Laporan Jaga 17

agustus 2016
Konsulen On Site :
dr. Nursal Hasbi, SpB
Koass Jaga :
Kartika Apriani
Ayu kumala sari

Identitas Pasien
Nama

: Tn. A
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki

Anamnesis
Pasien

datang ke IGD RSUD Dumai pukul

03.30 WIB post trauma kecelakaan di jalan
raya.
Dengan keluhan luka robek pada pipi
hingga ke tepi telinga kiri dengan
perdarahan aktif. Luka lecet pada dahi kiri.
Serta terdapat tonjolan pada bahu kanan
disertai nyeri sehingga bahu kanan sulit
digerakkan. Pingsan (-), mual (-), muntah
(-), otorhea (-), rhinorrhea (-)

Primary Survey
A.
B.
C.
D.

Airway : Paten
Breating and ventilation : Spontan
Circulation & hemorrhage control
: baik
Disability : GCS 15 (E4VM6)

Secondary Survey
Alergi

terhadap suatu makanan atau obat

disangkal
Mengkonsumsi minuman beralkohol (-), konsumsi
obat terlarang (-).
Makan dan minum terakhir jam 00.00 wib.
Riwayat penyakit hipertensi (-), jantung (-), DM
(-).
Sekitar pukul 01:00 WIB pasien sedang dalam
perjalanan
membawa
motor dari
tempat
temannya. Motor yang dikendarai cukup kencang,
namun pasien tidak begitu ingat bagaimana
posisi terjatuh. Pasien menggunakan helm dan
mengaku tidak ada dalam pengaruh alkohol.

Pemeriksaan umum
Kesadaran

: Komposmentis
Keadaan umum:
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Nafas
: 20 x/menit
Suhu
: 36,7C
Pupil : isokor

Pemeriksaan Fisik
Kepala : status
lokalis
Thoraks : status
lokalis
Abdomen dalam
batas normal

Ekstremitas
inferior : dalam
batas normal

Ekstremitas superior : dalam

batas normal

Pemeriksaan Fisik
VL : 8x2x1
VE : 8x2,5

Status Lokalis region

zygomaticum
Look
Tampak luka pada pipi kiri dengn ukuran
8x2x1 cm hingga kearah telingan kiri. dasar
luka otot. Deformitas (+), luka bersih,
Perdarahan (+).
Feel
Nyeri (+)
o ROM
Gerakan membuka mulut terbatas.

Status Lokalis Regio frontalis

Look
Tampak luka lecet pada dahi bagian kiri
dengan ukuran 8x2,5 cm. luka bersih,
deformitas (-), perdarahan (-).
Feel
Nyeri (+), krepitasi (-)

Status Lokalis Bahu kiri

Look
Tampak deformitas pada bahu kiri
dibagian tulang selangka bahu. Luka (-)
Feel
Nyeri (+), krepitasi (+)
o ROM
Gerakan bahu kiri terbatas.

Gambaran luka

Pemeriksaan Radiologi

Diagnosis kerja

Head injury GCS 15 + Vulnus

laceratum et regio zygomaticum +
fraktur tertutup clavicula sinistra

Terapi

Terapi IGD

Konsul dokter
Nursal
Hasbi,SpB

Ivfd RL 12 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 mg / 12
jam
Inj. Ketorolac / 12 jam
Inj. Ranitidin / 12 jam
Inj. Tetagam

Konsul pukul 07.15 wib

Dirawat