LAPORAN JAGA MALAM

DOKTER MUDA
RABU, 28 SEPTEMBER 2016
Dokter Konsulen

dr. David Randel C, Sp.OG (K)

Dokter Residen

dr. Medi dr. Jasmine-dr. Vettadr.Jessica

Dokter Muda

Ezra, Yosephine, Nurul ,Ratna

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II JAYAPURA
2016

MELAPORKAN
2 Prosedur

Abortus insipiens
Partus Spontan

NO

2.

Nama Pasien
Ny. Mantasia/35tahun/
Kali Acai/ Swasta

Diagnosa Kerja

Abortus insipien pada G2P1

hamil 6-7 minggu

Diagnosa Akhir

P1A1 abortus komplit

Pasien 1

Nama

Ny. Mantasia/35tahun/ Kaliacai / SWASTA

Tanggal MRS: 28-09-2016, Jam 13.30 WIT

KU

Keluar darah dari jalan lahir sejak 4 hari SMRS,

RPS

Pasien G2P1A0 mengaku hamil 2 bulan , HPHT 10/7/2016 (sesuai

dengan 11 minggu). Ibu kontrol hamil 1 kali dr. Putu Sp.OG 4 hari
SMRS, dikatakan hamil hamil 6-7 minggu. dan diberikan obat penguat
kandungan. Perdarahan sempat berhenti, lalu timbul lagi 2 hari SMRS .
Keluar darah (+), mules-mules (+) , keputihan (-), demam selama
kehamilan (-), gigi berlubang (-)

R. Kehamilan

Kontrol kehamilan di dr. Putu Sp.OG 1x

RPD

Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (+)
ceftriaxone, malaria (-)

RPK

Riwayat Hipertensi(-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

R. Menstruasi

Menarche umur 10 tahun, siklus haid teratur 1x tiap bulan, lama haid 4
hari, ganti pembalut 3-4x/hari, nyeri haid (-)

R. Pernikahan

1x, 7 tahun

Riw.Obs
I
II

G2P1A0 :
PKM Tanah hitam/Bidan/aterm/spontan// BB 2700 g / hidup/ 6 tahun
Hamil ini

R. KB

R. Sosek

Suami
:SMA, Sopir
Istri :SD, IRT

PF

St. Gen

Keadaan umum : baik, Kesadaran : Compos mentis,

BB : 60 kg,TB: 151 cm,
TD = 120/80 mmHg, N: 62x/m, R: 20x/m, SB=36,8 C
Dalam batas normal

St. Obs

I
Io

: tampak darah di pembalut

:portio licin, OUE terbuka, tampak jaringan di OUE, fluor (-), fluksus
(+)
Vt : corpus uteri sedikit membesar,
Portio
: lunak, OUE terbuka 2cm teraba jaringan di depan OUI,
kedua parametrium lemas, tidak teraba massa di adnexa, cavum douglas tidak
menonjol

USG

: - Tampak uterus retrofleksi ukuran 7,8x5x5,2cm

- Tampak kantong gestasi intra uterin tanpa fetal echo, GS sesuai
dengan usia 6-7 minggu

Diagnosa

: Abortus insipien pada G2P1 hamil 7-8 minggu

Tatalaksana

: -

LAB

IVFD RL + Oksitosin 10 IU drip 20 tpm

Bila ada ekspulsi spontan , dilakukan USG konfirmasi, bila ada
sisa konsepsi kuret AVM
Injeksi ceftriaxone 1x 2gr/iv

: HB
:
Hematokrit
Leukosit :
Trombosit :
MCV
:
MCH
:
MCHC
:
DDR
:

14,8 g/dL
: 39,9 %
12.900 uL
305.000 uL
80,9 fL
30,0 pg
37,1g/dL
-

Jam 19.20

Ekspulsi spontan jaringan konsepsi, ukuran 4x3x2cm, tidak ada perdarahan aktif.

