Allergic Rhinits

Oleh:
Rudy Salam
Prodi Farmasi FKUB

Introduction
Rhinitis : inflamasi membran mukosa hidung
Berdasarkan penyebabnya, ada 2 golongan
rhinitis :

rhinitis alergi disebabkan oleh adanya alergen yang

terhirup oleh hidung
rhinitis non-alergi disebabkan oleh faktor-faktor pemicu
tertentu :
rhinitis vasomotor idiopatik; sensitif terhadap fumes, odors,
temperature & atmospheric changes, irritant
rhinitis medicamentosa
rhinitis struktural abnormalitas struktural

Epidemiology
Perkiraan yang tepat tentang prevalensi rhinitis alergi agak
sulit berkisar 4 40% dan cenderung meningkat
prevalensinya
USA : 9% dewasa dan 10 % anak-anak (2002) Berdasarkan
pada penelitian
Jakarta (2006), didapatkan 9% menjadi 12,3%
Penyebab belum bisa dipastikan, tetapi nampaknya ada
kaitan dengan meningkatnya polusi udara, populasi dust mite,
kurangnya ventilasi di rumah atau kantor, dll.
Dampak:

Biaya yang dikeluarkan secara langsung (mis: pengobatan, periksa ke

dokter) dan tidak langsung (mis: tidak masuk sekolah/kerja)
diperkirakan 2-5 US$

etiology
Allergic rhinitis dipicu oleh
adanya allergen :
1. Outdoor aeroallergen
(serbuk sari & spora
tumbuhan)
2. Pollutans (ozone, asap
kendaraan)
3. Indoor aeroallergen (tungau,
kecoa, spora jamur, asap
rokok & bulu hewan
peliharaan)
4. Bahan kimia (isocyanate,
glutaraldehyde)

Definition
Allergic
Rhinitis

inflamasi pada membran

mukosa
hidung yang disebabkan oleh
adanya alergen yang terhirup
yang
dapat memicu respon
hipersensitivitas

Classification
Berdasarkan waktunya, ada 3 golongan rhinitis
alergi :
Seasonal allergic rhinitis (SAR)
terjadi pada waktu yang sama setiap tahunnya
(musim bunga, banyak serbuk sari berterbangan)
Perrenial allergic rhinitis (PAR)
terjadi setiap saat dalam setahun; penyebab
utama: debu, animal dander, jamur, kecoa
Occupational allergic rhinitis
terkait dengan pekerjaan

Classification according to ARIA

(2001)

ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (J Allergy Clin

Immunol 2001; 108: S147-S334)

Signs and Symptomps

Bersin berulangkali
Hidung berair
(rhinorrhea)
Tenggorokan, hidung,
kerongkongan gatal
Mata merah, gatal,
berair
Post-nasal drip
Pada SAR : sneezing, runny
nose, watery & itchy eyes (most
common)
Pada PAR : nasal congestion &
post-nasal drip (most common)

Pathophysiology
Sensitization phase

Early phase

Antigen presenting cell

Intracellular Adhesion
Molecul

Late phase
Cellular recruitment
phase

Diagnosis

Perlu pemeriksaan fisik, riwayat

pengobatan, dan riwayat keluarga
Jika diperlukan, lakukan test : skin
test/skin prick test atau RAST
(Radioallergosorbent test)

Caranya skin test?

Menyuntikkan ekstrak alergen
(senyawa test) secara subkutan
tunggu reaksinya
Skin prick test : kulit digores dengan
jarum steril, ditetesi senyawa
alergen tunggu reaksinya

Complication
Acute complications:
sinusitis & otitis media with effusion
Chronic complications:
nasal polyps, sleep apnea & hyposmia
(diminished sense of smell)
Allergic rhinitis menunjukkan adanya kaitan dengan
perkembangan terjadinya asma pada anak-anak
dan dewasa.
Depression, anxiety, delayed speech development &
dental abnormalities

Treatment
Obat alergi yang dijual bebas digunakan untuk
meringankan dan mengontrol gelaja dari SAR &
PAR
Treatment goals:
Mengurangi & mencegah gejala AR
Note:
Tujuan harus tercapai dengan ESO yang minimal (tidak
ada ESO) & biaya pengobatan yang rasional

Treatment algorithm for allergic

rhinitis

General Treatment
Approach
Pengobatan AR dilakukan dalam 3 langkah:
1. Non-farmakologi (mengindari allergen)
2. Farmakoterapi
3. Immunoterapi
Note:
Klinisi (dokter/apoteker) harus memaksimalkan setiap
langkah pengobatan sebelum melangkah ke tahap
pengobatan selanjutnya
Edukasi pasien menjadi bagian penting dalam keberhasilan
terapi (khususnya berhubungan dengan obat AR bebas)

Nonpharmacologic
Therapy
Menghindari pencetus alergi (allergen):
Amati benda-benda apa yang menjadi pencetus
(debu, serbuk sari, bulu binatang, dll)
Jika perlu, pastikan dengan skin test
Jaga kebersihan rumah, jendela ditutup, hindari
kegiatan berkebun. Jika harus berkebun,
gunakan masker wajah

