Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN JAGA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT


DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN
KESEHATAN

Identitas Pasien
: Ny. Marnah
Nama
Jenis Kelamin : Perempuan
: Bogor, 31 Desember 1954
TTL
: 60 tahun
Usia
: Johar Baru, Jakarta Pusat
Alamat
No.Rekam Medik : 0091xxxxxx
Tgl Masuk RS : 25 April 2015, pukul 23:05
No. Kamar : 735

ANAMNESIS
(Autoanamnesis)

KU
RP
S

Demam sejak 4 hari SMRS

Pasien datang dari IGD RSIJ Cempaka Putih dengan


keluhan demam sejak 4 hari SMRS, demam
dirasakan naik turuh, turun juika minum obat,
kemudian demam lagi. Demam disertai dengan
mual, muntah jika diisi dengan makan / minuman,
lemas, pusing. 1 hari smrs pasien mengeluh
menggigil, nyeri ulu hati, nafsu makan menurun. 1
hari setelah keluhan timbul, pasien
berobat ke
dokter tetapi pasien lupa nama obatnya. Namun
tidak ada perbaikan.

Riwayat
Penyaki
t
Dahulu

Pasien belum pernah mengalami


keluhan seperti ini sebelumnya
Hipertensi dan DM disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga. Di keluarga


tidak ada yang menderita keluhan yang sama
seperti ini. Riwayat DMdi keluarga disangkal.

Riwayat Pengobatan. Pasien


sudah berobat ke klinik 3 hari
smrs, tetapi tidak ada perbaikan.
Riwayat
Allergi.

Allergi Makanan
(-), Obat-obatan
(-)

Riwayat Psikososial
Pasien bekerja sebagai buruh
cuci dan setrika
Riwayat makan tidak teratur

PEMERIKSAAN
FISIK

Keadaan Umum :
Tampak Sakit Sedang

Kesadaran :
Compos mentis

38,5C

Tanda Vital

104 x/menit
20 x/menit
160/70 mmHg
Antropom
etri

50 Kg
160 cm
BMI

18.51 Kg/m2

Normal

STATUS GENERALIS
Normocephal, distribusi
rambut rata

Konjungtiva anemis (-/-)


sklera ikterik (-/-)
refleks pupil (+/+) isokor
8

Normotia,
serumen -/-

JVP tidak
meningkat, Tiroid
tidak teraba
membesar

Normonasi,
epistaksis -/-,
deviasi septum
-/-

Mukosa Bibir
kering,
stomatitis (-)
lidah kotor
dan tremor
(-)

Tidak ada
pembesaran
KGB
13

Pemeriksaan Fisik
Paru
Inspeks
i

Normochest, simetris
retraksi dinding dada (-)

Palpasi

Vocal fremitus teraba sama

Perkusi

Sonor seluruh lapang paru

Auskultas
i

Bunyi vesikuler (+/+) ronkhi (-/-),


wheezing (-/-)
14

Pemeriksaan Jantung
Inspeks
i

Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS 5


linea midklavikularis
sinistra

Perkusi

Batas jantung relatif dalam


batas normal

Auskultasi

Bunyi jantung I dan II


murni regular, murmur
(-), gallop (-)
11

Status Generalisata

Inspeksi : datar,
scar (-)
Auskultasi : BU
(+) 8 kali per
menit
Palpasi :
Hepatomegali
(-), Splenomegali
(-), nyeri tekan
epigastrium (+),
turgor kembali
Abdomen
cepat
Perkusi : Timpani
seluruh kuadran

Superior: Akral
hangat, udem
(-/-), CRT< 2
detik
Inferior: Akral
hangat, udem
(-/-), CRT< 2
Ekstremitas
detik,

Pemeriksaan
Laboratorium
25 April 2015
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
GDS
SGOT
SGPT

Pemeriksaan
lab.
Hasil
Nilai Normal
12,9 mg/dl
18,99
(10^3/uL)
262
(10^3/uL)
41 %
4,41 (10^6/
uL)
92 fl
29 pg
32 g/dl
123 mg/dl
15
9

11,7-15,5 mg/dl
3,6-11 (10^3/uL)
150-440 (10^3/uL)
35-47 %
3,8-5,2
80-100
26-34
32-36
70-200
10-34
9-43

Pemeriksaan
Laboratorium
Elektrolit
Na
K
Cl
Ureum
Kreatinin

Pemeriksaan
lab.
Hasil
Nilai Normal
139
3,9
98
28 mg/dl
1,3 mg/dl

135-147
3,5-5
94-111
10-50
<1,4

EKG

RESUME
Seorang perempuan, 60 th, datang
dengan keluhan febris sejak 4 hari SMRS,
demam naik turun, turun ketika minum
obat, setelah itu naik kembali. Keluhan
disertai dengan nausea, vomitus,
fatugue, nyeri epigastrium, pasien juga
merakan menggigil, tidak ada tandatanda perdarahan. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan TD 160/70 mmHg, N :
104x/m, Suhu 38,50C, RR : 20X/m

Daftar Masalah
Febris
Vomitus, Nausea

Assessment
1. Dyspnea
S: OS mengeluh demam 4 hr SMRS, turun jika
diberi obta, lalu naik kembali, 1 hr smrs os
menggigil.
O: S : 38,50C
A: Febris ec. Dengue Fever
Typhoid Fever
P: R (Dx)

Darah rutin
IgG, IgM
Uji widal

R(Th)
RL 20 TPM
Paracetamol 3x 500mg

Assesment
2. Nausea, Vomitus
S : mual, muntah, nyeri ulu hati, nafsu
makan menurun.
O : Nyeti tekan epigastrium (+)
A : Dyspepsia
P : Ranitidin 2x 1
Ondancentron 2 x 1

Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia bonam

20