Laporan Kasus

PEMBIMBING :
dr. Bambang Adi, Sp. PD

Disusun Oleh :
Anthony Salim
406148156

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KUDUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Identitas Pasien
Nama: Tn. s
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Proyek
Alamat : Sadang 03/04; Jekulo-Kudus
Masuk RSUD : 24 September 2015
Tanggal Dikasuskan : 24 September 2015
Tanggal Keluar : 28 September 2015
Tanggal Pemeriksaan : 24 September 2015
Ruang : Melati II Kamar D3

Anamnesis
Autoanamnesa tanggal 24 September 2015
pukul 14.00 WIB

Keluhan Utama
Perut membesar

Keluhan tambahan
Kedua kaki bengkak, Mata kuning,

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan
keluhan perut membesar dan terasa kencang
sejak 1 bulan SMRS, yang semakin membesar.
Pasien mengeluh perutnya terasa penuh, makan
sedikit sudah terasa kenyang. Keluhan perut
membesar ini mengganggu aktivitas pasien
sehingga pasien dibawa ke RSUD Kudus dan
disarankan mondok. Mata terasa kuning &
kedua kaki bengkak sejak 3 minggu SMRS.
Kedua kaki bengkak dirasa semakin membesar
dan mengganggu aktivitas. Selain itu, pasien
juga mengeluhkan adanya nyeri perut sejak tiga
hari yang lalu, disertai BAB berwarna hitam 1

Anamnesis
Batuk,demam,sesak napas, muntah disangkal.
BAK lancar setiap hari, BAK berwarna seperti teh
disangkal. Sebelum masuk rumah sakit pasien
pernah mengalami mimisan dan muntah darah
berwarna merah hanya 1x. Pasien baru pertama
kali berobat dan belum pernah mengalami
gejala serupa.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat tranfusi darah disangkal
Riwayat penggunaan narkoba suntik & tattoo
disangkal
Riwayat TB paru disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat alergi disangkal

Anamnesis
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien bekerja proyek di Kudus. Pasien tinggal
bersama keluarganya di rumah.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat sakit kuning, darah tinggi, kencing
manis, penyakit jantung, TB paru dan alergi
dalam keluarga disangkal.
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok (+)
Riwayat minum minuman beralkohol (-)
Riwayat pengobatan :
Tidak ada riwayat pengobatan.

Pengobatan yang telah

diberikan
Infus Nacl 16tpm
Omeprazole 1 x 40 mg dalam NS 100 cc
Ulsafat syr. 3 x 2 C

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6
Tanda Vital : TD 120/80 mmHg
N 74 x/menit
RR 20 x/menit
Suhu 36,9o C
BB
: 88 kg
TB
: 170 cm
BMI
: 30,45 kg/m2

Pemeriksaan Fisik
Interpretasi
Kulit

Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik

Kepala

Normochepal, rambut hitam, terdistribusi merata,

tidak mudah dicabut

Mata

Pupil isokor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya (+/

+), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (+/+),
edema palpebra(-/-), exopthalmus (-/-)

Telinga

Nyeri tekan tragus (-), sekret (-), edema (-), edema

(-), hiperemis (-)

Hidung

Deviasi septum hidung (-), rhinorhea (-), epistaksis

(-), nafas cuping hidung (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Paru depan

kanan

Kiri

Inspeksi

Pergerakan normal

Pergerakan normal

Rongga dada normal Rongga dada normal

Retraksi ICS (-)
Palpasi

Stem

fremitus

terdapat

Retraksi ICS (-)

simetris

adanya

kanan

benjolan,

kiri,

tidak

pergerakan

Perkusi

simetris
Sonor

Sonor

Auskultasi

SdV normal

SdV normal

Wheezing (-)

Wheezing (-)

Ronkhi (-)

Ronkhi (-)

Pemeriksaan Fisik
Paru

Kanan

Kiri

belakang
Inspeksi

Skapula dan vertebra normal

Palpasi

Stem fremitus simetris kanan kiri, pergerakan

simetris, tidak terdapat benjolan

Perkusi

Sonor

Auskultasi

SdV normal
Wheezing (-)
Ronkhi (-)

Sonor

Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi

tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

teraba pulsasi ictus cordis di ICS V MCLS, kuat

Perkusi

angkat
Batas atas : ICS III parasternal linea sinistra
Batas kanan

: ICS IV parasternal linea dextra

Batas kiri : ICS V Midclavicular Line Sinistra

Auskultas BJ I II Reguler.
i

Murmur (-)
Gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi

bulging, simetris, benjolan (-), pulsasi pada

epigastrium (-), bekas luka (-)

Auskultas bising usus (+) normal 15x/menit
i
Perkusi

redup seluruh kuadrant abdomen, nyeri ketok

CVA (-/-), Shifting dullness (+), Fluid Wave (+)

Palpasi

tahanan (-), tidak teraba hepar dan lien,

pulsasi aorta (-), nyeri tekan dan nyeri lepas
(-) pada 4 kuadran abdomen, ballottement
ginjal (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Ektremitas

Superior

Inferior

Pembesaran

kel.