USG TV setelah ekspulsi :

Uterus retroflexi, ukuran 7,9 x 5 cm, tampak massa hipo hiperechoic ukuran 4,3 x 1,5cm intracavum,
kesan: sisa konsepsi

- Tampak massa kistik pada adnexa kiri ukuran 4,69 x 2,87cm bersepta, tidak tampak arus darah intra
massa, suspek kista ovarium sinistra
-Ovarium kanan sulit di evaluasi
-Tidak tampak cairan bebas

A : Sisa konsepsi pada P1A1 post abortus spontan

Menghubungi DPJP :
R/ pemberian uterotonika dan USG konfirmasi besok
- observasi KU, ttv, perdarahan
- RL + oksitosin 20IU 20 tpm
- Misoprostol 3x200mcg po
- Metergin tab 3x1 po

THANKYOU

Pasien 2

Nama

Ny. Sonya Nelsa Yare/ 25tahun/ Perumnas 3

Tanggal MRS: 24-09-2016, Jam 01.20 WIT

KU
RPS

Pasien G2P1A0 mengaku hamil 9 bulan, HPHT 21 -12 - 2015, TP :

28 09 2016 (39 minggu). Pasien merasakan mules-mules 4
jam sebelum masuk RS. Keluar air-air (-), lendir darah(-), gerak
janin dirasakan aktif.

R. Kehamilan

Kontrol kehamilan di dokter spesialis kandungan 7x, USG (+)

dikatakan janin dalam keadaan baik, TP : Akhir September 2016.

RPD

Riwayat HT (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-), malaria (-)

RPK

Riwayat HT(-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

R. Menstruasi

Menarche umur 12 tahun, siklus haid teratur 1x tiap bulan, lama

haid 3 hari, ganti pembalut 2-3x, nyeri haid (-)

R. Pernikahan

Belum menikah sah,

Riw.Obs
I
II

G2P1A0 :
RS / dokter/ kurang bulan/ spontan/ / BB ?/ hidup/ 6tahun
Hamil ini

R. KB

R. Sosek

Suami : Mahasiswa
Istri : Mahasiswa

PF

St. Gen

Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos

mentis,
BB: 50 kg, TB: 146 cm,
TD = 120/80mmHg, N: 84x/m, R: 20x/m, SB=36,8 C
Dalam batas normal

St. Obs

TFU : 34 cm
LA : Punggung kiri, kepala, 3/5
DJJ : 140 dpm
Kontraksi
: 2x/10/>40
TBJ klinis: 3100 g
I
: bloody show (+)
Io : tidak dilakukan
Vt :
Portio
: tipis, lunak, axial
Pembukaan : 6 cm
Ketuban
: (+)
Kepala station
: -1

Pelvimetri :

Promontorium tak teraba

Linea inominata1/3 1/3
Sacrum isonkaf
Dinding samping teraba lurus
Spina tajam
Arcus pubis > 90

CTG

: Kesan Kategori I

USG

: Janin Presentasi Kepala tunggal hidup, plasenta corpus posterior,

maturasi grade III.
BPD : 9,58
HC : 35,5
AC : 31,6
FL : 6,92
ICA : 10 / aterm
EFW: 3400 gr

23.30
S

: Mulas semakin sering, gerak janin aktif

: Ku : tampak sakit sedang, Kes : Compos mentis

TD = 110/70 mmHg, N: 86 x/m, R: 22x/m, SB=36,8 C
St. Gen
St. Obs

CTG

: Dalam batas normal

: Kepala
:2/5
DJJ : 144 dpm
HIS : 3x/10/40 (K)
I
: vulva vagina tenang
Vt
:
Portio
: tipis, axial
Pembukaan : 5 cm
Ketuban
: (-)
Kepala station
:0
: Kategori I

: G1P0A0 parturien aterm kala I fase aktif, janin presentasi kepala

tunggal hidup

Evaluasi kemajuan persalinan 4 jam lagi

Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, kontraksi, DJJ

Diagnosa

: PK 1 aktif pada G2P1 hamil 40 minggu, JPKTH

Tatalaksana

: -

LAB

: HB
:
Hematokrit
Leukosit :
Trombosit :
MCV
:
MCH
:
MCHC
:
DDR
:

Observasi TTV, HIS, DJJ

Rencana induksi dengan :
1. Folleg Catheter Intravacum
2. Misoprostol
-. Evaluasi kemajuan Persalinan 8 Jam Lagi
-. Clanexi 3 x 500 mg

12,3 g/dL
: 35,6 %
12.700 uL
378.000 uL
76,7 fL
26,5 pg
34,6 g/dL
-

20/ 9 2016
S

: Mulas-mulas (-), Gerak janin di rasakan aktif

Ku : tampak sakit sedang, Kes : Compos mentis

TD = 100/60 mmHg, N: 80x/m, R: 21x/m, SB=36,8 C
St. Gen
St. Obs

: Dalam batas normal

: Kontraksi (-)
DJJ : (I) 152 dpm, (II) 151 dpm
I
: vulva /vagina tenang
VT : tidak di lakukan
:
Ketuban pecah 1 hari pada G3P2A0 hamil 30 31 minggu Janin
gemeli kepala bokong, plasenta dikronion diamnion

