikan
hal tersebut. Pola makan sehari-hari menurut keluarga, pasien
mengkonsumsi nasi hingga 3 piring dan malas makan sayur.

PEMERIKSAAN FISIS
Sakit sedang/Gizi cukup/Sadar

Status Vitalis :
TD
: 110/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu aksilla : 36,7C
Status Regional
Kepala :
Konjungtiva = tidak anemis, Skelera = tidak ikterus, Bibir =
tidak sianosis,
Leher :
Tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, deviasi trakea
tidak ada, pembesaran kelenjar tidak ada.

PEMERIKSAAN.
Thorax :
I = Simetris (kiri=kanan),
P = Vocal Fremitus (kiri = kanan)
P = Sonor, batas paru-hepar ICS V dextra anterior
A = Bunyi pernafasan : Bronkial
Bunyi tambahan : Wheezing (-/-), Ronchi (-/-)
Jantung :
I = Ictus Cordis tidak tampak
P = Ictus cordis tidak teraba
P = Pekak Relatif,
Batas kanan atas ICS II linea sternalis lateralis dexter,
Batas kanan bawah ICS V linea parastenalis dexter,
Batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinister,
Batas kiri bawah ICS V linea mediocalvicularis sinister.
A = BJ I/II murni regular

PEMERIKSAAN.
Abdomen
Inspeksi
: Datar, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi
: Tidak nyeri tekan, tidak teraba massa
tumor, hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi
: Timpani
Ekstremitas
Superior : Tidak ada deformitas, tidak ada massa tumor,
tidak ada edema, perfusi kapiler baik, tidak anemis, akral
hangat.
Inferior : tidak ada deformitas, tidak ada massa tumor,
tidak ada edema, perfusi kapiler baik, tidak anemis, akral
hangat.

PEMERIKSAAN.
Status Neurologis
Gerakan :

Kekuatan :

Tonus

terbatas

terbatas

terbatas

terbatas

2-3

2-3

Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus

Bentuk :

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

PEMERIKSAAN.

Reflek fisiologis :
Kanan
Reflek
Reflek
Reflek
Reflek
Reflek

bicep
:(+)
tricep
:(+)
brachioradialis : ( + )
patella
:(+)
achilles
:(+)

Kiri
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Reflek patologis :
Kanan
Hoffman tromer
Babinski
Chaddok
Oppenheim
Gordon
Schafer

:
:
:
:
:
:

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Kiri
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Pemeriksaan Lab tanggal 22-04-2016

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

WBC

16,6

4.00 10.0

[103/uL]

RBC

5,19

4.00 6.00

[106/uL]

HGB

14,9

12.0 16.0

[g/dL]

HCT

42,4

37.0 48.0

[%]

PLT

305

150 400

[103/uL]

SGOT

<38

u/L

SGPT

<41

u/L

Albumin

2,5-5,0

gr/dL

Natrium

36-145

mmol/l

Kalium

3,5-5,1

mmol/l

Klorida

97-111

mmol/l

Bilirubin total

<1.1

mg/dL

Bilirubin direk

<0.30

mg/dL

Proten total

6.6-8.7

gr/dL

Pemeriksaan Lab tanggal 22-04-2016

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

- Kalium (K+)

2,4

3,5-5,1

- Natrium (Na+)

143

136-145

- Klorida (Cl-)

112

97-111

SATUAN

Elektrolit
mmol/L
mmol/L
mmol/L

Follow up

Tanggal/pukul
Tanggal
22/04/2016

Perjalanan penyakit
(keluhan)
TD: 110/80 mmHG
N
: 84 x/i
P
: 20 x/i
S
: normal
Status neurologis
KM

Instruksi
R/
- KAEN 3B 16 tpm
- Ceftriaxone 1gr/12j/iv
- Ranitidin/12j/iv
- Santagesik/8j/iv
- Neurosanbe/24j/drips
- Aspar K 3x1
- Cek T4/TSH

Follow up
Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

TSH

1,6

0,4 4,2 uIU/mL

T4

118

60 120 mmol/L

Tanggal 22/04/2016

Follow up

Tanggal/pukul
Tanggal
23/04/2016

Perjalanan penyakit
(keluhan)
TD
N
P
S

: 120/80 mmHG
: 84 x/i
: 20 x/i
: normal

Status neurologis
KM

Instruksi
R/
- Aspar K 3x1
- Cefadroxyl 2 x1
- Cek FT4/TSHs