Limfe

aksiler
Pembesaran

kel.

Limfe

inguinal
Edema

Sianosis

Petechiae

Akral

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

24/9/2015
Hematologi
Hemoglobin

Nilai
Rujukan

12,6

g/dL

14.0

Eritrosit

4.45

ju/ul

18.0
4.5 5.9

Hematokrit

35,5

40-52

Leukosit

8.3

103/ul

4.0 12.0

Trombosit

189

103/uL

150 400

Limfosit

20.8

25 40

Monosit

10

28

Eosinofil

6.6

2-4

Pemeriksaan Penunjang
MCV
MCH
MCHC
Kimia

79.8
28.3
35.5

fL
Pg
g/dL

79-99
27-31
33-37

Klinik
Ureum
Kreatinin
Kolestrol
HDL

36.3
0.8
305
12

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

19-44
0.6-1.3
200
27-67

Cholesterol
LDL

261,8

mg/dL

<150

Cholesterol
Trigliserida

156

mg/dL

< 160

SGOT
SGPT

229
101

U/L
U/L

0 50
0 50

Problem Aktif
1.
2.
3.
4.
5.

Ascites
Hematemesis
Edema tungkai
Anemia Normositik Normokrom
Dislipidemia

Problem 1 : Ascites

Assesment :
Menentukan etiologi : Sirosis Hepatis
Hipoalbuminemia
Mencegah komplikasi (peritonitis bacterial
spontan)
Initial Plan
Diagnostic :
- USG abdomen
- Pemeriksaan laboratorium : bilirubin, albumin,
HbsAg
PTT, aPTT
Therapy : Injeksi Ceftriaxon 1 x 2 gr.
Monitor : Monitor tanda vital, Berat badan per
hari
Edukasi : Tirah baring

Problem 2 : Hematemesis

Assesment :
Menentukan etiologi : Sirosis hepatis (Variceal
Bleeding)
Initial Plan
Diagnostic : Endoskopi
Therapy : Monitor : Monitor hasil laboratorium Hb
Edukasi
: Menjelaskan tentang penyakit
pasien &
pemeriksaan yang akan dilakukan.

Problem 3 : Edema
Tungkai

Assesment :
Mencari etiologi : Hipertensi Portal
Hipoalbuminemia
CHF
Initial Plan
Diagnostic : Pemeriksaan laboratorium
albumin
Pemeriksaan EKG, Ro Thorax
Therapy : Monitor : Monitor tanda vital.
Edukasi : Tirah Baring
Batasi Asupan Cairan

Problem 4 : Anemia
Normositik Normokrom

Assesment : Mencari Etiologi

1. Sirosis Hepatis
2. Perdarahan akut
Initial Plan
Diagnostic : Pemeriksaan Lab : Retikulosit
Therapy : Terapi penyakit yang mendasari
Monitor : Monitor tanda vital
Edukasi : Menjelaskan pada pasien dan
keluarga
mengenai penyakit dan
kemungkinan
penyebabnya,
menjelaskan tujuan
pemeriksaan dan tindakan yang

Problem 5 : Dislipidemia

Assesment : Mencegah komplikasi (PJK,

Stroke)
Initial Plan
Diagnostic : Therapy : Monitor : Monitor tanda vital.
Edukasi : Menjelaskan pada pasien dan
keluarga
mengenai penyakit dan
kemungkinan
penyebabnya

CATATAN KEMAJUAN
25 September 2015
S : Nyeri perut kanan atas
O : Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 100 x/menit, isi cukup,
regular
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 36C (aksila)
BB
: 88 Kg

CATATAN KEMAJUAN
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

25/9/2015
Hematologi
Hemoglobin

Nilai
Rujukan

10.4

g/dL

14.0

Eritrosit

3.59

ju/ul

18.0
4.5 5.9

Hematokrit

27.9

40-52

Leukosit

8.5

103/ul

4.0 12.0

Trombosit

178

103/uL

150 400

Limfosit

16.8

25 40

Monosit

10.2

28

CATATAN KEMAJUAN
MCV

77.7

fL

79-99

MCH

29

Pg

27-31

MCHC

37.3

g/dL

33-37

Bilirubin

5.82

mg/dL

0.20-1.20

total
Bilirubin

3.92

mg/dL

0.0-0.40

Direk
Bilirubin

1.90

mg/dL

0.0-0.75

Indirek
Albumin

g/dL

3.5-5.2

HbsAg

Positif

Negatif

CATATAN KEMAJUAN
USG Abdomen 25 september 2015
Hepar

Ukuran Normal, tepi rata, densitas

gema homogen, nodul(-)
Vena porta, vena hepatica tidak
melebar, vena cava inferior tidak
melebar
Lien
Ukuran membesar (12.01 cm),
densitas inhomogen, nodul hipoekoik,
vena lien tak melebar
KE