Konservatif :
- Pematangan paru : Dexamethazone 2 x 6 mg (iv) (2 hari)
- Tokolitiik
: Nifedipine 4 x 10 gr (po)
Profenid 3 x 100 gr
Observasi tanda tanda Infeksi Intera Uteri & kompresi tali
pusat
Cegah infeksi : ceftriaxone 1 x 2 gr (iv)
CTG di VK
Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, kontraksi, DJJ

20/ 9/
2016

13.00
WIT

: Mulas-mulas (-), Gerak janin di rasakan aktif, keluar air air (+)

Ku : tampak sakit sedang, Kes : Compos mentis

TD = 110/70 mmHg, N: 80x/m, R: 21x/m, SB=37,0 C
St. Gen
St. Obs

: Dalam batas normal

: Kontraksi (-)
DJJ : (I) 169 dpm, (II) 156 dpm
I
: vulva /vagina tenang
:
Ketuban pecah 2 hari pada G3P2A0 hamil 30 31 minggu Janin
gemeli kepala bokong, plasenta dikronion diamnion, servix
sudang matang belum inpartu

Konservatif
Mulai induksi Persalinandengan misoprostol 25 mg (pv)
Evaluasi setiap 6 jam, hingga tercapai pelvic score (lalu lanjut
drip oxytosin 5 IU dalam 500 ml RL naikan 4 tpm setiap 30
menit hingga HIS adekuat (max 40 tpm)
Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr
Observasi tanda tanda Infeksi Intera Uteri & kompresi tali
pusat
Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, kontraksi, DJJ

20/ 9
2016

19.45
WIT

: Mulas-mulas (-), Gerak janin di rasakan aktif, keluar air air (+)

Ku : tampak sakit sedang, Kes : Compos mentis

TD = 100/70 mmHg, N: 80x/m, R: 21x/m, SB=38,0 C
St. Gen
St. Obs

: Dalam batas normal

: Kontraksi (-)
DJJ : (I) 154dpm, (II) 172dpm
I
: vulva /vagina tenang

CTG

(I) Kategori I, (II) Kategori II

:
G3P2A0 hamil 30 31 minggu Janin gemeli kepala bokong,
plasenta dikronion diamnion, servix sudang matang belum
inpartu dengan riwayat
Ketuban pecah dini, pematangan paru, infeksi intera uterin,
anemia mikrositik hipokromik susp. Defisiensi Fe

SC Cito
Transfusi darah, target Hb >8 g/dL
Antibiotik : Ceftriaxone 2 x 1 gr
Loading RL 1000 ml

22.30
S

: Nyeri luka bekas operasi VAS 2

: Ku : tampak sakit ringan, Kes : Compos mentis

TD : 110/70 mmHg, N: 84x /m, RR: 20x /m, SB: 36,3 C
St. Gen
St. Obs
St. Lokal

: Dalam batas normal

: TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik
I: lochia rubra
: Luka operasi tertutup kassa perban, rembesan darah tidak ada

: P3A0 Post SC atas indikasi IIU

: -

IVFD RL + Oxytocin 20 IU/ 8 jam selama 24 jam

Ceftriaxone 1 x 2 gr Iv
Ketorolac 3 x 30 mg iv
Hemobion 1 x 1 tab
Diet TKTP
Foley cateter 1x24 jam
Mobilisasi bertahap

Nama

Ny. Tina Faina/23 tahun/ Polimak II/ BPJS

Tanggal MRS: 21-09-2016, Jam 00.00 WIT

KU

Ibu mengeluh mules mules air sejak 1 hari sebelum masuk RS

RPS

Pasien G1P0A0 mengaku hamil cukup bulan, HPHT 10/12/2015, TP :

25/09/2016 40 minggu.. Pasien mengeluh mules mules 1 hari
sebelum masuk rumah sakit Keluar air-air (-), gerak janin dirasakan
aktif.

R. Kehamilan

Kontrol kehamilan di
Puskesmas Elliuyo, tidak pernah ke dokter
spesialis kandungan untuk periksa USG.

