Kegawatdaruratan Psikiatri

Oleh
Dr.Sulistiana Dewi, SpKJ

Gaduh gelisah
Serangan panik
Sindrom Ekstrapiramidal
Sindroma Neuroleptic Maligna
Suicide

 Kegawatdaruratan Psikiatri:
Tiap gangguan dalam pikiran, perasaan,
atau perilaku/tindakan dimana diperlukan
intervensi terapeutik yang segera
PRIORITAS UTAMA AMAN
1. Akses harus langsung dan mudah
ruang gawat darurat medik lainnya karena
5 30% KMU menunjukkan manifestasi
psikiatrik
Penunjang diagnostik
Farmasi

2. Tim yang terpadu

Terdiri dari: dokter, perawat, pembantu
perawat, pekerja sosial
Jumlah staf yang bertugas cukup
Pembagian tanggung jawab spesifik dan
dilakukan dengan baik dan benar
Komunikasi dan otoritas harus jelas
3. Pemisahan ruang spesifik
Ada waiting room
menampung pasien dan pengantar
kursi / sofa yang nyaman
waktu menunggu

Ruang interview
tidak mudah terperangkap
beberapa pintu keluar
jendela yang tahan pecah
Security camera
Alarm system untuk meminta bantuan (panic
button)
Cukup luas
Privacy, nyaman, tenang
Cahaya cukup terang
Trolly obat/alat sudah siap
Aksesoris minimal

INSTRUKSI KERJA PENENANGAN CEPAT PADA PASIEN

DENGAN GADUH GELISAH

Indikator pasien gaduh gelisah

menggunakan Penilaian PANSS EC
1. Gaduh gelisah
2 - Minimal patologis diragukan
3 - Ringan Cenderung sedikit agitatif,
waspada berlebihan, atau sedikit mudah
terangsang (overaroused) selama
wawancara, tetapi tanpa episode yang jelas
dari gaduh gelisah atau labilitas alam
perasaan yang mencolok. Pembicaraan
mungkin sedikit mendesak.

 4 - Sedang Agitasi atau mudah

terangsang yang jelas terbukti selama
wawancara, mempengaruhi pembicaraan
dan mobilitas umum atau ledakan-ledakan
episodik yang terjadi secara sporadik
5 - Agak berat Tampak hiperaktivitas
yang bermakna, atau sering terjadi
ledakan-ledakan atau aktivitas motorik,
yang menyebabkan kesulitan bagi pasien
tetap duduk untuk waktu yang lebih lama
dari beberapa menit dalam setiap
kesempatan

 6 - Berat Gaduh gelisah yang mencolok

mendominasi wawancara, membatasi
perhatian, demikian rupa sehingga
mempengaruhi fungsi sehari-hari seperti
makan dan tidur.
7 - Sangat berat Gaduh gelisah yang
mencolok, secara serius mempengaruhi
kegiatan makan dan tidur, serta jelas tidak
memungkinkan interaksi interpersonal.
Percepatan pembicaraan dan aktivitas
motorik dapat menimbulkan inkoherensi dan
kelelahan.

2. Permusuhan
2 - Minimal patologis diragukan
3 - Ringan melampiaskan
kemarahan secara tidak
langsung atau ditahan, seperti
sarkasme, sikap tidak sopan,
ekspresi bermusuhan, dan kadangkadang iritabilitas
4- Sedang Adanya sikap
bermusuhan yang nyata, sering
memperlihatkan iritabilitas dan
ekspresi kemarahan atau kebencian

5 - Agak berat pasien sangat mudah marah

dan kadang-kadang memaki dengan kata-kata
kasar atau mengancam
6 - Berat Tidak kooperatif dan mencaci
maki dengan kasar atau mengancam
khususnya mempengaruhi wawancara, dan
berdampak serius terhadap relasi sosial. Pasen
dapat beringas dan merusak tetapi tidak
menyerang orang lain secara fisik
7 - Sangat berat kemarahan yang hebat
berakibat sangat tidak kooperatif, menghalangi
interaksi, atau secara episodik melakukan
penyerangan fisik terhadap orang lain.