Pharmacotherapy
Menggunakan obat untuk mengurangi gejala
Antihistamine
Decongestant
corticosteroid nasal
Cromolyn Sodium
Ipratropium bromida
Leukotriene antagonis
Note:
Immunoterapi dilakukan jika langkah farmakoterapi tidak
menunjukkan hasil yang optimal

Treatment options for allergic rhinitis adapted from

ARIA, 2001

ARIA Guidelines:
Recommendations
for Management of Allergic
Rhinitis

Agent for Allergis Rhinitis:

1. Antihistamines

Act by preventing histamine from binding to its

receptors
Primarily helpful in controlling sneezing, itching,
runny nose; ineffective in relieving nasal congestion
1st gen (short half life, sedating) chlorpheniramine,
diphenhydramine
2nd gen (long half-life, no/lower sedating, newer,
midly higher cost, preffered) cetrizine, loratadine
3rd gen (longer half-life, no sedating, rapid of action,
higher cost) levocetrizine, desloratadine

Antihistamine agents

Antihistamine
development

Decongestan
Gol. simpatomimetik beraksi pada reseptor
adrenergik pada mukosa hidung untuk
menyebabkan vasokonstriksi, menciutkan mukosa
yang membengkak, dan memperbaiki pernafasan
Penggunaan dekongestan topikal tidak
menyebabkan atau sedikit sekali menyebabkan
absorpsi sistemik
Penggunaan agen topikal yang lama (lebih dari 3-5
hari) dapat menyebabkan rinitis medikamentosa, di
mana hidung kembali tersumbat akibat vasodilatasi
perifer batasi penggunaan

Decongestant agent
Intranasal decongestants

Oral decongestant
Onset lambat, tapi efek
lebih lama dan kurang
menyebabkan iritasi lokal
tidak menimbulkan
resiko rhinitis
medikamentosa
Contoh :
Fenilefrin
Fenilpropanilamin
Pseudo efedrin me
kontraktilitas jantung

(Schwinghammer, 2001)

Resiko HT

Intranasal corticostreroid
(INS)
Standard first-line therapy for moderate/severe allergic rhinitis
Drugs of choice in children with AR
Concerns that INCS may cause systemic side effects, such as
suppression of growth and bone metabolism, have been allayed
One study showed that fluticasone has no clinically significant
effect on lower-leg growth velocity in children aged 411 years
Mometasone use shows no evidence of growth suppression in
children aged 39 years, and a recent trial of budesonide in
children aged 5 -15 years revealed no negative effects on growth
Local side effects of INCS are also minimal
After 3 months use of fluticasone in children aged 311 years,
rhinoscopy showed no evidence of thinning of the nasal tissues
or atrophy of the nasal mucosa

INS.

Individual intranasal corticosteroids are likely to be equally

effective as each other.
No randomized controlled trials have consistently identified any
particular product as having superior efficacy or improved safety
over another [Nielsen et al, 2001; Waddell et al, 2003].
There are a variety of intranasal corticosteroids available.
Individual drugs include beclometasone, betamethasone,
budesonide, flunisolide, fluticasone, mometasone, and
triamcinolone.
As all are equally effective, patient preference and cost should
inform drug selection:
Sprays or drops should be selected according to individual preference.
However, drops are more commonly administered incorrectly and systemic
effects are more likely [BNF 48, 2004].

INS.
menghambat respon alergi fase awal maupun
fase lambat.
Efek utama pada mukosa hidung :

mengurangi inflamasi dengan memblok pelepasan

mediator,
menekan kemotaksis neutrofil,
mengurangi edema intrasel,
menyebabkan vasokonstriksi ringan, dan
menghambat reaksi fase lambat yang diperantarai oleh
sel mast

INS

efek samping: bersin, perih pada mukosa hidung,

sakit kepala, epistaxis, dan infeksiCandida
albicans (jaran terjadi).
respon puncak umumnya tercapai dalam 2- 3
minggu. Dosis kemudian dapat diturunkan jika
sudah tercapai respon yang diinginkan
direkomendasikan sebagai terapi awal disertai
dengan penghindaran terhadap alergen

Cromolyn sodium
suatu penstabil sel mast mencegah
degranulasi sel mast dan pelepasan mediator,
termasuk histamin.
Tersedia dalam bentuk semprotan hidung untuk
mencegah dan mengobati rinitis alergi.
Efek sampingnya : iritasi lokal (bersin dan rasa
perih pada membran mukosa hidung
Dosisnya untuk pasien di atas 6 tahun adalah 1
semprotan pada setiap lubang hidung 3-4 kali
sehari pada interval yang teratur.

Cromolyn..
Untuk rhinitis seasonal, gunakan obat ini pada
saat awal musim alergi dan digunakan terus
sepanjang musim.
Untuk rhinitis perennial, efeknya mungkin tidak
terlihat dalam 2-4 minggu pertama, untuk itu
dekongestan dan antihistamin mungkin diperlukan
pada saat terapi dimulai.