RPD

Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-), malaria
(-)

RPK

Riwayat Hipertensi(-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

R. Menstruasi

Menarche umur 12 tahun, siklus haid teratur 1x tiap bulan, lama haid 4
hari, ganti pembalut 3-4x/hari, nyeri haid (-)

R. Pernikahan

Riw.Obs
I

G1P0A0 :
Hamil ini

R. KB

R. Sosek

Suami :SMA, Swasta

Istri :SMA, IRT

PF

St. Gen

Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos

mentis,
BB : 55 kg,TB: 150 cm,
TD = 120/70 mmHg, N: 84x/m, R: 20x/m, SB=36,8 C
Dalam batas normal

St. Obs

TFU : 30 cm
LA : Punggung kanan, kepala 4/5
DJJ : 145 dpm
Kontraksi
: 3x/10/40
TBJ klinis 2325 g
I
:vulva/vagina tenang
Io : portio licin, OUE terbuka, fluxus (+), tes valsalva (+)
Vt :
Portio
: lunak, tebal 2cm, arah axial
Pembukaan : 5 cm
Ketuban
: selaput ketuban(-), jernih
Kepala station
: -2

Pelvimetri :

- Promontorium tak teraba

- Linea inominata1/3 1/3
- Dinding Vagina lurus
- Sakrum konkaf
- D. interspinosum >9,5 cm
- Arcus pubis > 90
Kesan : panggul luas

CTG

: Kesan Kategori I

USG

: Janin Presentasi Kepala tunggal hidup, plasenta corpus anterior

kanan
BPD : 9,3
HC : 32,19
AC : 32,08,6
FL : 7,12
ICA : 7
EFW: 2890 gr, hamil aterm

LAB

: HB
:
Hematokrit
Leukosit :
Trombosit :
MCV
:
MCH
:
MCHC
:
DDR
:

Diagnosa

: G1P0A0 parturien aterm kala I fase aktif, janin presentasi kepala

tunggal hidup,
: - Observasi KU, TTV, his, CTG
- Observasi kemajuan persalinan 4 jam kemudian

Tatalaksana

11,2 g/dL
: 26,5 %
11.200 uL
443.000 uL
67,60 fL
22,2 pg
32,8 g/dL
-

02.30
S

: Ibu mules dan ingin meneran, gerak janin aktif

Ku : tampak sakit sedang, Kes : Compos mentis

TD = 110/70 mmHg, N: 98 x/m, R: 22x/m, SB=36,8 C
St. Gen
St. Obs

CTG

: Dalam batas normal

: Kepala : 2/5
DJJ
: 150 dpm
His
: 4x/10/40 (K)
I
: perineum menonjol
Vt
:
Portio
: tidak teraba
Pembukaan : lengkap
Ketuban
: (+) , amniotomi (jernih)
Kepala station
: +3
: Kategori I

: G1P0A0 parturien aterm kala II, janin presentasi belakang kepala

tunggal hidup

Pimpin ibu meneran sesuai datangnya his

Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, kontraksi, DJJ

 Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya

HIS

Laporan Partus Spontan

Kepala janin turun sesuai sumbu jalan

lahir sehingga tampak di vulva
Perineum meregang
Tampak

suboksiput

dibawah

simpisis.

Dengan suboksiput sebagai hipomoklion,

kepala mengadakan defleksi maksimal
sehingga berturut-turut lahir UUB, dahi,
muka, dagu dan seluruh kepala
Hidung dan mulut dibersihkan dengan
kassa
Dengan

pegangan

kebelakang

dan

ke

biparietal,
depan,

tarikan

dilahirkan

bahu depan dan belakang, dan kemudian

seluruh lengan
Dengan

pegangan

samping

badan,

dilahirkan trokanter depan dan belakang,

kemudian seluruh tungkai

Jam 03.22 WIT Lahir bayi , BB :

3.200g , PB: 46 cm, A/S : 8/9.
Air ketuban jernih
Bayi dikeringkan dan diselimuti
Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
Tali pusat dijepit dan dipotong
Dilakukan peregangan tali pusat
terkendali
Jam 16.40 WIT
lahir spontan
placenta lengkap
Dilakukan massase fundus uteri,
kontraksi baik
Ruptur Perineum Gr. II e.c episiotomi,
dilakukan perineorafi
Perdarahan kala III-IV 150 cc

05.44
S

Ibu BAK spontan,

Ku : baik, Kes : Compos mentis
TD : 100/60, N: 88x /m, RR: 18x/m, SB: 36,4C

St. Gen :
St. Obs :

Dalam batas normal

TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik,
Inspeksi:Lochia Rubra

P1A0 partus maturus spontan, perawatan luka perineum derajat

II

Coamoxiclav 3x625 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Hemobion 1x1
Observasi keadaan umum, tanda tanda vital, kontraksi dan
perdarahan
Diet TKTP
Edukasi KB, hygiene vulva perineum, ASI

TERIMA KASIH