Laporan Jaga 22

juni 2016
Konsulen On Site :
dr. Dharma Yogara, SpB
Koass Jaga :
Kartika Apriani
Yusuf Harpan

Identitas Pasien
Nama

: Ny. H
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Perempuan

Anamnesis
Pasien

datang ke IGD RSUD Dumai

pukul 20.00 dengan keluhan luka
lecet diatas bibir kiri dan dibawah
mata kanan, ada benjolan dikepala
atas kanan serta luka lecet di
punggung tangan kiri post KLL sejak
2,5 jam SMRS. Pasien sudah berobat
ke
klinik
dokter,
namun
mengeluhkan nyeri dada dan kepala
sehingga datang ke IGD.

Primary Survey
A.
B.
C.
D.

Airway : Paten
Breating and ventilation : Spontan
Circulation & hemorrhage control
: baik
Disability : GCS I3 (E4V5M6)

Secondary Survey
Alergi

terhadap suatu makanan atau obat disangkal

Tidak
sedang mengkonsumsi obat dan tidak
mengkonsumsi minuman beralkohol
Makan dan minum terakhir pukul 16:00 WIB
Sekitar pukul 17:30 WIB pasien jatuh dari motor
karena ditabrak motor dari belakang saat hendak
berbelok, pasien yang mengendarai motor dan tidak
menggunakan helm. Pasien lupa bagaimana posisi
saat jatuh.
Pasien langsung dibawa warga ke klinik dokter
terdekat.
Pukul 20:00 WIB pasien dibawa ke RSUD Kota Dumai.
Pingsan setelah kejadian (+) mual dan muntah
disangkal.

Pemeriksaan umum
Kesadaran

: Komposmentis
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Tekanan darah
: 160/100 mmHg
Nadi
: 94 x/menit
Nafas
: 22 x/menit
Suhu
: 36,6C
Pupil : isokor

Pemeriksaan Fisik
Kepala status
lokalis :
benjolan di
kepala kanan
atas , wajah :
luka lecet di
atas bibir kiri
dan dibawah
mata kanan .
leher dalam
batas normal
Ekstremitas
inferior dalam
batas normal.

Thoraks dalam
batas normal

Ekstremitas superior dalam

batas normal. Lokalis : lecet
punggung tangan kanan
Abdomen dalam
batas normal

Pemeriksaan Fisik
Benjolan 3x3
cm

VE 2x2,5 cm
VE 3x1 cm

VE 0,5x0,5
cm

Status Lokalis Regio wajah

Look
Tampak luka lecet dengan ukuran 2x2,5
cm dibawah mata kanan dan luka lecet
dengan ukuran 3x1cm diatas bibir kiri,
luka bersih, dasar luka jaringan lunak,
Feel
Nyeri (+), krepitasi (-)

Status Lokalis Regio temporal

dextra
Look
Tampak benjolan di kepala kanan dengan
ukuran 3x3 cm.
Feel
Nyeri (+), krepitasi (-)

Status Lokalis plantar manus

Look
Tampak luka lecet dengan ukuran
0,5x0,5 cm, luka bersih, dasar luka
jaringan lunak, rembes darah (-)
Feel
Nyeri (+), krepitasi (-)

Gambaran luka

Pemeriksaan Radiologi

Diagnosis kerja

Cidera kepala GCS 15 +

suspek fraktur tertutup os.
Temporal kanan.

Terapi

Terapi
IGD
Konsul
dokter
Dharma
Yogara,Sp
B

Observasi
Obat sudah diberikan dari
klinik dokter sebelum ke IGD

Boleh pulang
Dengan nasehat : jika sakit
kepala hebat, terjadi
penurunana kesadaran,
pandangan ganda, dan munta.
Kembali ke IGD.