3. Ketegangan
2 - Minimal patologis diragukan
3 - Ringan Postur dan gerakan-gerakan
menunjukkan kekhawatiran ringan,
ketidak tenangan yang sekali-sekali,
perubahan posisi, atau tremor tangan yang
halus dan cepat.
4- Sedang Suatu penampilan yang nyatanyata gelisah yang terbukti dari adanya
pelbagai manifestasi, seperti perilaku tidak
tenang, tremor tangan yang nyata, keringat
berlebihan, atau manerisme karena gugup

5 - Agak berat Ketegangan yang berat

yang dibuktikan oleh pelbagai
manifestasi seperti gemetar karena gugup,
keringat sangat berlebihan dan ketidak
tenangan, tetapi perilaku selama wawancara
tidak terpengaruh secara bermakna
6 - Berat Ketegangan berat sedemikian
rupa sehingga taraf interaksi
interpersonal terganggu. Misalnya,
pasien mungkin terus menerus bergerak
seperti cacing kepanasan, tidak dapat tetap
duduk untuk waktu lama, atau menunjukkan
hiperventilasi

7-Sangat berat Ketegangan sangat

mencolok yang dimanifestasikan
oleh tanda-tanda panik atau
percepatan gerakan motorik kasar,
seperti langkah cepat yang gelisah
dan ketidakmampuan tetap duduk
untuk waktu lebih lama dari semenit,
yang menyebabkan percakapan tidak
mungkin diteruskan

4. Ketidakkooperatifan
2 - Minimal patologis diragukan
3 - Ringan Patuh tapi disertai sikap marah
tidak sabar atau sarcasme, mungkin ada
penolakan yang tidak mengganggu terhadap
penyelidikan yang sesnistif selama wawancara
4 - Sedang- kadang-kadang terdapat
penolakan langsung untuk patuh terhadap
tuntutan sosial yang normalseperti merapikan
tempat tidur, mengikuti acara yang
dijadwalkan dsb. Pasien mungkin
memproyeksikan hostilitas,defensif atau
bersifat negatif tetapi biasanya masih dapat
diatasi

5 - Agak berat- pasien seringkali tidak patuh

terhadap tuntutan lingkungannya dan mungkin
dijuluki orang sebagai orang buangan atau
orang yang memiliki problem sikap yang serius.
Ketidak kooperatifan tercermin dengan jelas dalam
bentuk defensif atau iritabilitas terhadap
pewawancara dan mungkin tidak bersedia
menghadapi banyak pertanyaan
6 - Berat- pasien sangat tidak kooperatif,
negativistik dan mungkin juga suka membangkang.
Menolak untuk patuh terhadap sebagian besar
tuntuntan sosial dan mungkin tidak mau memulai
atau mengikuti wawancara sepenuhnya.

 7 - Sangat berat- resistensi aktif

yang jelas berdampak serius
terhadap hampir seluruh bidang
fungsi utama. Pasien mungkin
menolak untuk ikut dalam aktivitas
sosial apapun, mengurus keberishan
diri, bercakap-cakap dengan keluarga
atau staf dan bahkan untuk
berpartisipasi dalam wawancara
singkat sekalipun.

5. Pengendalian Impuls yang

Buruk
2 - Minimal patologis diragukan
3 - Ringan- pasien cenderung
mudah marah dan frustrasi
bila menghadapi stres atau
pemuasannnya ditolak tetapi
jarang bertindak impulsive

 4 - Sedang- Dengan provokasi yang minimal,

pasien menjadi marah dan mencaci maki.
Mungkin sekali-kali mengancam, merusak atau
terdapat satu atau dua episode yang melibatkan
konfrontasi fisik atau perselisihan ringan
5 - Agak berat- Pasien memperlihatkan
episode impulsif yang berulang-ulang
termasuk mencaci maki, merusak harta benda
atau anacaman fisik. Mungkin ada satu atau dua
episode yang melibatkan serangan serius
sehinggaa pasien perlu diisolasi, difiksasi dan
bila perlu diberikan sedasi

6 - Berat- Pasien sering agresif secara impulsif,

mengancam, menuntut dan merusak, tanpa
pertimbangan yang nyata terhadap konsekuensinya.
Menunjukkan perilaku menyerang dan mungkin juga
serangan seksual dan kemungkinan berperilaku yang
merupakan respons terhadap perintah yang bersifat
halusinasi

7 - Sangat berat- Pasien memperlihatkan serangan

yang dapat membunuh orang, penyerangan
seksual, kebrutalan yang berulang atau perilaku
merusak diri sendiri. Membutuhkan pengawasan
langsung yang terus menerus atau fiksasi karena
ketidakmampuan mengendalikan impuls yang
berbahaya

Tindakan
Nilai 2-3 Persuasi dan Pemberian
obat oral
Nilai 4-5
Persuasi dalam 2-5 menit
Pemberian obat suntik tunggal
Fiksasi hanya untuk membantu

Nilai 6-7
Persuasi dalam 2-5 menit
Fiksasi
Pemberian obat suntik kombinasi

 Persuasi
Tempatkan pasien di ruang yang tenang
Ajak pasien berbicara dengan empati dan jangan
melakukan konfrontasi
Sediakan diri untuk lebih banyak mendengar
Ajak pasien untuk membuat kontrak agar tidak
gelisah

