Identitas Pasien
: Ny. Marnah
Nama
Jenis Kelamin : Perempuan
: Bogor, 31 Desember 1954
TTL
: 60 tahun
Usia
: Johar Baru, Jakarta Pusat
Alamat
No.Rekam Medik : 0091xxxxxx
Tgl Masuk RS : 25 April 2015, pukul 23:05
No. Kamar : 735
ANAMNESIS
(Autoanamnesis)
KU
RP
S
Riwayat
Penyaki
t
Dahulu
Allergi Makanan
(-), Obat-obatan
(-)
Riwayat Psikososial
Pasien bekerja sebagai buruh
cuci dan setrika
Riwayat makan tidak teratur
PEMERIKSAAN
FISIK
Keadaan Umum :
Tampak Sakit Sedang
Kesadaran :
Compos mentis
38,5C
Tanda Vital
104 x/menit
20 x/menit
160/70 mmHg
Antropom
etri
50 Kg
160 cm
BMI
18.51 Kg/m2
Normal
STATUS GENERALIS
Normocephal, distribusi
rambut rata
Normotia,
serumen -/-
JVP tidak
meningkat, Tiroid
tidak teraba
membesar
Normonasi,
epistaksis -/-,
deviasi septum
-/-
Mukosa Bibir
kering,
stomatitis (-)
lidah kotor
dan tremor
(-)
Tidak ada
pembesaran
KGB
13
Pemeriksaan Fisik
Paru
Inspeks
i
Normochest, simetris
retraksi dinding dada (-)
Palpasi
Perkusi
Auskultas
i
Pemeriksaan Jantung
Inspeks
i
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Status Generalisata
Inspeksi : datar,
scar (-)
Auskultasi : BU
(+) 8 kali per
menit
Palpasi :
Hepatomegali
(-), Splenomegali
(-), nyeri tekan
epigastrium (+),
turgor kembali
Abdomen
cepat
Perkusi : Timpani
seluruh kuadran
Superior: Akral
hangat, udem
(-/-), CRT< 2
detik
Inferior: Akral
hangat, udem
(-/-), CRT< 2
Ekstremitas
detik,
Pemeriksaan
Laboratorium
25 April 2015
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
GDS
SGOT
SGPT
Pemeriksaan
lab.
Hasil
Nilai Normal
12,9 mg/dl
18,99
(10^3/uL)
262
(10^3/uL)
41 %
4,41 (10^6/
uL)
92 fl
29 pg
32 g/dl
123 mg/dl
15
9
11,7-15,5 mg/dl
3,6-11 (10^3/uL)
150-440 (10^3/uL)
35-47 %
3,8-5,2
80-100
26-34
32-36
70-200
10-34
9-43
Pemeriksaan
Laboratorium
Elektrolit
Na
K
Cl
Ureum
Kreatinin
Pemeriksaan
lab.
Hasil
Nilai Normal
139
3,9
98
28 mg/dl
1,3 mg/dl
135-147
3,5-5
94-111
10-50
<1,4
EKG
RESUME
Seorang perempuan, 60 th, datang
dengan keluhan febris sejak 4 hari SMRS,
demam naik turun, turun ketika minum
obat, setelah itu naik kembali. Keluhan
disertai dengan nausea, vomitus,
fatugue, nyeri epigastrium, pasien juga
merakan menggigil, tidak ada tandatanda perdarahan. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan TD 160/70 mmHg, N :
104x/m, Suhu 38,50C, RR : 20X/m
Daftar Masalah
Febris
Vomitus, Nausea
Assessment
1. Dyspnea
S: OS mengeluh demam 4 hr SMRS, turun jika
diberi obta, lalu naik kembali, 1 hr smrs os
menggigil.
O: S : 38,50C
A: Febris ec. Dengue Fever
Typhoid Fever
P: R (Dx)
Darah rutin
IgG, IgM
Uji widal
R(Th)
RL 20 TPM
Paracetamol 3x 500mg
Assesment
2. Nausea, Vomitus
S : mual, muntah, nyeri ulu hati, nafsu
makan menurun.
O : Nyeti tekan epigastrium (+)
A : Dyspepsia
P : Ranitidin 2x 1
Ondancentron 2 x 1
Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
20