Dinding menebal, batu(-), sludge(-)

Pankreas

Ukuran normal, massa(-)

CATATAN KEMAJUAN
USG Abdomen 25 september 2015
Ginjal kanan Ukuran normal, batas korteks
medulla
normal, Pielocalyces system tak
melebar,
batu(-)
Ginjal kiri Ukuran normal, batas korteks
medulla
normal, Pielocalyces system tak
melebar,
batu(-)
Vesica UrinariaDinding tak menebal, batu(-)
Massa(-)
Prostat
tak membesar
Aorta
Tak tampak pembesaran limfonodi
paraaorta
Tampak ascites
Kesan
- tampak proses hepar kronis dengan

CATATAN KEMAJUAN
USG Abdomen 25 september 2015

CATATAN KEMAJUAN
A : Sirosis Hepatis e.c Hepatitis B Kronik
dengan
ascites
P : Laktulosa 3 x 1 C
Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr.
Inf. NaCL 16 tpm

Evaluasi Problem Baru

Problem 6. Sirosis Hepatis
Assesment : Mencegah komplikasi
1. Ensefalopati hepatikum
2. Hepatoseluler carcinoma
Initial Plan
Diagnostic : Biopsi + PA
Therapy : Transplantasi hati
Monitor : Pantau tanda vital
Edukasi : Jelaskan pada pasien dan keluarga
mengenai
penyakit dan kemungkinan
penyebabnya,
menjelaskan tujuan
pemeriksaan dan
tindakan yang
dilakukan.

Evaluasi Problem Baru

Problem 7. Hepatitis B Kronik
Assesment : Mencegah komplikasi
1. Hepatoseluler carcinoma
Initial Plan
Diagnostic : Therapy : Lamivudin 1 x 100 mg
Monitor : Pantau tanda vital
Edukasi : Jelaskan pada pasien dan keluarga
mengenai
penyakit dan kemungkinan
penyebabnya,
menjelaskan tujuan
pemeriksaan dan
tindakan yang
dilakukan.

Catatan Kemajuan
26 September 2015
S : Nyeri perut kanan atas
O : Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 96 x/menit, isi cukup,
regular
RR
: 19 x/menit
Suhu
: 36,3C (aksila)
BB
: 88 Kg
A : Sirosis Hepatis e.c Hepatitis B Kronik
dengan ascites

Catatan Kemajuan
27 September 2015
S : Nyeri perut kanan atas, lemas
O : Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit, isi cukup, regular
RR
: 20 x/menit
Suhu : 36,2C (aksila)
BB : 87,5 Kg
A : Sirosis Hepatis e.c Hepatitis B Kronik dengan
ascites
P : Laktulosa 3 x 1 C ; Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr. ;
Inf.
NaCL 16 tpm; Spironolakton 1 x 100 mg

Catatan Kemajuan
28 September 2015 (Pasien pulang APS)
S : Keluhan kaki dan perut bengkak berkurang
O : Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, isi cukup, regular
RR

: 19 x/menit

Suhu : 36,2C (aksila)

BB : 87,5 Kg
A : Sirosis Hepatis e.c Hepatitis B Kronik dengan
ascites
P : Laktulosa 3 x 1 C ; Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr. ;

Pembahasan
Asites adalah suatu kondisi medis yang ditandai
dengan akumulasi cairan di rongga perut.
Penyebab paling sering dari asites adalah sirosis
hati.
Ada dua faktor utama yang dapat menyebabkan
asites:
- rendahnya kadar albumin dalam darah
- hipertensi portal.

Pembahasan

Pembahasan
Sirosis Hepatis dikatakan dapat berkembang
dari hepatitis akut jika melalui proses hepatitis
kronik aktif terlebih dahulu. Mekanisme
imunologis mempunyai peranan penting dalam
hepatitis kronis. Ada 2 bentuk hepatitis kronis :
- Hepatitis kronik tipe B
- Hepatitis kronik autoimun atau tipe NANB
Proses respon imunologis pada sejumlah kasus
tidak cukup untuk menyingkirkan virus atau
hepatosit yang terinfeksi, dan sel yang
mengandung virus ini merupakan rangsangan
untuk terjadinya proses imunologis yang
berlangsung terus sampai terjadi kerusakan sel
hati.

KEPANITERAAN
ILMU PENYAKIT
DALAM RSUD
KUDUS
FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
TARUMANAGARA