Pemberian obat suntik

Haloperidol 5 mg IM
Perhatian Khusus : Riwayat hipersensitif & Distres
pernafasan
Dapat diulangi setiap 30 menit sampai dosis
maksimal 30 mg
evaluasi setiap 30 menit dan Evaluasi efek
samping obat

Olanzapine 10 mg IM
Perhatian Khusus :
Riwayat hipersensitif
Distres pernafasan
Tidak diberikan pada anak, usia lanjut, dan sebab organik
Dapat diulangi setiap 2 jam sampai dosis maksimal 30
mg

Aripiprazole 9.75 mg IM
Perhatian Khusus :
Riwayat hipersensitif
Tidak diberikan pada anak, usia lanjut, dan sebab organik
Dapat diulangi setiap 2 jam sampai dosis maksimal 30
mg

Kombinasi :
Haloperidol 5 mg IM + Diazepam 10 mg IV/IM
disuntikkan perlahan dalam waktu 2 menit atau per-rektal
Perhatian Khusus :
Penurunan kesadaran
Riwayat hipersensitif
Distres pernafasan

Aripiprazole 9.75 mg IM + Diazepam 10 mg IV/IM

disuntikkan perlahan dalam waktu 2 menit atau per-rektal
Perhatian Khusus :
Penurunan kesadaran
Riwayat hipersensitif
Distres pernafasan
Tidak diberikan pada anak, usia lanjut, dan sebab organik

SINDROM EKSTRAPIRAMIDAL
Extrapyramidal symptoms (EPS)
Sistim piramidal- bertangguang jawab untuk
gerakan voluntary
extrapyramidal system- bertanggung jawab untuk
gerakan kerja otot involuntary
Termasuk distonia, Parkinsonism, akathisia &
tardive dyskinesia
Acute dystonia
Terjadi konTraksi otot leher, mata, otot-otot rahang
Biasanya terjadi setelah pemberian obat
antipsikotik
Akathisia
Ketidaknyamanan terus menerus (motor
restlessness)
Terjadi setelah terapi, pada umumnya di mingguminggu pertama

 Parkinsonism
tremor, kekakuan otot, gerakan lambat, drooling
Umumnya terjadi setelah 1 minggu terapi
Tardive dyskinesia (TD)
Gangguan pada otot wajah, kejang dan kaku, serta
gerakan/tremor pada otot lidah
Bisa berkembang pada otot leher, otot tubuh dan
ekstremitas
Biasanya terjadi pada 6 minggu sesudah mulai
terapi (delayed effect)
Peningkatan risiko berhubungan dengan lamanya
pemberian antipsikotik
Mungkin bisa terjadi permanen pada pemutusan
tiba2 atau bisa sembuh dengan sendirinya
diperburuk dengan obat-obatan yang juga
menyebabkan gejala EPS

SINDROM
NEUROLEPTIk MALIGNAN (SNM)

Jarang tapi komplikasi fatal dari APG I (mortalitas

20-30%)
Clinical manifestations:
Hyperthermia
Severe muscular rigidity
Autonomic instability: tachycharrdia,
tachypnea, increase BP, diaphoresis
Changing level of consciousness
CPK dan aldolase
liver transminase, leukositosis, myoglobinemia,
myoglobinuria, GGA
Terapi APG1 potensi tinggi, dgn dosis tinggi, dan
dosis ditingkatkan secara cepat.
Pria > wanita

 Tatalaksana SNM:
Stop AP
Terapi suportif dan simtomatik
Obat-obat anti parkinsonism
Memperbaiki imbalans cairan
dan elektrolit
Mengatasi demam
Mengatasi gejala
kardiovaskuler:
hipotensi/hipertensi

Terapi SNM
Intervention

Dosing

Amantadine

200-400 mg/d PO, in divided

dose

Bromocriptine

2.5 mg bid/tid, PO

Levodopa

50-100 mg IV, continous

infusion

Electro Convulsive Therapy

Dantrolene

1 mg/kg per day IV for 8 days,

continue PO for 7 days

Benzodiazepines

1-2 mg IM as test dose, if

effective switch PO. Consider
use if underlying disorder has
catatonic symptom

Supportive measures

IV hydration, cooling blanket,

ice packs, ice water enema, O2,
Antipyretics

FALSE EMERGENCY
Tetap penting untuk melakukan tindakan
segera: eksplorasi organik (wajib),
Pada pasien hysterical --> Beri muscle relaxant
+ anxiolitik (Benzodiazepin) eksplorasi
organik apakah ada depresi pernapasan/tidak
eksplorasi keadaan psikologik yang
menyebabkan serangan histerikal tsb.
Pada serangan panik -->serangan awal MCI
sering tidak terlihat termasuk EKG, gelisah,
keringat dingin jadi harus tetap dimonitoring.