Ipratropium Bromida

Merupakan agen antikolinergik berbentuk semprotan

hidung
bermanfaat pada rinitis alergi yang persisten atau
perenial memiliki sifat antisekretori jika digunakan
secara lokal dan bermanfaat untuk mengurangi
hidung berair yang terjadi pada rinitis alergi.
Tersedia dalam bentuk larutan dengan kadar 0,03%,
diberikan dalam 2 semprotan (42 mg) 2- 3 kali sehari.
Efek sampingnya ringan, meliputi sakit kepala,
epistaxis, dan hidung terasa kering.

Leukotriene Receptor
Antagonist
inhibit the cysteinyl leukotriene receptor
inhibit inflammatory mediators released from
mast cells
Agent: montelukast (effective alone/ combination
with AH1)

Alternative Agent
Omalizumab

a recombinant humanized anti-IgE monoclonal antibody

Anti-IgE antibodies bind to the site on the IgE molecule that
recognizes the IgE receptor, thereby preventing the IgE
molecule from binding to mast cells or basophils inhibit
release mediators

Lactobacillus rhamnosus

microbial exposure in the early years of life could help

prevent allergic evidence (prenatally to mothers) shows
little benefit in allergic airway diseases (limited research)

Chinese herbal medicine and acupuncture

Epedhra (Ma-Huang) decongestant

Comparison of standard drug used in

AR

Therapeutic options for AR:

efficacy in nasal & ocular
symptoms

immunotherapy
When medications & avoidance dont work
Only therapy that can raise T-cell tolerance to
allergens so there is no allergic immune response
Usually prescribe by a specialist
Most effective for dust mites, pollen, cat allergy
May also be effective for dog, mold allergy
Cost, discomfort, time, normal course 3-5 years

How..
Larutan alergen yang sangat encer (1:100.000
sampai 1:1000.000.000 b/v) diberikan 1 2 kali
seminggu.
Konsentrasi kemudian ditingkatkan sampai
tercapai dosis yang dapat ditoleransi.
Dosis ini kemudian dipertahankan setiap 2-6
minggu, tergantung pada respon klinik.
Terapi dilakukan sampai pasien dapat
mentoleransi alergen pada dosis yang umumnya
dijumpai pada paparan alergen.

Parameter efektifitas
ditunjukkan dengan :
berkurangnya produksi IgE,
meningkatnya produksi IgG,
perubahan pada limfosit T,
berkurangnya pelepasan mediator dari sel yang
tersensitisasi, dan
berkurangnya sensitivitas jaringan terhadap
alergen.

Patient Counseling
Tekankan px utk menjauhi alergen
Rekomendasikan obat alergi yang sesuai
Waspadai potensial ESO dan interaksi obat
Jelaskan pada Px tentang gejala alergi

Avoid Allergens
Menghindari alergen sangat penting meski px
sudah minum obat
Utk gejala akibat alergen dr luar:

Periksa indeks kualitas udara (AQI)

Tutup jendela/ pintu rumah & mobil saat musim
bunga/kemarau

Hindari pekerjaan di luar ruangan/ olahraga outdoor

Utk gejala akibat alergen dr dalam:

Hindari penyebab alergi (kucing, tungau, asap rokok)

Turunkan kelembaban rumah utk mengurangi jamur
Bersihkan sofa, matras, bantal utk mengurangi jumlah
tungau

Nonprescription
Medications

Tanyakan pada dokter/apoteker utk pemilihan obat alergi

yg sesuai dengan gejala alergi:
Antihistamine: bersin, hidung gatal, beringus (efek decongestan
kecil)
Decongestan: nasal decongestan (efek ke gejala alergi lainnya
kecil)
Intranasal & pengobatan mata utk mengurangi gejala pada
hidung dan mata tp efek ke gejala lain kecil
Kombinasi antihistamin & decongestan

Pengobatan terapi alergi lebih efektif jika dilakukan

secara regular dibanding sewaktu2
Seasonal allergies: 1 minggu sebelum gejala muncul
Parennial allregies: minum obat sebelum terkena alergen

Antihistamine cautions

ESO antihistamine:
Efek sedatif, sensitivity to sunlight, kering pada mulut,
hidung & beberapa bagian tubuh lainnya

Jangan gunakan antihistamin jika alergi pada

antihistamin & obat sejenisnya; bumil; bayi baru
lahir/prematur (kec ada perintah dari dokter
spesialis)

Antihistamine Precautions

Px disertai dengan kondisi:

glaukoma; peptic ulcer; prostatic hypertrophy; chronic
bronchitis
Px yang mengkonsumsi:
Alkohol, sedatif & CNS depressants
Obat gol. MAOIs (tranylcypromine, phenelzine)
Anticancer drugs
Penurunan BP dpt terjadi ketika obal gol. MAOIs dikonsumsi
bersamaan dengan dexchlorpheniramine
Chlorpheniramine dpt meningkatkan ESO phenytoin