LAPORAN JAGA

MINGGU, 17 JANUARI 2016

Koas Jaga Bangsal :
Ellen Celcilia, S.Ked
Raisa Janet Ariestha, S.Ked
Dokter Konsulen :
dr. Sumardi F. Simanjuntak, Sp.A
dr.Diana Bancin, Sp.A
dr. Stevie A.S, Sp.A

 Jumlah pasien anak tanggal 19 Januari 2016 berjumlah

orang.
Jumlah pasien baru yang dirawat sebanyak 1 orang.

IDENTITAS
Nama
: An. So
Tanggal lahir : 25-10-2015
Umur
: 2 bulan 23 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat
: Jl. Melati Putih, Sui. Raya
Identitas
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

Ayah
Tn. T
28
SMP
Buruh bangunan

Ibu
Ny. H
36
SD
Ibu Rumah Tangga

 Tanggal masuk rumah sakit: 17 Januari 2016, pukul 20.43

WIB
Keluhan Utama: Sesak napas

ANAMNESIS
Riwayat penyakit sekarang :
Ibu pasien mengeluhkan anaknya tiba-tiba tampak sesak.
Sesak mulai terlihat sejak 7 hari lalu, dan terlihat
memberat 30 menit SMRS. Ibu pasien mengatakan napas
anaknya terlihat semakin bertambah cepat dan berat. Napas
berbunyi ngik disangkal. Ibu pasien juga mengeluh batuk
berdahak sejak 10 hari lalu, dahak sulit keluar. Demam
hilang timbul dirasakan tidak terlalu tinggi. Menurut ibu
pasien, frekuensi menyusu pasien berkurang sejak
mengalami sesak napas, pasien agak malas minum. BAB
dan BAK tidak ada keluhan.

ANAMNESIS
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat batuk sebelumnya(-), riwayat alergi(-)
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak terdapat keluarga yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien. Riwayat batuk pada keluarga (-) riwayat asma
(-) riwayat alergi (-)

Riwayat antenatal care:

Ibu pasien mengaku rutin memeriksakan kehamilannya
setiap bulan di bidan, ibu pasien tidak ada keluhan saat
kehamilan, riwayat merokok (-) alkohol (-) demam (-), ibu
pasien tidak pernah mengonsumsi obat-obatan selain dari
bidan.
Riwayat persalinan
Usia kehamilan cukup bulan, persalinan di bantu oleh bidan,
berat badan lahir 3000 g, pasien langsung menangis, kulit
kebiruan (-) kuning (-).

Riwayat imunisasi:
Ibu pasien mengaku pasien sudah mendapatkan imunisasi
hepatitis B, polio dan BCG
Riwayat pemberian makan
Pasien hanya diberikan susu formula sejak lahir.

PEMERIKSAAN FISIK
BB: 4,6 kg, PB: 56 cm
BBL : 3000 g
BB/U : -2< Z< 0 SD
PB/U: -2< Z< 0 SD
BB/PB: -1 SD < Z < 0 SD (gizi baik)
Kesan umum : Tampak sesak
Kesadaran : CM
Tanda vital :
HR : 140 x/menit, regular
RR : 72 x/menit
Suhu : 36,8 C
SpO2 : 98%

 Kulit

: Sianosis (-), pucat (-), turgor baik

Kepala : normocephal, simetris, nyeri tekan (-)

Mata : konj. Anemis (-), sklera ikterik (-), edema palpebra(-/-)
Telinga : sekret (-)
Hidung : sekret (-), deviasi septum (-), napas cuping hidung (-)
Mulut : bibir kering (-), bibir pucat (-),lidah kotor (-), bibir sianosis
(-)
Leher : Tidak ada perbesaran kelenjar limfa, JVP tidak meningkat

 Toraks: retraksi subcostae (+)

Paru : vesikular +/+, Rh +/+, Wh -/Cor : S1 S2, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
I : Cembung, distensi (-), massa (-)
A : BU (+) normal
P : Defans muskular (-), Hepar dan lien tidak teraba
P : Timpani, shifting dullness (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 dtk, edema (-/-) sianosis (-)
pada keempat ekskremitas, clubbing finger (-/-)

SARAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin (leukosit, eritrosit, trombosit, hb, ht)
Foto toraks AP

DIAGNOSIS
Susp. Pneumonia

TERAPI
Medikamentosa:
IVFD D5 NS 11 tpm
mikro
Inj Ampicillin 4x120
gram IV
Inj Paracetamol 3x 50 mg
IV

Non medikamentosa:
O2 nasal kanul 1lpm
Pemasangan OGT
KIE

TERIMA KASIH