Serangan Panik
Episode ketakutan atau kecemasan akut
yang sangat kuat, terdiri dari setidaknya 4
gejala yang meningkat dan mencapai
puncaknya dalam 10 menit:
Palpitasi, berkeringat, gemetar, sesak nafas,
merasa tercekik, nyeri dada, mual, pusing,
depersonalisasi, derealisasi, takut hilang kendali,
takut mati, baal/kesemutan, kedinginan/hot
flashes

Gangguan panik: beberapa episode

serangan panik yang terjadi spontan tanpa
stimulus
10/21/16

Terapi Serangan Panik

Calm assurance relaksasi
Sesak nafas, nafas cepat/hiperventilasi:
contoh: rebreathing dengan kantong
plastik/paper bag gejala berhenti
Terapi selanjutnya dilanjutkan dalam setting
non emergency
CBT fokus pada pola pikiran dan perilaku
yang memungkinkan pencetus serangan
panik, dan dapat menolong pasien untuk
melihat ketakutan lebih realistik (tidak dalam
setting emergency room)
Benzodiazepin (short acting): Lorazepam 0.5
1mg IM
10/21/16

BUNUH DIRI
Yg penting: riwayat u/ skor bunuhdiri,
kapan dirawat/tidak (ada indikasi rawat
namun bisa dirawat di rumah? -->butuh
clinical thinking), relasi dengan support
system.
Apabila dirawat:
Apakah staff berkomitmen?
Setting ruangan?
Pengawasan?

Indikasi rawat bunuh diri:

Bila pasien psikotik --> unpredictable
Pasien masih memikirkan untuk bunuhdiri

 Pasien pernah mencoba tindakan

bunuhdiri
Keinginan bunuh diri masih berulang
Relasi dengan support system buruk
Tindakan kekerasan, yg penting:
fiksasi, dan legal aspek
Gawatdarurat -->harus ada catatan
rinci per jam (khususnya pada tindak
kekerasan maupun homicide)

SUICIDE
Faktor Resiko:
Umur dan gender
Gangguan psikiatri atau gejala psikiatri
Riwayat individu medical, family, psychosocial,
neurobiology
Kekuatan dan kelemahan pribadi
Risk Factor for suicide
1. Primary Diagnosis: Bipolar, schizophrenia, major
Depresi, dystimia, delirium/dementia, hallusination,
delusion.
2. Personality: Borderline, Narcissistic, antisocial,
impulsive.
3. Co Morbidity: Substance abuse, anxiety, axis III, Panic .

Faktor Protektif:
Tidak ada gangguan jiwa
Memiliki pekerjaan
Memiliki keluarga (anak)
Tanggung jawab terhadap keluarga
Kehamilan
Keimanan
Kepuasan hidup
Kemampuan menilai realita
Kemampuan penyelesaian masalah
Kemampuan adaptasi
Dukungan sosial
Hubungan terapeutik

Tanda-tanda
Tanda (Fisik):
Tidak mempedulikan
penampilan diri
Kehilangan hasrat
seksual
Gangguan tidur
Kehilangan nafsu
makan, berat badan
Keluhan kesehatan
fisik
Jejas perlukaan
Ekspresi wajah
Psikomotor melemah

Tanda
(Perasaan):
Putus asa
Marah
Rasa bersalah
Tidak berarti
Kesepian
Sedih
Tidak ada
harapan
Tidak tertolong
Cemas

Tanda (Aksi):
Menarik diri
Tidak tertarik dengan hal-hal yang dulu
disukai
Penyalahgunaan alkohol atau zat
Perilaku yang tidak menetu
Perubahan perilaku drastis
Impulsif
Mutilasi diri
Mengembalikan semua barang-barang

Management of the Suicidal Patient:

Pharmacotherapy
a. Antidepressants
. Trisiklik: Amitriptilin, imipramin,
clomipramin, tianeptin.
. Tetrasiklik: Maprotilin, mianserin,
amoxapine
. MAO Reversibel=RIMA: Moclobemid
. Atipikal: Trazodon, tianeptin, mirtazapin
. SSRI: Sertraline, paroxetin, fluvoxamine,
fluoxetine,citalopram

Mood stabilizers
. Lithium carbonate
. Carbamazepine
. Valproic Acid
. Lamotrigin
c. Atypical antipsychotics:
. Benzamine: Sulpiride
. Dibenzodiazepine: Clozapine, Olanzapine,
Quetiapine
. Benzisoxale: Risperidone
Electroconvulsive therapy may be elected for
the depressed and suicidal patient

Psychotherapy

a.
b.
c.
d.

Short-term psychotherapy
Group psychotherapy
Behavioral therapy
CBT (CBT the largest evidence base of its
effectiveness)
e. DBT
f. Interpersonal therapy
g. Psychoanalysis, psychoanalytically
oriented psychotherapy

TERIMA
KASIH